COMPAÑÍA DE SEGUROS MAPFRE

SOLICITUD SEGURO DE VIDA GRUPO

POR FAVOR LEER CUIDADOSAMENTE LAS PREGUNTAS DE LA SOLICITUD Y RESPONDERLAS DE MANERA ACERTADA Y EN LETRA LEGIBLE.

I. Datos del Tomador II. Datos del Asegurado

Tomador: Colombia Telecomunicaciones S.A. ESP Nombre y Apellidos (Asegurado): __________________________________________

Nit: 830.122.566-1 No. de Identificación:____________________________________________________

Dirección: Trv. 60 N° 114 A – 55 Lugar de expedición: _____________________ Ciudad dónde labora ____________

Fecha de Nacimiento: (DD) (MM) (AAAA) Estatura _____ Peso _______________

Edad: _______ Sexo F_____ M______

III. Estado de Salud

RECUERDE QUE OCULTAR CUALQUIER TIPO DE INFORMACIÓN PUEDE SER CAUSAL DE RECHAZO EN EL EVENTO DE UN SINIESTRO.

1. ¿Ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuación?

SI NO Si su respuesta es afirmativa, indíquelo diligenciando la siguiente la tabla:

Enfermedad Fecha de Diagnóstico Observaciones

Cáncer
Infarto al Miocardio
Insuficiencia Renal Crónica
Esclerosis Múltiple
Accidente Cerebro Vascular
Cirugía de Enfermedad Arteriocoronaria
Angioplástia
Quemaduras Graves
Transplante de Órganos Vitales

2. ¿Ha padecido o padece otras enfermedades, afecciones, lesiones, accidentes, trastornos, cirugías, estados patológicos diferentes a las mencionadas
en el numeral anterior?

Por ejemplo: Triglicéridos altos, Colesterol Alto, Tensión Arterial Alta, Tensión Arterial Baja, Diabetes, Alergias, Enfermedades de los ojos u oídos,
Epilepsia, Trastornos inmunológicos, Cálculos, Tumores, Asma, entre otras.

SI NO

Si su respuesta es afirmativa, especifique cuáles:

_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Designación de Beneficiarios

RECUERDE QUE EL PORCENTAJE PUEDE SER DISTRIBUIDO ENTRE VARIOS BENEFICIARIOS, DE TAL FORMA QUE ESTOS SUMEN EL 100%.

Nombre Parentesco %

Declaración de Asegurabilidad
Declaro que lo anotado en esta solicitud es verídico, exacto y completo y que no se me ha diagnosticado intervención quirúrgica o
enfermedad distinta de las declaradas; no practicamos ningún deporte extremo, ni ejercemos una actividad al margen de la ley, LA
ASEGURADORA, se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que en cualquier momento, se compruebe que esta
declaración no corresponde a mi verdadero estado de salud u ocupación al momento de aceptarse el seguro (Código de Comercio Art. 1058
– 1158). En desarrollo del artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizamos expresamente a LA ASEGURADORA, para tener acceso a mis
Historias Clínicas y a todos aquellos datos que en ellas se registren o lleguen a ser registrados. Autorizo igualmente a las instituciones
prestadoras de salud o a los médicos tratantes la entrega directa a LA ASEGURADORA de esta información o segundas opiniones médicas,
aún después de mi fallecimiento.
Autorizo a LA ASEGURADORA, para incluir, consultar, reportar y procesar a partir de la fecha, durante la vigencia de este seguro o en
cualquier momento, la información allí contenida y/o cualquier relación comercial con esta Aseguradora, a la Asociación Bancaria de
Colombia o a cualquier central de información o base de datos .

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

Huella índice x____________________________________

Derecho Firma Día Mes Año