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Acceso abierto Investigacion original

BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Impactos del apoyo social en los resultados
del tratamiento de la tuberculosis
farmacorresistente: una revisión sistemática
y metanálisis
Shuqin Wen ,1,2 Jia Yin,1,2 Qiang Sun1,2

Citar: Wen S, Yin J, Sun Q. Impactos ABSTRACTO

del apoyo social en los resultados
del tratamiento de la tuberculosis
resistente a los medicamentos: una
revisión sistemática y un
metanálisis. BMJ abierto
2020;10: e036985. doi: 10.1136 /
bmjopen-2020-036985
► Historial de prepublicación de
este documento está disponible en
línea. Para ver estos archivos, visite
la revista en línea (http: //dx.doi.
Org / 10.1136 / bmjopen-2020-
036985).
Recibido el 14 de enero de 2020 Revisado
el 25 de agosto de 2020 Aceptado el 3 de
Objetivo Evaluar la efectividad del apoyo social en la
promoción del éxito del tratamiento o la reducción de pérdidas
durante el seguimiento (LTFU) para pacientes con tuberculosis
resistente a medicamentos (TB-DR).
Diseño Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Pubmed,
Web of Science, Embase, Scopus y Medline hasta el 18 de junio de
2020 en busca de estudios intervencionistas o de métodos mixtos
que informaran el apoyo social y los resultados del tratamiento de los
pacientes con TB-DR. Dos revisores independientes extrajeron los
datos y los desacuerdos se resolvieron por consenso con un tercer
revisor. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios para calcular
el OR y el IC del 95% para los efectos del apoyo social sobre la mejora
de los resultados del tratamiento y se evaluaron la heterogeneidad y
el riesgo de sesgo.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
► Es la primera revisión sistemática y metanálisis que revela
los efectos positivos del apoyo social integrado directamente
sobre los resultados finales del tratamiento para los
pacientes con tuberculosis farmacorresistente (TB-DR).
► Las intervenciones de apoyo social se clasifican y describen
completamente en este estudio, proporcionando estrategias
razonables para su mayor integración en el marco de control
de DR-TB.
► La principal preocupación es la falta de estudios que no
aplicaron material de apoyo en el metanálisis.
► La variación en las características de los participantes y
El apoyo social y la cantidad limitada de literatura
relevante también se consideraron limitaciones.

septiembre de 2020
Configuración Países de ingresos bajos y medios.
Participantes Pacientes con TB-DR.

Resultados El éxito del tratamiento se define como la

© Autor (es) (o su (s) empleador
(es)) 2020. Reutilización permitida
bajo CC BY-NC. Sin reutilización
comercial. Ver derechos y
permisos. Publicado por BMJ.
1Centro de Investigación de Políticas y
Gestión de la Salud, Facultad de Salud
Pública, Facultad de Medicina Cheeloo
de la Universidad de Shandong, Jinan,
Shandong, China
2Laboratorio clave de salud del NHC
Investigación en economía y políticas,
Universidad de Shandong, Jinan,
Shandong, China
Correspondencia a
Jia Yin; yinjia@sdu.edu.cn
combinación de la curación y la finalización del tratamiento, y
la LTFU se mide como la interrupción del tratamiento durante
dos meses consecutivos o más.
Resultados De los 173 artículos seleccionados para la revisión
de texto completo, 162 fueron excluidos mediante revisión
independiente (kappa = 0,87) y se incluyeron 10 estudios que
reclutaron a 1621 pacientes con TB-DR en ocho países para el
análisis cualitativo. En estos estudios, el apoyo social
introducido con mayor frecuencia fue el apoyo material (10
estudios), seguido del apoyo informativo (ocho estudios),
emocional (siete estudios) y de compañía (cuatro estudios).
Siete estudios que informaron los resultados del tratamiento
tanto en el brazo de intervención como en el brazo de control
están calificados para el metanálisis. Se encontró una mejora
alentadora en la tasa de éxito del tratamiento (OR: 2,58; IC del
95%: 1,80 a 3,69) cuando el apoyo material se integró en los
paquetes de apoyo social y no se observó heterogeneidad (I1 de
0%, prueba Q p = 0,72). También se observó una reducción en
la tasa de LTFU (OR: 0,17; IC del 95%: 0,05 a 0,55) cuando se
disponía de material de apoyo, pero se encontró una
heterogeneidad sustancial (I2 del 80%, prueba Q p = 0,002).
Conclusión El apoyo material pareció factible y eficaz para
mejorar el éxito del tratamiento para los pacientes con TB-
DR combinado con otras intervenciones de apoyo social.
Número de registro PROSPERO CRD42019140824.
INTRODUCCIÓN
La epidemia de tuberculosis farmacorresistente
(TB-DR) sigue siendo una importante amenaza
para la salud pública en muchos países, y ha sido
uno de los principales obstáculos para lograr los
objetivos para 2030 establecidos en la Estrategia
End TB. A nivel mundial, la TB-DR comúnmente
contiene tres tipos de resistencia, que son la
resistencia a la rifampicina (TB-RR, resistencia a
la rifampicina con o sin resistencia a otros
medicamentos antituberculosos), resistencia a
múltiples fármacos (TB-MDR, resistencia al
menos a la isoniazida y rifampicina) y resistencia
extensa a medicamentos (XDR-TB, resistencia a
cualquier fluoroquinolona y al menos uno de los
tres medicamentos inyectables de segunda
línea, además de MDR-TB).1 Entre 2016 y 2017, el
número de casos notificados de TB-MDR y TB-RR
aumentó en más del 30% en seis de los 30 países
con una alta carga de TB-MDR.2 Algunos estudios
sugirieron que recientemente la transmisión de
la cepa MDR y la cepa XDR se ha convertido en el
patrón de propagación dominante, en lugar de
la aparición de resistencia a los medicamentos
causada por antibióticos inapropiados.

Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985 1

 Acceso abierto
usar,3 4 que destacó la importancia de la prevención y el
control de la TB-DR. Según lo acordado por investigadores
de diferentes países,5 6 El control de la epidemia de TB-DR
juega un papel de vital importancia en el control mundial
de la TB y la salud pública.
La OMS ha publicado directrices del Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis (PNT) para promover el manejo de
la TB y la TB-DR y se ha aplicado ampliamente en muchos
países.7-11 Se sugiere una estructura organizativa de cuatro
niveles (central, regional, distrital y periférica) para apoyar la
implementación de la Terapia de Observación Directa (DOT),
la red de diagnóstico y tratamiento.9 Sin embargo, el número
total de pacientes con TB-MDR aumentó aproximadamente
un 20% anual de 2009 a 2017.1 12 y los efectos del DOT
tampoco fueron satisfactorios hasta cierto punto.13 14 El
control de la TB-DR todavía enfrenta muchos desafíos
intrincados. Primero, los desafíos psicosociales que enfrentan
los pacientes con TB-DR, por ejemplo, el estigma y la angustia
psicológica, se han informado ampliamente y causan una
mala adherencia y resultados del tratamiento.15-17 Por lo
tanto, los pacientes con MDR-TB revelaron un fuerte atractivo
de apoyo social.18 19 A diferencia de las intervenciones físicas,
el entorno psicosocial podría afectar la eficacia de las
intervenciones conductuales.4 En segundo lugar, el costo
medio de la tuberculosis multirresistente fue de 7141 dólares
estadounidenses en 2017, casi seis veces más alto que el de la
tuberculosis susceptible a fármacos.2 Los costos directos e
indirectos del tratamiento de la TB-DR son inasequibles para
muchos pacientes, pero se ha demostrado que la protección
social es eficaz para aliviar los gastos catastróficos.La
atención ambulatoria con apoyo social (como paquetes de
alimentos y vales de transporte) es más asequible y costoso.
-eficaz que la hospitalización.20-22 Aunque el apoyo social
parece factible de integrarse en el NTP, rara vez se informó
sobre la eficacia del apoyo social en la mejora de los
resultados del tratamiento de la TB-DR.
Una revisión sistemática realizada por Thomas discutió los
efectos secundarios neurológicos (depresión, convulsiones y
psicosis), inseguridad emocional, estigma y estado psicológico
reformado, pero los efectos de las intervenciones de apoyo social
no estaban claros.15 Toczek y Weaver mencionaron el apoyo social
como parte de estrategias efectivas para reducir el abandono del
tratamiento.23 24 mientras que la información relevante sobre la
implementación de estrategias, como la duración, el contenido y
el proveedor, estaba mal documentada. Una revisión avanzada
por van Hoorn reveló los efectos del apoyo psicoemocional y
socio-económico, pero la investigación se centró en pacientes con
tuberculosis susceptibles a los fármacos, en lugar de pacientes
con tuberculosis DR que sufren un período de medicación más
prolongado, medicamentos más costosos y efectos secundarios
más graves.25 En esta revisión sistemática, buscamos identificar
los efectos del apoyo social en los pacientes con TB-DR.
Exploramos el impacto directo del apoyo social en los resultados
finales del tratamiento, en lugar de en la adherencia al
tratamiento indirecto o los beneficios autoinformados, el apoyo
social definido se basa estrictamente en la guía de la OMS para la
TB-DR,26 y reveló como
2 Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985
BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
estas intervenciones de apoyo social se implementan en
detalle.
MÉTODOS
Diseño de estudios y estrategias de búsqueda
Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para
resumir los estudios de intervención. Esta revisión
sistemática se organizó de acuerdo con el Manual
Cochrane de Revisiones Sistemáticas y las Directrices de
elementos de informe preferidos para revisiones
sistemáticas y metaanálisis.27 28
Se realizaron búsquedas en PubMed, Web of Science,
Medline, Embase y Scopus para identificar artículos
relevantes publicados antes del 19 de junio de 2020. La
combinación de TB-DR (tuberculosis resistente a
medicamentos, tuberculosis multirresistente,
tuberculosis resistente a rifampicina, TB-DR, TB-MDR ,
RR-TB y así sucesivamente) y apoyo social (informativo,
emocional, compañerismo y apoyo material) se utilizó
como término de búsqueda. El apoyo de información
incluye educación para la salud, asesoramiento,
folletos sobre TB-DR, etc. el apoyo emocional incluye
todo tipo de intervenciones psicológicas y estímulo; El
apoyo material se refiere a diferentes tipos de fuentes
para lidiar con la carga financiera de los pacientes (p.
ej., reembolso de viajes, tratamiento gratuito y
provisión de nutrición) y el apoyo de compañía podría
ser la ayuda para que los pacientes participen en una
red social (p. ej., asesoramiento entre pares). Luego,15
24 25 29
Definiciones de apoyo social y resultados del tratamiento
Identificamos el apoyo social mediante un marco de uso
común desarrollado por la OMS,26 que incluye cuatro
subtipos distintos: (1) apoyo informativo: que incluye
capacitación, educación y asesoramiento; (2) apoyo
emocional: se refiere a todas las expresiones de cuidado
que fortalecen la autoestima a través de la empatía, la
confianza, el estímulo y el cuidado; (3) apoyo de
compañerismo: definido como la ayuda que hace que una
persona sienta que pertenece a la red social y que puede
contar con ella para determinadas necesidades y (4) apoyo
material: todos los productos básicos, incluidos los
subsidios financieros .
Según las pautas de la OMS, los resultados del tratamiento
para RR-TB / MDR-TB / XDR-TB consisten en curado, tratamiento
completado, tratamiento fallido, fallecido, perdido durante el
seguimiento (LTFU), no evaluado y éxito del tratamiento.1 El éxito
del tratamiento es la combinación de curado y tratamiento
completado. 'Curado' se refiere al tratamiento completado sin
evidencia de falla y tres o más cultivos consecutivos tomados con
al menos 30 días de diferencia que muestran resultados
negativos después de la fase intensiva, mientras que 'finalización
del tratamiento' significa tratamiento completado sin evidencia
de falla pero sin registro de tres o más los cultivos tomados con al
menos 30 días de diferencia son negativos después de la fase
intensiva. 'LTFU' indica que el tratamiento se interrumpió por
 Acceso abierto

BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
tabla 1 Evaluación del riesgo de sesgo en las intervenciones de apoyo social para mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR

Datos
Selección colección Retiros Global
Estudio parcialidad Diseño Factores de confusión Cegador método y calificación de abandonos

Li et al11 Fuerte Moderar Fuerte Moderar Moderar Fuerte Moderado

Yin et al19 Moderar Moderar Fuerte Moderar Moderar Moderado Moderado
Luyirika et al38 Moderar Débil Débil Débil Moderar Fuerte debil
Oyieng'o et al39 Moderar Moderar Débil Moderar Fuerte Fuerte Moderado
Taneja et al40 Fuerte Moderar Moderar Moderar Moderar Fuerte Moderado
Baral et al41 Moderar Moderar Fuerte Moderar Moderar Fuerte Moderado
Brust et al42 Fuerte Moderar Débil Moderar Moderar Fuerte Moderado
Acha et al43 Fuerte Moderar Débil Moderar Moderar Fuerte Moderado
Mohr et al44 Moderar Moderar Fuerte Débil Moderar Fuerte Moderado
Sripad et al45 Fuerte Moderar Moderar Moderar Moderar Fuerte Moderado
Bhatt et al46 Fuerte Moderar Fuerte Moderar Moderar Fuerte Moderado

DR-TB, tuberculosis farmacorresistente.

dos meses consecutivos o más. En esta revisión, el éxito del tratamiento y
el LTFU se invocaron como indicadores de los resultados del tratamiento,
ya que se informaron con mayor frecuencia.
Criterios de inclusión
Los estudios se incluyeron si cumplían con todos los
siguientes criterios. (1) Diseños de estudio: estudios
intervencionistas (ensayos controlados aleatorios o no
aleatorios (ECA), cuasiexperimento, estudios de antes y
normalmente no se pudo observar en una fase intensiva
corta. (3) Cuando la duración de la intervención fue inferior a
6 meses, los estudios se excluyeron para evitar sesgos hacia
los resultados finales del tratamiento. (4) Los estudios
realizados en el mismo lugar durante el mismo período se
consideraron como posibles duplicados y se verificó
contactando a los autores para obtener una aclaración.
Extracción de datos

después, cohortes prospectivas y retrospectivas) o
estudios de métodos mixtos. (2) Categorías de
participantes: Se identificaron pacientes con TB-DR (TB-
RR, TB-MDR o TB-XDR) si cumplían con alguno de los
siguientes tres estándares: TB-DR confirmada por
cultivo con al menos susceptibilidad a medicamentos
de primera línea pruebas; o pacientes registrados en
programas o centros de DR-TB lo que significaba que
habían sido diagnosticados previamente; o los
pacientes estaban adoptando regímenes de
medicación para la TB-DR. (3) Intervenciones: además
de los apoyos del NTP, se brindó a los pacientes uno o
más de los cuatro tipos de apoyo social (informativo,
emocional, de compañía y material). (4) Comparación:
Dos revisores realizaron búsquedas bibliográficas de forma
independiente y posteriormente consolidaron los estudios.
Luego, examinaron los títulos y los resúmenes para extraer
datos. Para los estudios controvertidos, los miembros de la
investigación discutieron con el tercer revisor independiente para
llegar a un acuerdo. Endnote X8 se utilizó para citar y administrar
todos los datos. Además, los estudios extraídos se registraron
mediante un formulario de extracción de Microsoft Excel
prediseñado para recopilar información sobre el país, la duración,
la ubicación, los métodos, el número de participantes, el DOT
involucrado, las intervenciones y los resultados, y un segundo
revisor los verificó. Cuando los hallazgos del estudio eran
inciertos o faltaban, se estableció contacto con los autores para
obtener detalles.

Evaluación de la calidad metodológica

(5) Resultados del tratamiento: éxito del tratamiento o LTFU.
Criterio de exclusión
Se excluyeron los siguientes estudios. (1) Se excluyeron los
estudios que solo informaron el DOT como una
intervención de apoyo social porque no era la prioridad de
nuestro interés y habían sido estudiados previamente por
otros investigadores.30 31 (2) Se excluyeron los estudios
realizados solo en una fase intensiva corta porque
durante la hospitalización (fase intensiva), el apoyo de
médicos y enfermeras puede confundir los impactos del
apoyo social y el éxito del tratamiento o LTFU de la TB-DR.
Debido a la falta de ECA, utilizamos el Proyecto de práctica de salud
pública efectiva,32 33 en lugar de la herramienta de la Colaboración
Cochrane, para evaluar de forma independiente el riesgo de sesgo,
según el sesgo de selección (el representante de la población
objetivo), el diseño (diseño del estudio), los factores de confusión
(control de los factores de confusión), el cegamiento (cegamiento de
los evaluadores de resultado y los participantes), métodos de
recolección de datos (la validez y confiabilidad de las herramientas de
recolección de datos), retiros y abandonos (tasa de seguimiento).
Específicamente, la calificación global se evaluó con base en el
principio de que la evidencia sólida se refiere a quienes no tienen
calificaciones débiles y al menos cuatro calificaciones sólidas.

Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985 3

 Acceso abierto
Figura 1 Diagrama de flujo que muestra la selección de estudios sobre
intervenciones de apoyo social para mejorar los resultados del tratamiento
de la TB-DR. DOT, terapia de observación directa; DR-TB, tuberculosis
resistente a medicamentos.
La evidencia moderada se refiere a aquellos con menos de cuatro
calificaciones fuertes y una calificación débil y aquellos con dos o
más calificaciones débiles se consideran débiles.
análisis estadístico
Introdujimos una síntesis narrativa para demostrar las características
de todos los estudios incluidos. Para siete estudios que establecieron
grupos de comparación, se aplicó un metanálisis para describir los
impactos del apoyo social por parcelas forestales. Se utilizaron el
modelo de Mantel-Haenszel y el método de efectos aleatorios para
obtener los OR y los IC del 95% para las tasas de éxito del tratamiento
no ajustadas y las tasas de LTFU. Se realizó un análisis de subgrupos
para ajustar los efectos del soporte material; Supusimos que el apoyo
material era esencial en los paquetes de apoyo social porque el
tratamiento para la TB-MDR o la TB-XDR era un gasto catastrófico,
que costaba hasta 25 veces más que para la TB susceptible a los
medicamentos.34 35 y muchas revisiones revelaron la eficacia y la
importancia de los incentivos monetarios.23 36 37
La diferencia entre grupos se probó mediante estadística Q y
valor p. Un valor de p menor que 0.05 indicó una diferencia
significativa. La heterogeneidad entre los estudios en cada
categoría fue evaluada porI2 estadístico y valor p; unI2 fue
superior al 50% con p <0,05 indicó la existencia de
heterogeneidad significativa entre los estudios. No se analizaron
los recursos de la heterogeneidad, incluida la prevalencia del VIH,
la aplicación del DOT y la clasificación de la TB-DR, ya que no se
disponía de información suficiente para completar un modelo de
metarregresión que utilizara alguna de estas variables. Los
análisis de sensibilidad fueron completados por
4 Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985
BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
excluir un estudio primario a la vez y evaluar la nueva tasa de
éxito del tratamiento combinado y la tasa de LTFU. No se
evaluó el sesgo de publicación porque solo había siete
estudios disponibles. Todos los metanálisis se realizaron
utilizando Review Manager V.5.3 (Colaboración Cochrane,
Copenhague, Dinamarca).
Participación del paciente y del público
Ningún paciente involucrado.
RESULTADOS
En total, identificamos 5734 estudios de las bases de datos de revistas
electrónicas, entre los cuales se identificaron 173 registros como
potencialmente relevantes mediante la selección de resúmenes, y se
excluyeron 162 registros mediante una revisión independiente de
texto completo (kappa = 0,87, acuerdo alto). Un total de 11 estudios
cumplieron con los criterios de inclusión y se estableció contacto con
los investigadores correspondientes para solicitar aclaraciones si era
necesario. La calidad de cada estudio se presenta entabla 1 y se
excluyó un estudio de caso debido a la calificación global débil, ya que
solo había un participante y se omitió el control de los factores de
confusión y el cegamiento.38 Por lo tanto, finalmente se incluyeron en
el análisis 10 estudios con 1621 pacientes con TB-DR.
Figura 1 muestra el proceso de selección.
Características de los estudios incluidos
De los 10 estudios publicados entre 2007 y 2019, cinco se
realizaron en Asia (China, India y Nepal), tres en África
(Sudáfrica y Kenia) y dos en Sudamérica (Ecuador y Perú).
Seis estudios19 39–43 centrado en MDR-TB, uno44 solo
involucraron pacientes con TB-RR, tres11 45 46 involucraron
todos los tipos de TB-DR.42 Cuatro estudios11 19 42 46
proporcionaron claramente información sobre la disposición de las
pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, y otros tres estudios
aclararon la ingesta de medicamentos para la TB-DR39 43 44 y el resto
reclutó pacientes inscritos en programas de TB: NTP en Ecuador,45
Porcelana,11 Nepal41 y NTP revisado en India.40 46 Siete
estudios11 19 39 42–45 realizó DOT, dos estudios41 46
los pacientes mencionados fueron elegidos de los centros DOTS,
pero no ilustró si DOT se proporcionó para el curso completo del
tratamiento y un estudio40 no aplicó DOT para el grupo de apoyo
social (Tabla 2). Los resultados finales del tratamiento de los
pacientes con TB-DR se mostraron enTabla 3.
Intervenciones de apoyo social
Si bien ocho de los 10 estudios implementaron intervenciones
integradas de apoyo social,19 39–44 46 otros dos estudios solo
proporcionaron una única intervención en forma de
incentivos monetarios.11 45 Cuadro 4 muestra los detalles de
las estrategias de apoyo social. Entre las cuatro subcategorías
de intervenciones de apoyo social, la intervención introducida
con más frecuencia fue el apoyo material, ya que 10 estudios
lo implementaron, seguido del apoyo informativo (ocho
estudios), el apoyo emocional (siete estudios) y el apoyo de
compañía (cuatro estudios).
El apoyo material incluyó incentivos monetarios y necesidades
básicas. Se mencionaron los incentivos monetarios
 Tabla 2 Estudios sobre intervenciones de apoyo social para mejorar el resultado del tratamiento para la TB-DR

% % Tamaño de la muestra Intervenciones Apoyo social

Informa-
Economía Investigar (Intervención/ Intervenir Comparar Material Soporte emocional Compañero-
Estudio Diseño del estudio Región es * objetos VIH masculino Período total) Brazo DOT ción ison arm Soporte técnico Soporte apoyo a la nave

Li et al11 Antes y porcelana UMIC DR-TB 72 0 ‡ 2011 172/198 + NTP + SS NTP + - - -

después del estudio

Yin et al 19 Retrospectivo porcelana UMIC MDR-TB 70 0 2009-2014 118/218 + SS NI + - + -

Estudio de cohorte

Oyieng'o Futuro Kenia LMIC MDR-TB 50 50 2008-2010 8/8 + SS - + + +

et al39 Estudio de cohorte

Taneja et al40 Cuasi- India LMIC MDR-TB 59 NR 2014-2016 32/70 - NTP + SS NTP + + + -

Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985

experimental
Estudio

Baral et al41 Nepal de método mixto LIC MDR-TB sesenta y cinco NR 2008 75/156 NR NTP + SS NTP + - + -
Estudio†

Brust et al42 Retrospectivo Sur UMIC MDR-TB 38 83 2008-2010 80/80 + SS - + + + +

Grupo África
Acha et al43 Futuro Perú UMIC MDR-TB 52 NR 1999-2004 285/285 + SS - + + + +
Estudio de cohorte

Mohr et al44 Futuro Sur UMIC RR-TB 55 72 2010-2014 174/292 + SS NI - + + +

Estudio de cohorte África
Sripad et al45 No- UMCI de Ecuador DR-TB 52 6 2010-2012 105/191 + NTP + SS NTP + - - -
aleatorizado
Prueba

Bhatt et al46 Retrospectivo India LMIC DR-TB 54 2‡ 2012-2015 60/123 NR NTP + SS NTP + + + -
Estudio de cohorte

* Lista de economías del Banco Mundial (junio de 2019).

† Estudio cualitativo formativo, estudio piloto de intervención y estudio cualitativo explicativo. ‡
Autoinforme.
DOT, terapia de observación directa; DR-TB, tuberculosis farmacorresistente; LIC, país de bajos ingresos; PIBM, país de ingresos medianos bajos; MDR-TB, tuberculosis multirresistente; NI, no se aplicó ninguna intervención en el brazo de comparación para
mejorar los resultados del tratamiento de los pacientes; NR, no informe; NTP, Programa Nacional de Tuberculosis; RR-TB: tuberculosis resistente a la rifampicina; SS, apoyo social; UMIC, país de ingresos medianos altos.
Acceso abierto

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Tabla 3 Resultados del tratamiento de pacientes con TB-DR para intervenciones de apoyo social

Éxito del tratamiento Pérdida de seguimiento

Brazo de intervención Brazo de comparación Grupo de intervención Grupo de comparación

Tratamiento Total Tratamiento Total Total Total

Estudio éxito muestra muestra de éxito LTFU muestra LTFU muestra

Li et al11 - - - - 3 172 12 26
Yin et al19 92 118 52 100 - - - -
Oyieng'o et al39 6 8 - - - - - -
Taneja et al40 20 32 14 38 - - - -
Baral et al41 60 75 54 81 8 75 15 81
Brust et al42 59 80 - - 4 80 - -
Acha et al43 171 285 - - 10 285 - -
Mohr et al44 99 174 66 118 31 174 25 118
Sripad et al45 - - - - 10 105 23 86
Bhatt et al46 39 60 29 63 3 60 15 63
DR-TB, tuberculosis farmacorresistente; LTFU, perdido durante el seguimiento.

en nueve estudios, comúnmente en forma de reembolso de viajes11 19
39 41 42 44 46 y bonificación por nutrición;39 40 46 y los incentivos
monetarios se proporcionaron principalmente sobre una base
mensual, desde US $ 15,5 19 hasta US $ 240.45 Un estudio ofreció una
bonificación mensual como recompensa para estimular a los
pacientes si tomaban medicamentos al menos 26 días al mes.45
Tratamiento gratuito45 y también se mencionaron paquetes de
servicios que cubrían hasta el 90% de los costos del tratamiento para
aliviar la pesada carga financiera que suponía el régimen de
medicación. Los alimentos se distribuyeron a los pacientes con TB-DR
como la principal necesidad,39 40 46 por ejemplo, huevos, cereales,
leche y aceite de cocina.
Se llevaron a cabo consultas informativas con regularidad en la
clínica o en el hogar de los pacientes para ayudar a los pacientes
a afrontar las complicaciones o los efectos adversos de la
medicina y proporcionarles educación sanitaria.19 40–44 46
Los consejeros también podrían persuadir a los pacientes para que sigan
tomando la medicación,19 40 44 revise el problema pastillero44 y recordar la
renovación de la medicina.19
El apoyo emocional se dividió en visitas domiciliarias y apoyo
psicológico para alimentar las necesidades médicas y psicológicas
de los pacientes. Fue entregado por trabajadores de la salud
capacitados, como enfermeras y trabajadores de la salud de la
comunidad.39 40 42 44 46 para motivar e informar a los pacientes y,
lo que es más importante, para administrar la inyección,39 42
ingesta de medicación oral,39 42 monitor de efectos secundarios40
42 y evaluación física y social.40 44 El apoyo psicológico se aplicó en
diferentes métodos, como rehabilitación mental y vocacional,40
evaluación del perfil psicológico y sesiones grupales de
simpatizantes.43
El apoyo de la compañía se brindó comúnmente en forma de apoyo
por parte de personas que apoyaban el tratamiento familiar o grupos
sociales que realizaban diversas actividades para satisfacer las
necesidades sociales de los pacientes y reconstruir la confianza de los
pacientes para recuperarse. Se dispuso que los familiares, parientes o
amigos de los pacientes apoyaran el tratamiento y supervisaran la
ingesta de medicamentos.39 42 44 Actividades grupales, incluidas
Se organizaron ejercicios al aire libre (excursiones) y celebraciones en el
interior para la finalización del tratamiento, los cumpleaños de los
pacientes y los días internacionales de tuberculosis.43
Metaanálisis
En el metaanálisis se incluyeron siete estudios con brazo de
control, que incluyeron un total de 1248 pacientes con TB-DR.
Datos de cinco estudios19 40 41 44 46 se sintetizaron para realizar un
metanálisis con respecto a la tasa de éxito del tratamiento (Figura
2) y cinco estudios 11 41 44–46 para realizar un metaanálisis de la tasa
de LTFU (figura 3).
Realizamos un análisis estratificado según si se trataba de
soporte material o no. Se encontró una mejora alentadora en la
tasa de éxito del tratamiento (OR: 2,58; IC del 95%: 1,80 a 3,69) ya
que el apoyo material se integró en los paquetes de apoyo social
y no se observó heterogeneidad (I2 de 0%, prueba Q p = 0,72). El
análisis de sensibilidad para el metanálisis del éxito del
tratamiento no modificó la heterogeneidad y el tamaño del efecto
cuando los estudios se descartaron del análisis uno por uno.
También se observó una reducción en la tasa de LTFU (OR: 0,17;
IC del 95%: 0,05 a 0,55) cuando se disponía de material de apoyo.
Sin embargo, se encontró heterogeneidad sustancial (I2 del 80%,
prueba Q p = 0,002); realizamos un análisis de sensibilidad y
encontramos que omitir un estudio10 eliminaría la heterogeneidad
I2 de 6%, p = 0,35) (datos no mostrados). Para los pacientes que
no recibieron apoyo material, no hubo diferencias significativas
en las tasas de éxito del tratamiento (OR: 1,04; IC del 95%:
0,65 a 1,67) y tasas de LTFU (OR: 0,81; IC del 95%: 0,45 a
1,45) en comparación con el grupo de control.
DISCUSIÓN
Los hallazgos de esta revisión son consistentes con las sugerencias de la
OMS de que la adherencia al tratamiento entre los pacientes con TB podría
estar influenciada por factores a nivel individual, económico, del sistema
de salud y social, y que la mayoría, si no todos los factores asociados

6 Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985


Cuadro 4 Tipos de intervenciones de apoyo social para mejorar el resultado del tratamiento de la TB-DR
Estudio Material de soporte
Li et al11 Incentivos monetarios
1. Bono en efectivo de US $ 15,5
para transporte y
suplementos nutricionales
2. Pago de bolsillo
reducción al 10% del
cargo por los servicios
de tratamiento por
seguro del gobierno
financiación y proyecto
subsidios
Yin et al19 Materias primas
1. Transporte de US $ 10
reembolso por
mes
2. Nutrición de US $ 10
soporte por mes
Oyieng'o et al 39 Incentivos monetarios
1. Incentivos al transporte
Productos básicos
2. Suministro de alimentos
Taneja et al 40 Materias primas
1. Huevos y aporte nutritivo
de cereales múltiples
Baral et al 41 Incentivos monetarios
1. US $ 28 por mes para
cubrir el transporte local,
costos de comida y alquiler
Brust et al42 Incentivos monetarios
1. Reembolso de viajes
para pacientes y
familiares
Acha et al 43 Incentivos monetarios
1. Subsidio de transporte
Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985
Acceso abierto
BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Soporte emocional Soporte informativo Apoyo de compañerismo
1. Atención comunitaria
trabajadores (CCW)
identificado un tratamiento
partidario de la
pacientes
1. Recordatorio de renovación de
medicamentos
2. Métodos para hacer frente a los
eventos adversos
3. La importancia de la
adherencia
Visita a casa 1. Un miembro de la familia
1. Las enfermeras administraron medicamentos supervisó la noche.
e inyecciones en el hogar de los pacientes o dosis oral
en el centro de atención médica más
cercano a voluntad de los pacientes.
Visita a casa 1. Información sobre enfermedades
1. Proveedores: equipos de atención 2. Importancia de la adherencia al
domiciliaria capacitados visitan el hogar tratamiento
de los pacientes cada quince días en 3. Educación sanitaria sobre
fase y cada 45 días durante la etiqueta de tos
fase de continuación
2. Contenido: valoración física por peso
corporal, efectos secundarios de los
medicamentos y complicaciones;
motivar a los pacientes a tomar
microscopía de esputo
La apoyo psicological
1. Abordar las necesidades emocionales
2. Proporcionar rehabilitación mental
y vocacional: lograr la readmisión
en las escuelas o alentarlos a
trabajar.
1. Asesoramiento en grupos pequeños
dirigido por un público capacitado
enfermeras de salud cada 2-3
semanas
Visita a casa 1. Educación semanal 1. Miembros de la familia o
1. Monitoreo semanal de efectos secundarios por sesiones sobre amigos para apoyar el
parte de enfermeras o trabajadores de salud MDR-TB y VIH para tratamiento
comunitarios (TSC) pacientes y tratamiento
2. Fase intensiva: visita domiciliaria diaria partidarios en la clínica
de una enfermera y un conductor
(equipo de inyección)
3. Fase de continuación: visitas diarias de
los ASC para los DOT
La apoyo psicological 1. Talleres familiares para 1. Recreativo diurno
1. Sesiones de grupos de apoyo convocadas aumentar la conciencia excursiones varias
cada dos meses con 8 a 12 pacientes, uno sobre la enfermedad y el veces al año
o dos pacientes curados y trabajadores de tratamiento 2. Celebraciones simbólicas de los
la salud (psiquiatras, enfermeras, cumpleaños de los pacientes,
trabajadores sociales y trabajadores de la finalización del tratamiento,
salud) día internacional de la tuberculosis
y otros festivales
Continuado
7
 Acceso abierto

BMJ Open: publicado por primera vez como 10.1136 / bmjopen-2020-036985 el 8 de octubre de 2020. Descargado de http://bmjopen.bmj.com/ el 9 de octubre de 2020 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Cuadro 4 Continuado

Estudio Material de soporte Soporte emocional Soporte informativo Apoyo de compañerismo

Mohr et al44 Visita a casa 1. Consejero de MeÂdecins

1. Evaluación de la situación social por Sans Frontières
las CCW revisó el
2. Barreras de adherencia medicación, emitió un
identificación por CCW pastillero y dirigido
las barreras de adherencia
en la clínica

Sripad et al 45 Incentivos monetarios

1. Bono de US $ 240 cada mes
después de tomar
medicamentos al menos 26
días al mes durante un
máximo de 24 meses

Bhatt et al 46 Incentivos monetarios 1. Motivación 1. Reuniones del grupo de pacientes y

1. Folletos en efectivo proveedores
2. Reembolso de
transporte
Materias primas
1. Nutricional
suplementos: leche,
huevos, cereales, legumbres,
azúcar moreno, galletas y
aceite de cocina

DOT, terapia de observación directa; DR-TB, tuberculosis farmacorresistente; MDR-TB, tuberculosis multirresistente.

con mala adherencia se puede abordar proporcionando apoyo social a los
pacientes.26La mayoría de los estudios con apoyo social mostraron tasas de
éxito del tratamiento significativamente mejoradas y los resultados
estaban en línea con otros estudios que mencionaron los impactos
positivos del apoyo social o parte de sus intervenciones en la tuberculosis.
23 25 36 47 48 y pacientes con TB-DR.18 24 Podría ser razonable integrar el apoyo
social en el esquema tradicional de DOT, ya que hace hincapié en dar la
debida consideración a los valores y necesidades de los pacientes, que
encarna el enfoque de atención centrada en el paciente propuesto por la
OMS.29 mientras que la restricción unificada del DOT sobre los pacientes
entra en conflicto con la autonomía, dignidad e integridad de los pacientes.
49
Dado que se informó ampliamente sobre la eficacia del apoyo material en
pacientes con tuberculosis,21 50–53 Esta revisión sistemática encontró que los
incentivos materiales podrían ser una parte fundamental del apoyo social.
para los pacientes con TB-DR y el apoyo material con otro apoyo
social fue una estrategia eficaz para los países en diferentes
niveles de desarrollo económico. El mecanismo potencial podría
ser que el apoyo social integrado con estímulos materiales
contribuyó a ayudar a los pacientes con TB-DR a utilizar mejor
otro apoyo social y completar mejor otro apoyo social.41 Los
pacientes se sentirían mejor motivados si tuvieran acceso a más
apoyo material suficiente porque en su mayoría son personas
pobres tanto en países pobres como ricos. Aunque se brindó
apoyo emocional, informativo y de compañía, el rendimiento del
tratamiento autoadministrado fue más deficiente que la atención
estándar cuando los pacientes con TB-DR no tenían acceso a
reembolso material;44
tal vez, solo cuando la pesada carga financiera de los pacientes se
alivie en cierta medida, otro apoyo social podría tener la

Figura 2 Tasa de probabilidad de éxito del tratamiento para las intervenciones de apoyo social para mejorar los resultados clínicos de la TB-DR. DR-TB, tuberculosis
farmacorresistente.

8 Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985


figura 3 Probabilidad de tasa de LTFU para intervenciones de apoyo social para mejorar los resultados clínicos de la TB-DR. DR-TB, resistente a los medicamentos
tuberculosis; LTFU, perdido durante el seguimiento.
potencial para desempeñar su papel en la promoción de los
pacientes para completar el tratamiento. Por lo tanto, de ser
posible, se sugirió que se priorizara el apoyo material cuando se
organizara el apoyo social. Sin embargo, se debe tener
precaución al generalizar los resultados, ya que no se evaluaron
posibles fuentes de heterogeneidad como la coinfección por VIH.
Notamos que tanto los pequeños19 40 41 y gran cantidad de
subsidios11 45 para los pacientes con TB-DR puede lograr una
mayor mejora en los resultados del tratamiento cuando se les
proporcionó otros apoyos sociales. Por lo tanto, podría valer la
pena explorar en el futuro cómo utilizar el apoyo material
limitado combinado con apoyo emocional, apoyo psicológico y
apoyo de compañía y diseñar un paquete de apoyo social
rentable, especialmente para los países de ingresos bajos y
medios, muchos de los cuales principalmente recibió fondos para
el tratamiento de la tuberculosis de donantes internacionales.54
A medida que los programas de financiación llegaran a su fin
sucesivamente, la ampliación de los programas de TB-DR en
estos países puede verse afectada.54 Aparte del apoyo material,
otras intervenciones de apoyo social serían indispensables para
promover la protección social de los pacientes con TB-DR. Los
beneficios de lo emocional,55 56 informativo57–59 y apoyo de
compañerismo60–62 fueron ampliamente reportados en el manejo
de pacientes con diabetes, hipertensión y VIH.
Todavía existen algunas limitaciones en esta revisión sistemática.
Primero, no hubo ningún ECA que cumpliera con los criterios de
inclusión. Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para recomendar la
integración generalizada del apoyo social en el marco de control de la
TB-DR. Solicitamos ensayos controlados aleatorios de buena calidad y
con el poder estadístico adecuado para evaluar el potencial del apoyo
social para los pacientes con TB-DR. En segundo lugar, en el
metanálisis, solo hubo un estudio en el subgrupo que no aplicó
material de apoyo. Y también podría haber heterogeneidad en el
grupo de control, ya que la implementación del PNT no podría ser
completamente igual en diferentes países. Por lo tanto,I2
podría haber sesgo en este pequeño metanálisis,63 y se
necesitan estudios más bien diseñados para descubrir la
relación entre el apoyo material y otro apoyo social, a
saber, apoyo emocional, apoyo informativo y apoyo de
compañía. En tercer lugar, no hay suficiente información.
Wen S, et al. BMJ abierto 2020;10: e036985. doi: 10.1136 / bmjopen-2020-036985
Acceso abierto
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disponible sobre el VIH, el DOT y el estatus socioeconómico también
pueden introducir heterogeneidad, ya que estos factores pueden
relacionarse con la demanda individual de apoyo social. Finalmente,
se observó una heterogeneidad plausible en el metanálisis de LTFU,
pero conservamos el estudio11 que causó heterogeneidad y no
excluyó los estudios sobre la base de la heterogeneidad solamente, ya
que esto podría introducir sesgo.
Esperamos que este estudio proporcione información importante para
los formuladores de políticas de que las intervenciones de apoyo social
tienen un gran potencial para ser métodos efectivos para mejorar los
resultados del tratamiento para los pacientes con TB-DR. El apoyo material
limitado combinado con apoyo social adicional parece ser un enfoque
rentable para promover los resultados del tratamiento, especialmente para
los países de ingresos bajos y medios.
Colaboradores JY y QS conceptualizaron la investigación y proporcionaron orientación a SW
para desarrollar el protocolo. JY y SW realizaron la búsqueda bibliográfica, evaluaron los
estudios potencialmente relevantes para su inclusión en la revisión, evaluaron la calidad
metodológica de los estudios incluidos y extrajeron los datos de forma independiente. SW
realizó el análisis estadístico, redactó los manuscritos y redactó el manuscrito final con la
ayuda de QS y JY. JY, QS y SW realizaron revisiones críticas del manuscrito. Todos los autores
revisaron el manuscrito final.
Fondos Este estudio fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China
(número de subvención: 71804092) y los Fondos de Investigación Fundamental de la Universidad de
Shandong (número de subvención: 202708)
Conflicto de intereses Ninguno declarado.
Participación del paciente y del público Los pacientes y / o el público no participaron en el diseño, ni en la
realización, ni en los planes de presentación de informes o difusión de esta investigación.
Consentimiento del paciente para la publicación No requerido.
Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado externamente por pares.
Declaración de disponibilidad de datos Los datos están disponibles a solicitud razonable. Todos los
datos relevantes para el estudio se incluyen en el artículo o se cargan como información
complementaria. Todos los datos relevantes para el estudio se incluyen en el artículo o se cargan como
información complementaria y los datos están disponibles a pedido razonable.
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia
Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite a otros distribuir,
mezclar, adaptar, desarrollar este trabajo sin fines comerciales y licenciar sus trabajos
derivados en diferentes términos, siempre que el trabajo original se cite correctamente, se dé
el crédito apropiado, se indique cualquier cambio realizado y el uso no sea comercial. Ver:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
ORCID iD
Shuqin Wen http://orcid.org/0000-0002-9812-9325
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