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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
El dolor en la región lumbar es una de las causas más frecuentes de incapacidad laboral.
Su causa etiológica se determina solo en un 30 % de los casos, por limitaciones en el
análisis clínico y en el conocimiento de otras causas diferentes de dolor, distintas a la
hernia discal lumbar. La articulación sacroiliaca es una estructura determinante en el
mantenimiento del equilibrio biomecánico axial. Es una estructura expuesta a múltiples
alteraciones tanto estructurales como funcionales que modifican sus componentes y
generan dolor en la región lumbar. Es una estructura de transición entre la columna
vertebral y la pelvis, así como entre la pelvis y las extremidades inferiores. Esta revisión
busca aclarar conceptos básicos y clínicos relacionados con la alteración de la articulación
sacroiliaca. Igualmente, plantea la creación de una tabla de criterios diagnósticos básicos
para su utilización rápida en la práctica médica. Posteriores estudios prospectivos
permitirán evaluar su utilidad estadística.
Abstract
Low Back Pain is one of the most frequent causes of work disability. The precise
pathophysiologic mechanism that underlies the symptoms can only be precisely
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determined in approximately 30 % of cases. This hace parte de las patologías que golpean
can be due to limitations in the clinical evaluation con más fuerza de forma directa e indi-
and the lack of knowledge of other causes of low
back pain different from herniated lumbar disks. recta la salud pública de los países desa-
The sacroiliac joint is a critical structure for the rrollados y, por supuesto, de los menos
maintenance of the axial biomechanical stability desarrollados [4,5]. Los gastos inheren-
of the spine. It is a vital transition point between tes a su tratamiento y los relacionados
the spine and lower extremities. It is subjected
to multiple functional and structural alterations con pérdida de capacidad laboral, inca-
which can ultimately impact its structure and pacidades y alteración en la calidad de
produce low back pain. The following revision vida son excesivamente altos, pues se
seeks to clarify basic clinical concepts related to calcula que en Estados Unidos son su-
the sacroiliac joint. A table of diagnostic criteria
is proposed for clinical use. Future prospective periores a 61.000 millones de dólares
studies will be needed to evaluate its statistical anuales (2003).
significance.
En 1998, Waddel determinó cómo
Key words: Pain, low back pain, sciatica, sacroi-
solo el 15 % de los pacientes con dolor
liac joint.
lumbar puede tener un diagnóstico preci-
so del elemento estructural causante del
Introducción síntoma. El mejor conocimiento de la RL
La región lumbosacra (RL) correspon- y, por supuesto, de los fenómenos dolo-
de al área comprendida entre la última rosos localizados en ella es importante
costilla en la parte superior, los glúteos para realizar un tratamiento adecuado y
en la parte inferior y la porción más la- un gasto razonable de los recursos mé-
teral de la espalda. Incluye múltiples dicos. La articulación sacroiliaca (ASI)
estructuras óseas, articulares, cartilagi- es una de las estructuras de mayor im-
nosas, musculares, ligamentarias y ner- portancia en esta región. Cumple un pa-
viosas que permiten el funcionamiento pel biomecánico básico que permite una
adecuado de esta región del cuerpo que adecuada absorción y distribución de las
se somete a diario al mayor esfuerzo fuerzas biomecánicas, porque protege
biomecánico [1-3]. La interacción ade- estructuras anatómicas más sensibles a
cuada de cada una de estas estructuras, este tipo de esfuerzo. Distribuye y com-
así como su integridad anatómica, per- pensa los esfuerzos biomecánicos de la
miten en el individuo un desempeño columna vertebral, los miembros inferio-
diario normal para una actividad física res y la pelvis.
y psicológica adaptada a su edad y a sus
Aunque desde comienzos del siglo
características morfométricas. El dolor
pasado se describió la ASI como una
lumbar es uno de los síntomas más fre-
estructura esencial en el funcionamiento
cuentes en la población general. Su inci-
normal de la región lumbar, el descono-
dencia y prevalencia demuestran cómo
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de L5-S1. El vértice tiene también una te ubicarla entre las diartrodias (tiene
carilla articular que lo relaciona con la cápsula articular, ligamentos intrínseco
primera pieza del cóccix [19-21]. y extrínseco), pero sus características
funcionales hacen que sea considerada
La unión de los huesos iliacos (coxa- una anfiartrosis. Testu propone denomi-
les) y el hueso sacro conforman la cavi- narla diartroanfiartrosis [22-25].
dad pélvica. Dicha cavidad tiene forma
de embudo con una circunferencia su- La superficie articular del hueso sa-
perior más ancha y una circunferencia cro tiene forma de cruasán o de pabe-
inferior más angosta. Las características llón auricular. Está ubicada en la cara
de este embudo varían dependiendo del lateral del hueso sacro a nivel de las dos
sexo, aun cuando es más amplia en las primeras piezas sacras y la parte supe-
mujeres y más uniforme en los hom- rior de la tercera. Puede ser plana o te-
bres. ner una forma excavada en gotera. Se
dirige hacia afuera, hacia abajo y atrás.
Estructura articular El anatomista francés Louis Farabeuf la
comparó con un riel hueco con un ángu-
Desde el punto de vista biomecánico, la
lo anterior de 75 grados y dos cuernos
ASI es una de las más importantes en la
superior e inferior para la inserción de
estructura humana. Es el punto de unión músculos y ligamentos.
de la mitad superior del cuerpo con la
inferior. En ella se encuentran las fuer- La superficie articular del hueso ilia-
zas que van de arriba hacia abajo con co está localizada sobre la cara interna
las de abajo hacia arriba. Después del del alerón iliaco, por detrás de la fosa
hueso calcáneo, la ASI es la estructura iliaca interna. Tiene forma de riel lleno
que soporta más tensión biomecáni- que se adapta a la superficie auricular
ca en el cuerpo. Su participación en la del sacro (riel hueco según Farabeuf).
marcha es primordial, pues permite las La superficie del iliaco tiene un tubércu-
modificaciones en la pelvis para pasar lo redondeado, denominado de Bonaire.
de una actitud estática al movimiento
del inicio del desplazamiento. Soporta Las superficies articulares modifican
una mayor tensión biomecánica pélvica su forma de acuerdo con el sexo, aun
proveniente de las cabezas femorales cuando son más planas en las mujeres y
y de la sínfisis púbica. La relación con más curvas en los hombres. Esa disposi-
estas dos estructuras es estrecha de tal ción plana en el sexo femenino permite
forma que cuando se reseca la sínfisis una mayor movilidad de la articulación
púbica por lesiones tumorales o trau- durante el parto. La articulación es lisa
máticas, aparece un síntoma doloroso y plana en los niños, pero irregular y
mayor. Su estructura articular permi- rugosa en los adultos (mayores de 30
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estas dos regiones cumple una función el paso del feto a través de las estruc-
biomecánica que favorece las activida- turas pélvicas. En la nutación el diáme-
des de la vida diaria e incluso situacio- tro del estrecho superior se disminuye
nes particulares como el embarazo y el y aumenta el del inferior, mientras que
parto. Aunque hay muchos especialistas en la contranutación sucede lo contrario.
que le quitan importancia a la ASI, por- Igualmente, la posición acostado favore-
que aducen que tiene solo un mínimo ce la contranutación, y la posición senta-
movimiento y que aun en tomografía do, la nutación [34-36].
axial computarizada (TAC) se puede
ver completamente fusionada en mu- Nutación. Es un desplazamiento pos-
chos pacientes, su papel funcional ha terior de la extremidad distal del sacro
sido ampliamente aceptado. durante el desplazamiento del “riel hue-
co” sacro sobre el “riel lleno” del iliaco.
Características biomecánicas En un plano sagital produce disminu-
ción del diámetro del estrecho supe-
Teoría de Farabeuf. El anatomista fran- rior por un fenómeno de báscula en el
cés estudió de manera amplia los mo- promontorio sacro. Se produce también
vimientos de la ASI y de la pelvis. Él un aumento del diámetro de estrecho
consideraba que los movimientos que inferior por separación hacia atrás de la
se presentan en la ASI se desarrollan en punta del sacro y del cóccix.
un plano sagital (con un eje horizontal)
con un centro de movimiento situado Contranutación. Es un desplazamien-
en el ligamento interóseo, un poco por to anterior de la extremidad distal del
detrás del espacio articular verdadero. sacro. En un plano sagital produce un
Establece cómo se desarrollan en la aumento en la diámetro del estrecho su-
ASI dos movimientos: la nutación, en perior y una disminución del estrecho
la cual la punta del cóccix se desplaza inferior [37].
hacia atrás (los alerones iliacos se se-
paran y el isquion se aproxima), y la Fuerzas biomecánicas. La cavidad
contranutación, con desplazamientos pélvica se compara con una bóveda don-
contrarios. Él señalaba cómo los mo- de la cerradura es el hueso sacro. Es la
vimientos del sacro determinan el paso cerradura estructural, pero igualmente
del feto a través del canal vaginal y a funcional. El sacro permite abrir o cerrar
través de la pelvis. La pelvis se descri- esa bóveda de acuerdo con su movimien-
be funcionalmente como un embudo en to o su desplazamiento (nutación o con-
el que hay un “estrecho” superior y uno tranutación). Con los movimientos del
inferior, los cuales se modifican gracias tronco y de las extremidades hay un des-
a los movimientos de nutación y con- plazamiento inmediato de fuerzas a los
tranutación de la ASI, lo que permite largo de la pelvis. En la posición de pie
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aparecen dos vectores de fuerza que de tensión sobre los ligamentos. Este me-
la columna vertebral se dirigen a las ca- canismo permite disminuir el impacto
bezas femorales pasando por la ASI y los directo sobre los discos intervertebra-
huesos iliacos. En la posición de pie el les, amortigua vibraciones y rotaciones.
hueso sacro se impacta en la pelvis, entre Igualmente, la distribución actual del
los dos huesos iliacos, produciendo un sacro entre los iliacos es una estructura
efecto de cierre con aducción de los ale- que permitió en el desarrollo filogenéti-
rones iliacos. Este movimiento permite co la posición de pie del humano. En ese
generar un mecanismo de protección de contexto, cuando se presenta una lum-
la pelvis que absorbe parte de esos vecto- barización de la vértebra S1, la función
res de fuerza que van a proyectarse a las descrita no se puede realizar adecuada-
cabezas femorales. La relación biome- mente y aparece el dolor. Igualmente,
cánica entre la articulación coxofemoral el hecho de que la articulación tenga
y la ASI es directa. En condiciones nor- unas grandes carillas articulares planas
males, la articulación coxofemoral envía permite que a través de ellas se transmi-
sus vectores de fuerza a las extremida- tan grandes fuerzas biomecánicas, pero
des, que se encargan de distribuirlos y igualmente hacen de ellas más sensi-
absorberlos; pero si en las extremidades bles y menos resistentes, sobre todo
hay rigidez o alguna limitación para rea- para aquellos movimientos de cizalla.
lizar esa función, la transmisión se hace Igualmente, la articulación suple esa di-
directamente a la ASI [38]. ficultad ósea con la presencia de fuertes
cartílagos [39,40].
La estructura de la ASI permite corro-
borar su importancia biomecánica. En Epidemiología
el plano frontal, las carillas articulares
son oblicuas hacia abajo y adentro, lo Es frecuente que el dolor lumbar se
cual favorece la impactación del sacro origine en la ASI. La incidencia oscila
sobre los dos huesos iliacos. En el plano entre el 10 % y el 45 %, siendo más fre-
horizontal, el sacro tiene una tenden- cuente alrededor del 30 %. Su prevalen-
cia a desplazarse hacia adelante y así cia, según Bogduk, es del 10 al 30 %.
favorece el mecanismo de encastra- Es una de las causas más frecuentes
miento que acerca los alerones iliacos de dolor pélvico y de dolor durante el
y compacta los huesos de la pelvis. Esa embarazo. El dolor sacroiliaco es pro-
disposición del sacro tiene un doble me- ducido por cambios degenerativos en
canismo autobloqueante en el que entre un 70 % de los casos (mayores sobre la
más fuerza se ejerce sobre el sacro, ma- superficie iliaca) y en 30 % por procesos
yor es el mecanismo de empotramiento inflamatorios de origen reumatológico.
del sacro sobre los iliacos y mayor la Estos cambios no tienen variación glo-
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bal de acuerdo con el sexo, pero sí hay forma, los traumatismos que impliquen
poblaciones asociadas con mayor fre- caída con la rodilla extendida, con la
cuencia de dolor (durante el embarazo cadera en hiperextensión, con torsión
y durante los ciclos menstruales en la pélvica o directamente sobre las nalgas
mujer, por ejemplo). pueden afectar directamente la ASI.
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separar las imágenes originadas en los men [24]. Las lesiones más comunes
intestinos. Puede ser de utilidad una ra- en el examen radiológico son: erosión,
diografía de pelvis global que permite hiperostosis subcondral, anquilosis tra-
integrar la visión de la ASI a la de las sarticular, lesiones complejas, lesiones
otras articulaciones de la pelvis. Si lo que mecánicas y lesiones inflamatorias.
se busca es diferenciar la estructura arti-
cular anterior de la posterior, se debe ha- Erosión
cer una proyección craneocaudal con el
rayo en dirección oblicua y ascendente. Corresponde a una desaparición de la lá-
mina ósea subcondral, que se visualiza
El interés de diferenciar el segmento como un aspecto borroso de los bordes
anterior del posterior en las proyeccio- articulares y un aumento de la interlínea
nes señaladas es que la porción ante- articular. Se puede presentar en proce-
rior del segmento medio es el territorio sos inflamatorios, cambios degenerati-
donde se produce la máxima sobrecarga vos, microtraumas, osteocondrosis de
biomecánica y, por consiguiente, el si- crecimiento, entre otros [25,63,75].
tio en el que se producen más frecuen- Cuando es más profunda la erosión, se
temente las lesiones por sobrecarga. En debe pensar más en un componente in-
condiciones normales, la ASI puede flamatorio.
presentar una estructura articular acce-
soria que se ubica sobre el aspecto me- Hiperostosis subcondral
dial de la espina iliaca posterosuperior y
una articulación rudimentaria que pue- Se produce por un proceso inflamato-
de estar lateralmente al segundo orificio rio intraóseo, extenso y difuso. Debe
sacro. Estas articulaciones accesorias se diferenciarse de la esclerosis por so-
pueden ver en 13-16 % de los TAC de brecarga, que generalmente es focal y
ASI o de esqueletos secos. compacta.
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