MODULO II

ACTORES SOCIALES EN EL CAMPO DE LA SALUD

1. El Equipo de Salud.

El equipo de salud, su conformación y el rol definido a cumplir dentro de estas modernas

concepciones sanitarias, constituye uno de los capítulos de mayor relevancia dentro del
estudio de los diferentes sistemas de salud.

Las modificaciones conceptuales dentro de este campo, ya analizadas con anterioridad, ha

obligado a la reformulación de responsabilidades dentro de un renovado marco de carácter
mas expansivo en el concepto de salud- enfermedad.

El desarrollo de la “Teoría de los Sistemas”, incorporando al tratamiento de nuevos

aspectos vinculados con la salud, el concepto de la diversidad de ámbitos y de actores con
responsabilidad en el logro de los objetivos buscados, ha motivado que el análisis de la
conformación de los equipos de salud, cobre una importancia hasta el momento
desconocida.

Si sobre la base de estas nuevas concepciones, pretendemos introducir políticas que

aspiren a la consagración de las metas fijadas en la búsqueda de “salud para todos”,
debemos tener en claro que para ello se requiere una activa participativa de los distintos
estamentos comunitarios marginados hasta el presente en la consideración de las políticas a
implementar para tal fin. De lo que se trata, es de aunar el esfuerzo de los distintos actores
sociales con sentido convergente, a fin de que dentro de un marco organizado, se busquen
objetivos comunes con el ejercicio de políticas comunes (Pacto Social de la Comunidad
Organizada). Existe así, la necesidad de formar nuevos recursos que se adapten
armónicamente en la búsqueda de productos comunes, y para ello, se hace indispensable,
como ya se señalara, una participación de carácter multidisciplinario. La puesta en práctica
de un proceso de Planificación, cualquiera sea la variante a aplicar, requiere para su
correcta implementación de recursos humanos que trabajando en equipo, tengan la
capacidad necesaria para llevar adelante los aspectos programáticos establecidos. El
concepto de estrategia multisectorial para el tratamiento del complejo salud enfermedad
surgido a partir de la nueva visión que incorpora a los determinantes sociales como causa
esencial del impacto negativo para la salud de la población, ha obligado de esa manera a la
inclusión de nuevos actores sociales que históricamente estuvieron excluidos del mismo.

Frecuentemente el recurso humano en salud, ha sido estructurado de manera altamente

cientificista, lo que de hecho suele tener poco que ver con las necesidades del sistema
vinculado con la salud. (exceso de tecnología, enfoque exclusivamente biológico en el
tratamiento de los diversos problemas médicos sanitarios, etc.). Esta contradicción entre los
recursos humanos existentes y las necesidades sociales con que nos enfrentamos
cotidianamente, se genera habitualmente desde el propio claustro universitario donde los
procesos educativos y de formación profesional no siempre apuntan a valorar esas
necesidades desde la óptica de su íntima causalidad, generando de ese modo recursos
altamente capacitados desde la visión científica pero escasamente proclives a integrarse
activamente al desarrollo del “país real”. Es precisamente esta formación científica
excluyente, la que pretende luego inducir en la población necesidades que ella mismo
generó.
“Pensando en profesionales universitarios, podemos presumir con un alto grado de
aproximación, que en sus estudios no han recibido una preparación adecuada para
trabajar compartiendo objetivos con otras ciencias como no sean las propias” señala el
Lic- Rubén Navarro (24 ).

Por eso, resulta imprescindible introducir urgentes reformas en la reformulación de los

recursos humanos destinados al enfoque de la salud, ameritando para ello las nuevas
concepciones que inclusive pasan por la reformulación del tratamiento ideológico del tema.
Sudhir Anand ( 23) señala que los actuales sistemas de salud, requieren asegurarse la
disponibilidad de recursos humanos que tengan aptitudes adecuadas y con una ubicación
geográfica que sea apropiada, considerando las realidades tanto de las áreas urbanas como
de las rurales.

La interacción entre los diferentes actores del sistema, exige la definición de metas claras
y una aceitada relación entre sus diversos integrantes, a fin de que los mismos puedan
potenciarse y generar de ese modo un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles.
Estos equipos de ninguna manera podrán estar sujetos a moldes rígidos sino que deberán
estructurarse sobre la base de las distintas actividades a desarrollar y de acuerdo a los
programas establecidos.

Lo que define a un equipo, en cualquier disciplina que se lo analice, no es su

categorización ni el número de personas que lo componen sino la funcionalidad que el
mismo debe tener para el logro de las metas propuestas. Por lo tanto, debe estar lo
suficientemente motivado por idénticos objetivos como así también por una perfecta
integración entre sus componentes, a pesar de provenir de distintas disciplinas y por lo
tanto ejercer tareas diferenciales. Así, la adecuada intercomunicación entre los mismos, y
un compromiso igualitario para el desarrollo del proyecto en común, son componentes
indispensables para asegurar el éxito del producto final.

Por supuesto que para alcanzar los objetivos considerados previamente, nos deberemos
ubicar en la exigencia de introducir cambios cualitativos trascendentes. Dentro de nuestro
actual sistema de salud, podemos afirmar que existe una importante subutilización de
recursos que resultarían necesarios para asegurar el logro de muchos de los fines
propuestos. El no haber podido desacralizar aún el papel hegemónico del profesional
médico en las acciones de salud, lo convierten en ejecutor excluyente de las políticas a
desarrollar dentro de ese ámbito, descreyéndose así del papel relevante que muchos
profesionales integrantes de ciencias no estrictamente vinculadas a lo biológico pueden
aportar dentro de las modernas concepciones vinculadas con el complejo fenómeno salud-
enfermedad.

Si por Recursos Humanos entendemos “el conjunto de aptitudes, conocimientos,

motivaciones y comportamientos de que disponen los habitantes de una comunidad para la
atención de la salud” Abraam Sonnis), y asimilamos esta definición a la interpretación
que la O.M.S. ha dado sobre la relación salud enfermedad, llegaremos a la conclusión de
que para poder dar respuesta a las exigentes problemáticas actuales del sector, no basta con
la intervención excluyente del campo derivado de las Ciencias Biológicas.

Por ese motivo, en los últimos años y a pesar de no haber tenido aplicación decisiva en la
práctica, ha cobrado fuerza la idea que visualiza a toda la población como un recurso
potencial altamente comprometido con las políticas de salud. Esto nos induce a plantear la
necesidad de recursos humanos sobre la base des “necesidades de salud” y no solamente
de las “necesidades asistenciales”, que si bien mantienen una importante función, de
ninguna manera representan un factor excluyente dentro del sistema. Y hablar de
necesidades en salud, dentro de las consideraciones precedentes, implica tácitamente la
incorporación de sectores derivados de las ciencias sociales, la economía, las
comunicaciones, el derecho y muchas otras que en trabajo interdisciplinario permitan
acceder al desarrollo de programas alternativos de todos aquellos aspectos vinculados con
el desarrollo de políticas dirigidas al proceso de salud-enfermedad.

Para que estos planteos integracionistas puedan generar estrategias útiles para el logro de
los objetivos priorizados, resulta fundamental, como ya se ha señalado, la conjunción de
todos aquellos actores y componentes embarcados en un proyecto común, con criterio
horizontalizado y con identidad de compromisos, y sin que ninguno de los grupos
intervinientes pretenda hegemonizar intereses sectoriales por sobre los intereses generales
del proyecto, tal como resultaría por ejemplo la priorización de aspectos económicos por
sobre la equidad.

Podemos afirmar en consecuencia, que el requerimiento de recursos humanos en el área de

la salud, debe ser la resultante de un proceso inmerso en el amplio marco de un sistema
político y social, dentro del cual la salud constituye una parte del mismo. Por ello, se define
hoy a estos actores sujetos, como “recursos humano” y no como “personal de salud”,
pretendiendo de esa forma evitar introducirnos en una concepción restrictiva del complejo
salud-enfermedad, Dentro de este enfoque de carácter sistémico, estos recursos deberán
reclutarse sobre la base de una determinada política y de la cual, los mismos serán una parte
integrante.

Es en ese contexto que el ya citado Abraam Sonnis señala que los recursos humanos no
se pueden enfocar en forma independiente, sino en forma conjunta con todos aquellos
recursos que integran la infraestructura del sistema y que la formulación de este recurso,
debe asegurar un sistema de formación y capacitación coherente con los objetivos
propuestos en la política a desarrollar.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, a partir de la definición de la Organización

Mundial de la Salud (O.M.S.), revalorizando el concepto expansivo de la salud en
contraposición con el criterio restrictivo sustentado hasta entonces, se produce la
incorporación de nuevos actores que comienzan a revertir la tradicional hegemonía que las
Ciencias Médicas en su concepción aséptica encarnada con exclusividad por el profesional
médico venía caracterizando a través de un accionar que apuntaba mas al hombre enfermo
que a este en su estado de salud. Esta renovada caracterización del proceso salud-
enfermedad, representó un nuevo enfoque que asimiló la influencia de factores tales como
la economía, el desarrollo cultural de las sociedades y el medio ambiente, generando así
una nueva comprensión multidisciplinaria en la que se sustentó el protagonismo de nuevos
actores hasta entonces marginados en la consideración de este tipo de problemas.

Es a partir de este nuevo enfoque que comienzan a adquirir relevancia –entre otras-
aquellas disciplinas vinculadas con las Ciencias Sociales, y por estar estas ligadas
profundamente al desarrollo humano, aparecen en el tiempo como vertientes naturales,
incorporándose las mismas no ya como meras espectadores del proceso, sino como
imprescindibles protagonistas del mismo.

Así en los últimos años el proceso de la salud, dirigido en especial modo a los grupos
populares mas carecientes y por lo tanto mas expuestos a la influencia negativa de su
entorno, comienza a reconocer como válida la necesaria participación y consecuente
protagonismo de aquellos individuos acuciados por diferentes necesidades, a fin de poder
alcanzar la superación de su situación, recuperando para ello su capacidad de reflexión, su
autovaloración y su prestigio como elementos idóneos para su mejor integración social en
plenitud.

2. El Enfoque de la Salud como Sistema.

Tomando como análisis interpretativo del complejo salud-enfermedad su etiología

multicausal, lo cual de hecho supone una mayor complejidad de los distintos fenómenos
integrantes del mismo y la presencia de hechos vinculados con una gran variedad de
disciplinas (economía, cultura, medio ambiente), se ha intentado buscar un ordenamiento de
los mismos a través de la Teoría de los Sistemas, enfocada desde el ámbito concreto de la
salud. (7)
Esta creciente complejidad que nuestro Sistema de Salud nos ofrece en su conformación
actual, ha obligado a encarar el mismo con una visión mas expansiva que supere el
estrecho marco del individualismo que caracterizó históricamente nuestro modelo
“hospital céntrico”. Si por sistema entendemos el conjunto de actores y componentes que
actuando armónicamente propenden al logro de un objetivo común pre establecido,
debemos aceptar que en la actualidad, el proceso salud enfermedad inmerso en una
importante cantidad de variables, requiere para su éxito del aporte de un conjunto de
disciplinas científicas hasta el momento marginadas del debate. El nuevo concepto,
incorporado al modelo social de la salud, rompe con el esquema rígido y estrecho
predominante hasta hace muy poco, introduciendo distintas ciencias ajenas a la biología en
igual plano de trascendencia.

Este objetivo común. Es lo que diferencia los distintos sistemas y lo que le da identidad a
los mismos. De este modo, podremos desarrollar sistemas de salud, de educación de
economía, y en fin, de todos aquellos procesos vinculados con las distintas expresiones del
desarrollo social.

De acuerdo con lo enunciado con anterioridad, en el caso del complejo salud-enfermedad

podemos definir al Sistema reconociendo todos aquellos elementos que intervienen en su
proceso formativo y en el accionar del mismo, y cuyo objetivo central apunte al logro de
una adecuada salud por parte del individuo y de la sociedad a la cual el mismo pertenece
De igual manera, podríamos replicar este sistematización con cualquiera de los procesos
que intervienen en el desarrollo de una sociedad.
De esa manera, esta nueva visión se expande, o estalla al decir de Abraam Sonis,
alcanzando a distintos campos científicos que han enriquecido con su aporte elementos
de indudable interés para el debate.
Es en ese contexto, que los determinantes sociales se incorporan cada vez con mayor
fuerza en la consideración de la problemática sanitaria habida cuenta que ya no es
posible pensar la salud y la enfermedad ajenándolas de la pobreza, la miseria y la
exclusión de amplios sectores de la sociedad. Pero a poco que avancemos, el análisis de
esta realidad nos conducirá inevitablemente a la consideración del rol protagónico de los
factores económicos, culturales y medioambientales con indudable influencia sobre las
miserias humanas mencionadas, conceptos estos que ya hace más de cincuenta años
comenzaba a avizorar con claridad nuestro arquetipo de la Salud Pública, el Dr.
Ramón Carrillo
Por todo ello, entendiendo a la Epidemiología como la disciplina que utiliza el
razonamiento aplicado para la comprensión de aquellos fenómenos vinculados con el
complejo salud enfermedad tratando de buscar una adecuada explicación a sus causas y
contribuyendo al acceso de sus soluciones, la Teoría de los Sistemas ha venido a ocupar un
lugar de privilegio en la moderna concepción de la salud, integrando nuevos actores y
componentes que esta realidad ha puesto de manifiesta. Queda claro asimismo, que el
funcionamiento correcto de un sistema, tendrá como sustento básico la interacción
armoniosa de todos sus actores y componentes en la búsqueda del éxito final.
De acuerdo a lo expresado más arriba, en el caso de la salud podemos definir al Sistema
reconociendo todos aquellos elementos – humanos y materiales- que intervienen en su
proceso, y cuyo objetivo resulta ser el logro de una mejor salud con equidad al servicio del
individuo y de la sociedad a la cual el mismo pertenece.

En el caso de la Teoría de los Sistemas aplicada al complejo fenómeno salud-enfermedad,

podemos analizar al mismo desde una perspectiva intra o extrasistémica. (ver figuras 1y2)
En el primer caso, nos referimos a aquél sistema compuesto por actores y componentes
provenientes de una misma disciplina, lo que le otorga un carácter “cerrado”. Cada uno de
esos actores y componentes que se entrelazan interactuando, para el logro del objetivo
propuesto, integran los denominados subsistemas y en el caso específico de un
intrasistema, provienen como ya hemos visto, del mismo campo científico.
Cuando en cambio hacemos referencia a un extrasistema, de hecho estamos integrando
como actores y componentes del subsistema, recursos provenientes de disciplinas no
necesariamente provenientes del mismo campo científico.
Por último podemos analizar una mayor complejidad de sistema que los anteriores,
definido como Suprasistema, y en cuyo caso, y teniendo como objetivo central un proyecto
de desarrollo abarcativo de un amplio espectro social, requiere como parte integrante del
subsistema, todas aquellas disciplinas que integran las distintas expresiones sociales que
caracterizan a una sociedad, evitando todo tipo de exclusión por ser cada una de ellas, parte
indispensable en el logro del objetivo propuesto.
En este caso, lo que en las modalidades anteriores representaba “el sistema”, pasan a
integrarse en calidad de subsistemas. (figura 3). De tal modo, un Suprasistema se integra
con varios sistemas que conforman así, su particular característica de mayor complejidad.

Un Sistema de Salud, incorporado a un Suprasistema de Desarrollo Social, está así

compuesto por Subsistemas entre los que podemos rescatar el de Atención Médica,
integrado por actores y componentes provenientes del campo vinculado concretamente a las
prestaciones médicas, pero también por sus características de multicausalidad, por aquellos
subsistemas que definen el campo de la Educación, la Economía, la Cultura , el Medio
Ambiente y muchos mas, siendo esta participación múltiple la que le otorga su identidad de
extrasistema.
En consecuencia, podemos expresar que los distintos Sistemas, no hacen más que
expresar desde la visión de sus componentes, la creciente complejidad que va desde el intra
al suprasistema, incorporando para ello un número variable de actores y una incrementada
intersectorialidad que le otorgan su particular identidad. Esta mayor complejidad dentro del
Sistema que se ocupa del complejo salud enfermedad, es la expresión de la nueva
concepción expansiva que estamos analizando.
 MÓDULO III

PLANIFICACIÓN DE LA SALUD

El proceso de planificación resulta un elemento básico para cualquier tipo de acción

organizada que se pretenda encarar. La incorporación de tecnología avanzada, ocurrida
principalmente luego de la Segunda Guerra Mundial, ha adentrado a la sociedad en un
mundo complejo de crecientes alternativas y con costos en constante aumento que
obligan a planificar las acciones a fin de dotar a las mismas de una mayor eficacia y
posibilidades de éxito.

Planificación y Gestión

Si por Planificación entendemos la confección de un conjunto de documentos que nos

permiten avanzar a través de decisiones ordenadas hacia el logro eficiente de un objetivo
previamente determinado, debemos convenir que la misma se encuentra profundamente
concatenada con el moderno concepto de gestión como acción y efecto de administrar.
Esta actualizada concepción de gestión, se remonta sin embargo en sus orígenes, a la
época del Derecho Romano que sancionó entonces las obligaciones a que se sujetaba el
contrato originado cuando alguien se encargaba de cuidar intereses ajenos.

´ La Planificación se constituye así, en un verdadero proceso con un grado de actividad

continuo que no finaliza en su formulación sino que continúa a través de acciones de
observación evaluación y reformulación constantes. Si partimos de la base que toda
Planificación requiere acción, queda de hecho implícito que esta acción debe estar dirigida
a una finalidad (objetivo) concreto y no a fines imprecisos que diluyan la efectividad de la
misma De esa forma las evaluaciones y reformulaciones constantes se tornan
imprescindibles cuando se pretende gestionar en una sociedad en cambio permanente y con
constantes procesos innovadores que modifican situaciones que de inicio parecían
inmutables. Por supuesto que planificar en esas condiciones no siempre resulta sencillo,
habida cuenta que los constantes cambios e innovaciones que se producen en el desarrollo
social, requieren frecuentemente de nuevas adaptaciones culturales en la población, con
todas las dificultades que presupone modificar pautas culturales ya establecidas de una
sociedad.

La búsqueda de objetivos predeterminados a través de la Planificación, le otorga a la

misma un carácter ideológico, ya que dichos objetivos no son más que la representación
del pensamiento que el planificador intenta concretar en la acción. Por eso, cuando uno
procede al análisis de un proyecto planificador es importante conocer quién planifica y
para qué lo hace.
No es lo mismo un estado pasivo que a través del pensamiento neoliberal deja en manos
del sector privado las estrategias fundamentales del desarrollo de una nación, que uno
pensado y por lo tanto planificado por alguien que defienda los intereses nacionales a través
de un claro protagonismo del estado.
 En salud, la Planificación representa un verdadero instrumento del que nos servimos a
través de la racionalización de las decisiones y de los recursos tanto humanos como
técnicos o financieros, a fin de poder lograr, como ya se ha dicho, un objetivo previamente
determinado que logre modificar una situación anterior no deseada. Aplica para ello, un
mayor grado de eficiencia y eficacia a fin de poder dotar así a nuestras acciones de un alto
grado de efectividad. Esto significa concretamente que la Planificación hace a la
Organización

En los últimos años, la en los distintos ámbitos dónde se ha instalado la Planificación, ha

generado arduos debates y ha constituido tema de permanente discusión al enfrentar
pensamientos antagónicos que sustentaron su posición, no solo desde el punto de vista
ideológico, sino también en cuanto a discrepancias sobre su verdadera utilidad.

Donde el tema de la Planificación como estrategia de gobierno ha presentado aristas de

mayor confrontación, ha sido en el área de la economía, hasta el punto de generar dentro de
ese campo, corrientes de pensamiento que tuvieron decisiva influencia en las políticas
emprendidas por los diversos países en distintas épocas de su desarrollo histórico.

Como ha quedado señalado en el Módulo I, en los albores de la era industrial en los

comienzos del Siglo XIX, la economía liberal de mercado ganó la aceptación unánime al
calor del pensamiento de Adam Smith, quien sostuvo enfáticamente la necesidad de dejar
librado a la oferta y la demanda el desarrollo de la misma, lo que suponía de hecho la
ausencia total de la intervención del estado y de todo intento de planificación por parte de
este. El mercado con su lógica era el mejor exponente planificador y creador del bienestar
de la sociedad.

Pero como resultado de la profunda crisis y recesión de los años 30 en el siglo pasado,
que trajo aparejado un derrumbe económico financiero inédito, comenzó a cuestionarse
seriamente el beneficio de dejar la economía librada a un mercado cada vez más oligo o
monopólico. De tal forma, el economista británico John Maynard Keynes, fue quien
propició una decidida intervención del estado en las políticas encaminadas a mejorar la
crisis económica que tenía su mayor reflejo en las altas tasas de desocupación de la
población económicamente activa y su consecuente influencia negativa sobre la
productividad.(15) Se dio comienzo así a una etapa donde la Planificación con una
decidida participación del estado, comenzó a jugar un papel preponderante en el marco de
la economía. Este tipo de política, se ubicó en las antípodas del proceso anterior basado en
la libertad del mercado, oponiéndose así al libre juego que ese propio mercado establecía,
sosteniendo por el contrario la necesidad de establecer con anticipación y con intervención
decidida del estado, las acciones a implementar.
Situación de características similares a las antes señaladas se produce en la actualidad,
donde en un marco de políticas económicas financieras desarrolladas por los países
centrales y caracterizada por el alto grado de volatilidad de los mercados, ha llevado a una
crisis de características asimilables a las de los años 30, que como siempre ocurre en estas
situaciones ha impactado negativamente en especial en las clase sociales menos
favorecidas. Parálisis de las economías con quiebre de importantes empresas productivas y
financieras, la preponderancia de los grandes capitales trasnacionales, inclusive con
mayor poder de decisión que los propios estados, ha llevado entre otros factores
constitutivos de un capitalismo salvaje, al aumento de la desocupación y la pobreza
representando la cosecha final de un sistema económico sustentado férreamente en la
libertad de los mercados financieros. Esta situación de extrema gravedad, vuelve como
entonces a requerir para su modificación la presencia de un estado, que como en las
épocas de Adam Smith, se había mantenido ausente en favor del mercado libre tan
preconizado por las modernas concepciones neoliberales surgidas del Consenso de
Washington. En estas circunstancias, como entonces, otra vez el estado debe intervenir
fuertemente para evitar la profunda crisis del sistema productivo a nivel mundial.

Este proceso histórico alternante en la marcha de las economías, y por lo tanto en el

desarrollo social, ha motivado distintas categorías de aplicación, que han ido desde una
economía totalmente planificada por el estado, propia del sistema comunista hasta una
moderada intervención mixta del estado y el sector privado, a una política carente de todo
tipo de regulación regida exclusivamente por el mercado con ausencia casi total del
estado.
Podemos afirmar que es en el campo del análisis de la problemática y de la toma de
decisiones, donde la Planificación se convierte en un instrumento polémico y conflictivo,
pues allí reside el ámbito donde se contraponen diversos pensamientos como expresión de
una puja constante para imponer un determinado diseño ideológico.

Aspectos de la Planificación vinculados con la Salud.

Un aspecto básico en el intento de avanzar en temas vinculados con el complejo salud-

enfermedad, exige como ya se ha señalado, alcanzar un adecuado uso de los recursos
disponibles, tanto técnicos como humanos o económicos. Y esto resulta así, a poco que nos
detengamos a considerar que estos recursos disponibles, en la mayoría de las
circunstancias, no son infinitos ni mucho menos, sino que inclusive son constantemente
crecientes en la medida que los objetivos buscados se van multiplicando, por lo que se
hace imprescindible aplicarlos con criterio racional en aquellas áreas donde con mayor
fuerza y frecuencia es agredida la sociedad en su conjunto. Esta creciente carencia de
recursos (tanto humanos como económicos) obliga a desarrollar lo que se ha denominado
“programas con objetivos selectivos” que indican la necesidad de planificar fijando
prioridades vinculadas a las mayores necesidades sociales.
Es por tal motivo, que ya nadie discute la necesidad de planificar las acciones en salud,
evitando de ese modo dejarlas libradas a sus propios impulsos, lo que generalmente lleva al
mal uso de esos recursos disponibles, quitándole eficiencia y eficacia al sistema. La
Planificación y la consecuencia gestión programática que la misma implica, resultan así
valiosas herramientas sanitarias de orden administrativo que nos permitirá actuar
previendo procesos que afecten a la salud y por lo tanto accionar ordenadamente en busca
de su resolución

Uno de los aspectos que mas cuestionamientos ha recibido la estrategia de la Planificación

en el ámbito de la salud, ha sido su frecuente tendencia a considerar la misma desde una
óptica “aséptica”, donde la búsqueda de racionalidad, se orienta hacia una concepción
absolutista de la misma con exclusión de otros elementos constitutivos de la realidad social
en la cual está inmersa. Es así que uno de los mitos que mas ha predominado dentro del
ámbito de la salud, es considerar que su gestión es independiente de las demás realidades
sociales en la que le toca actuar. Muy por el contario, el concepto predominante de
intersectorialidad obliga a planificar la salud ajustándose a las realidades políticas,
económicas, culturales y otras con las cuales se encuentra interrelacionada. Esta condición,
resulta así indispensable a fin de asegurar el mayor grado de eficacia y eficiencia del
programa a adoptar.
De todas formas, estas consideraciones sobre la necesidad de aplicar con criterio
intersectorial los recursos disponibles, no debe servir de elemento complaciente para
aquellos que enrolados en una concepción puramente economicista de la salud, vienen
propugnando en los últimos tiempos el intento de considerar las acciones sanitarias
dentro del marco conceptual de la economía de mercado, en un claro proceso
desregulatorio por parte del estado, apuntando así a limitar la preeminencia que este ha
tenido desde siempre en el desarrollo sanitario del país. La incorporación de importantes
bancos internacionales en el mercado de la salud, proponiendo inclusive reformas
profundas a nuestro sistema sanitario con su lógica de agentes financieros y los intereses
que representan, es un claro exponente de lo antes señalado. Dentro del encuadre de este
paradigma de la salud que las entidades financieras proponen, la Planificación pone
como eje central de la misma y casi excluyente, el logro de la eficiencia, limitándose a
obtener reducción de costos por encima de la fijación de objetivos que apunten a mejorar
las condiciones de inequidad que caracterizan nuestro actual sistema de salud.
Ante esas consideraciones, se nos ocurre importante establecer la diferencia existente
entre racionar y racionalizar. El término racionamiento lleva implícito la aplicación de
políticas de achicamiento distributivo; significa dar raciones, es decir fragmentar al
máximo la entrega de bienes, recursos o servicios, lo que trae aparejado escasez en la
provisión de los mismos., Suele representar en última instancia, la expresión de los ciclos
característicos de las etapas de crisis.
Por racionalizar en cambio, se debe entender la aplicación criteriosa de los recursos
disponibles o a crear, no ya en forma segmentada sino racional, sin importar cuán
abundantes sean estos. Significa organizar de manera de poder mejorar la producción y la
eficacia con los mismos recursos pero mejor distribuidos. La primera achica, la segunda
mejora y aún permite incrementar acciones.
Es cierto también, que la palabra racionalización en oportunidades más que frecuentes ha
ocultado una manifiesta intención de racionamiento y achique, intentando disimularlas con
una terminología que podríamos considerar “menos traumática” ante la adopción de
medidas controvertidas por su carácter recesivo.

Ante esta realidad, la Planificación en salud, debe resultar un instrumento válido para
arribar con mejores posibilidades al logro de un objetivo determinado aplicando la
racionalidad y la eficiencia pero siempre dentro de un marco que propicie como eje central
de su accionar, el logro de un mayor bienestar social de la población amparado en un
criterio de búsqueda de equidad. Estas consideraciones, nos llevan a sostener que ese
objetivo racional debe ser fijado por prioridades, meta esta que no podrá alcanzarse sin un
adecuado diagnóstico previo de la situación que debemos afrontar. Este diagnóstico,
requiere a su vez del manejo de una correcta información que nos permita imaginar con la
mayor precisión posible qué es lo que queremos modificar y sobre que elementos
deberemos accionar. De esta manera, la correcta información se convierte en una pieza
fundamental de la Planificación, información que no solo debe estar en conocimiento de
quien planifica sino también de todos aquellos agentes que de una u otra manera participan
de la misma.
La importancia de la Información.
En la actualidad, todo proyecto de desarrollo requiere como reaseguro de éxito, como ya se
ha mencionado, la posesión de un adecuado caudal de información que a su vez debe ser
compartido por los integrantes del equipo actuante. Pero si bien resulta importante el acopio
de información, no menos trascendente es que la misma sea confiable y veraz, a fin de que
el diagnóstico sanitario previo a la programación ofrezca la menor arista posible de errores
y nos permita así avanzar sobre bases firmes hacia el logro de nuestros objetivos.

Este aspecto de la confiabilidad en la información, es sin duda una de las mayores

deficiencias con que nos vamos a enfrentar en el momento de intentar incursionar sobre un
diagnóstico sanitario de situación. Lamentablemente y por diversos motivos, no siempre
contamos con esa información confiable al resultar esta errónea o desactualizada, lo que
dificulta nuestro cometido y nos obliga en ocasiones frecuentes a manejarnos con
indicadores indirectos o con presunciones que suelen restar transparencia a nuestras
conclusiones.

De todas maneras, resulta cierto que hoy día, contamos con una gran cantidad de
indicadores que podemos y debemos aplicar, seleccionando aquellos que puedan
interesarnos de acuerdo al perfil que pretendemos darle a nuestra investigación.

Es importante señalar al respecto, que los datos que podemos extraer de la información
disponible, tienen escaso valor por si solos siendo necesario analizarlos y comprenderlos
en su internalidad para que nos sean realmente útiles. Hoy día, disponemos de un gran
volumen de información que nos brinda el acceso a la moderna tecnología, lo que puede
resultar desconcertante para quien accede a la misma en busca de elementos de juicio
que le permitan avanzar en el campo de la investigación.

Elementos a utilizar para un Diagnóstico Sanitario de Situación

Como ya se ha mencionado, contamos en la actualidad con una gran cantidad de

elementos que nos permiten poder establecer un adecuado diagnóstico sanitario como paso
previo al desarrollo de cualquier programa que intentemos poner en práctica. En los pasos a
seguir en una Planificación, aparece como primer elemento indispensable a tener en
cuenta, definir la población que va a ser objeto de nuestro interés investigativo (población
blanco). Esto no resulta un dato menor, por cuanto su focalización nos permitirá
aprovechar ciertos indicadores y a su vez desechar otros que no aporten información
relevante para la finalidad de nuestro trabajo.
Focalizar nuestra población blanco, supone apuntar hacia un área que por sus diferentes
características, puede resultar de especial interés para la búsqueda de nuestro objetivo.
Puede interesarnos planificar sobre un área rural o sobre una ciudad altamente urbanizada;
sobre un área de elevada densidad de pobreza, lo que de hecho convierte a sus pobladores
en grupos altamente vulnerables desde el punto de visto sanitario, o bien podremos intentar
avanzar en la focalización de territorios que registren una importante tasa de mortalidad
infantil para poder continuar así con una larga lista de determinantes sociales vinculados
con la salud y que pueden motivar nuestra atención y preocupación a fin de ser utilizados
en nuestra investigación
.
Floreal Ferrara (Medicina de la Comunidad), (16) desarrolla una cantidad de
conocimientos imprescindibles para poder acceder a un diagnóstico sanitario adecuado
como paso que precede necesariamente a la toma de decisiones. En ese aspecto, el citado
autor agrupa estos conocimientos en áreas vinculadas con: A) Población. B) Recursos en
Salud. C) Indicadores Socio Económicos. D) Infraestructura y E) Economía.

Por supuesto que en cada una de estas categorías, se podrán establecen subindicadores
los que a modo de ejemplo, siempre según Ferrara mencionamos a continuación.
A) Población. (Características demográficas: estadísticas vitales: morbilidad).
Estudia las características de la población a investigar tales como la superficie del área,
el tipo de población por edad y sexo, las expectativas de vida, movimiento poblacional
(crecimiento vegetativo y migratorio). Asimismo estudia las estadísticas vitales tales
como nacimientos, defunciones, causas de las mismas, tasas de mortalidad materna y
mortalidad infantil etc. En cuanto a la morbilidad se deben analizar la magnitud de la
misma, la prevalencia con su impacto sobre las características endémicas y grado de
discapacidad de la población blanco entre otros indicadores.
B) Recursos de Salud.
Deberán analizarse aquellos elementos indicadores de los recursos disponibles ya
sean humanos, técnicos o económicos aplicados a la salud y a su vez, desagregar
algunos datos tales como la cantidad y tipo de establecimientos asistenciales
(públicos, privados o de la seguridad), el número de camas hospitalarias disponibles
según dependencia administrativa, los recursos humanos disponibles (profesionales
por especialidad, enfermeras, agentes administrativos, trabajadores sociales,
personal de servicio etc.) Otro aspecto relevante a tener en cuenta es el análisis del
gasto aplicado a salud y los recursos presupuestarios disponibles.
C) Indicadores Socioeconómicos: Alimentación (tipo y disponibilidad), vivienda
(característica de la misma, habitantes por casa y por habitación), sanitarios,
tenencia de la propiedad, barrios de emergencia etc. son algunos de los indicadores
socioeconòmicos de singular importancia en la consideración de cualquier intento
de planificación en el àrea de la salud.
D) Infraestructura.
Comprende fundamentalmente el conocimiento sobre la provisión de agua
potables; tratamiento de excretas, recolección de basura. Analizar las calles o
caminos existentes con su posibilidad de transitabilidad y porcentaje de calles
pavimentadas, mejorado o de tierra. Igualmente es importante tener en cuenta las
comunicaciones tales como vías férreas, servicio de telefonía y distintos medios de
transporte existentes.
E) Economía.
Un dato relevante es el análisis de las condiciones económicas en que vive la
población a través del nivel salarial prevalente, tasas de desocupación, trabajo
formal e informal (cobertura social, características laborales, radicación de
industrias etc.)
A estos elementos que hemos desarrollado sintéticamente, pueden agregarse una cantidad
mayor de indicadores que en muchos casos surgirán como necesidad planteada a través de
la observación del recurso humano encargado de estudiar los aspectos antes mencionados
(ver texto de referencia).

Fuentes de Información.

Los elementos antes señalados, necesarios para arribar a un buen diagnóstico de

situación, deberán ser seleccionados en base como ya se ha dicho, a las características del
enfoque que pretendemos darle a nuestra investigación, lo que de hecho implica priorizar
algunos de ellos en detrimento de otros no tan necesarios para llevar a cabo nuestro trabajo.
Las fuentes – nacionales o internacionales-, que por su procedencia resultan de una alta
confiabilidad, podemos consultarlas por su fácil acceso en las diversas instituciones y
dependencias públicas – nacionales, provinciales o municipales, u organizaciones
científicas, puestas a disposición de quien las solicite, como así también a travès de los
modernos sistemas informáticos (internet etc.) permitiendo nutrir de esa forma nuestra
información.

En su conjunto, todo este acopio de datos, representa un valioso aporte al conocimiento

de la realidad por la que atraviesa un determinado sector de la sociedad en sus distintas
manifestaciones socio sanitario, lo que de hecho constituye un elemento indispensable
para la elaboración de estrategias que apunten a resolver las problemáticas más acuciantes
que dichos sectores deben afrontar. En las épocas que corren, la información se convierte
así en un instrumento absolutamente imprescindible en el avance de cualquier diseño
planificador que intentemos llevar adelante.

Aplicaciones de la Información

Cada dato estadístico, cada indicador, cada tasa y todo otro elemento que resulte útil para
elaborar un diagnóstico sanitario, esconde detrás de su fría expresión numérica una realidad
que el investigador tiene la obligación de desentrañar. Si bien es cierto que ante la misma
cifra de un indicador, dos observadores interesados pueden llegar a conclusiones
diametralmente opuestas, no es menos cierto que el Trabajador Social, por las
características propias de su disciplina despojada de intereses que lo condicionen, e
íntimamente vinculado con aquél sector de la comunidad más impiadosamente
vulnerable, debe recurrir a un examen objetivo y desapasionado de las mismas a fin de
poder encontrar una adecuada explicación al proceso que se propone analizar, y de esa
forma poder aportar alternativas viables para la solución del problema planteado.

Siempre se deberá ejercer en primer término, el análisis racional de los elementos a

nuestra disposición para recién después avanzar en la elaboración de nuestra propia
ideología, lo que nos permitirá transitar con solidez por el camino propuesto. Si
pretendemos anteponer nuestra ideología al conocimiento previo que nos aporta el estudio y
la investigación, seguramente elaboraremos una construcción frágil, carente de sustento y
por lo tanto expuesta a ser rebatida fácilmente ante el menor atisbo de oposición. En ese
aspecto, debemos convenir que la creciente incorporación tecnología, pone a nuestra
disposición la posibilidad de acceder a un caudal cada vez más creciente de información
estadística. Este gran volumen de información al que se accede fácilmente a través de
Internet y otros medios informáticos, puede resultar desconcertante a primera vista por su
variedad difícil de sintetizar. Por ello, se hace necesario manejar con criterio tal cúmulo de
datos, partiendo de la base que los mismos no constituyen más que una materia prima que
necesitará de un proceso posterior de entendimiento y análisis a fin de poder convertirlos
en producto. En el mismo sentido es importante tener presente que no siempre existe una
fuerte correlación entre distintos datos y la realidad cuando de encontrar una causalidad se
trata.

Por lo expuesto, queda claro que la obtención de indicadores, utilizados adecuadamente,

nos servirá para avanzar firmemente hacia el camino del conocimiento, y sin pretender
agotar ni mucho menos las posibilidades que los mismos nos brindan, expondremos a
continuación y a modo de ejercicio práctico, algunos de los valores que podemos extraer a
partir del conocimiento de los mismos.

Datos sobre población. Cualquier proyecto de Planificación, requiere de un acabado

conocimiento de los diversos aspectos relacionados con la población sobre la cual
focalizaremos nuestras acciones. Estos conocimientos abarcan desde la composición
predominantemente urbana o rural de la misma, con la consiguiente connotación que esta
circunstancia ofrece desde el punto de vista de la mayor concentración o dispersión
poblacional hasta la diferencia en cuanto a la infraestructura de saneamiento dada por la
existencia o no de agua potable, tratamiento de excretas o recolección de residuos por
ejemplo. Asimismo, la característica de agrupamiento de las comunidades aportará valiosa
información en cuanto a la posibilidad de acceso a distintos centros asistenciales de diversa
complejidad, vías de comunicación y tipo de vivienda entre otros datos de alta
significación.

Referencia a Estadísticas Vitales. Resulta obvio que el conocimiento de este tipo de

información, representa un mojón de importancia en la elaboración diagnóstica. La
adecuada información sobre indicadores tales como la Tasa de Mortalidad Infantil,
Mortalidad Materna causales de morbimortalidad por sexo, edad etc., nos acercarán la
posibilidad de analizar de que manera estos datos definen el estado situacional de ese
agrupamiento comunitario, enfocado desde el punto de vista de la salud. Sabido es que
estos indicadores guardan una estrecha relación con el desarrollo que cada área en estudio
ha logrado alcanzar, y los mismos constituyen hoy por hoy la información más apreciada
para la valoración del desarrollo socio económico de una población blanco en estudio.

Recursos y Actividades en Salud. Seguramente muchos de los indicadores señalados en el

párrafo anterior tendrán estrecha relación con los recursos en salud disponibles en el área a
investigar. La relación de estos dos elementos (estadísticas vitales y recursos), nos brindará
un enriquecedor panorama sobre aquellas deficiencias estructurales que necesariamente
tendremos que remover a fin de obtener una mejora en los niveles de morbimortalidad e
incidencia de diversas patologías prevalentes.

Indicadores de los Determinantes Sociales. La estrecha vinculación entre el daño a que se

encuentra expuesta la comunidad y su modo de vida, encuentran su correlato en el elevado
grado de padecimiento que sufren aquellos sectores sociales más desprotegidos socio
económicamente, y por lo tanto más expuestos a la inequidad del sistema. Según como se
alimenta, como vive y se educa, marcará su indisoluble ligazón con la diversidad de
enfermedades que deberá enfrentar el grupo familiar. Cuanto peor se viva, se alimente o se
eduque el individuo, mayor será su vulnerabilidad y su riesgo de enfermar o morir.

Económicos. No pretendemos introducir ningún concepto novedoso cuando vinculamos el

grado de desarrollo de un país o comunidad en particular con el grado de desarrollo de sus
habitantes. Este proceso que interactúa con la precisión de un reloj, merece un análisis
profundo por cuanto nos permitirá ideologizarnos sobre la incidencia que la
implementación de diversos modelos económicos tiene sobre la salud. Indicadores como el
incremento del Producto Bruto tanto como el Producto Bruto “per cápita”, junto con el
análisis de los niveles de desocupación o subocupación, el endeudamiento o la distribución
del ingreso, son algunos de aquellos datos que conjuntamente a otras variables
econométricas, nos reflejará con claridad el rumbo que el desarrollo de la salud tendrá para
la población. (Ver más adelante en Economía y Salud).

Indudablemente la medición del riesgo sobre el estado de salud de una determinada

población a través de los diferentes indicadores disponibles, ha tenido en los últimos años
un manifiesto avance hasta el punto de transformar su análisis en una verdadera
especialización sanitaria, donde complejos mecanismos analíticos permiten una
aproximación lógica hacia la identificación de las diversas problemáticas sanitarias.

De todas maneras, no es nuestro objetivo incursionar en terrenos de alta complejidad

reservados a especialistas adiestrados para tal misión. Creemos sí, que el estudio de las
diferentes disciplinas vinculadas a las Ciencias Sociales y ligadas entre ellas por el común
denominador de su multicausalidad, nos obliga a tener un mínimo de conocimiento de
algunos indicadores para poder a partir de ellos, acceder a una visión más abarcadora sobre
los determinantes socio económicos y sanitarios que interactúan en los problemas que
aquejan a la comunidad. La relación constante entre indicadores económicos de un país,
región o comunidad y su estado de salud, exigen prestar adecuada atención a los mismos lo
que a su vez nos permitirá acercarnos al entendimiento de esta estrecha vinculación
entre las políticas económicas y el campo de la salud.

Estamos asistiendo a un mundo moderno con un avance impetuoso de la economía

mercantilista sobre los demás aspectos de la vida ciudadana de tal manera que esta, queda
frecuentemente subalternizada a las decisiones que tome el mundo del “establishment”
dominante, decisiones que con frecuencia superan inclusive el marco de los propios
estados. Quienes pretendan emprender la ardua tarea de plantear la necesidad de retomar el
espíritu solidario que las Ciencias Sociales ponen al servicio del hombre, deberán
transitar sin claudicaciones el camino que nos permita de alguna manera “seducir” al poder
político a fin de poder lograr que aquellos determinantes sociales que influyen
profundamente en el sector salud, adquieran en los programas de gobierno una
consideración similar que la alcanzada por la economía en el diseño de las políticas a
emprender en el entendimiento que esta deberá estar al servicio de aquellos y no a la
inversa.

Herramientas utilizadas para el manejo de los diversos Indicadores.

 Los diferentes instrumentos informativos a nuestro alcance, no siempre son de fácil
obtención, y si lo son, no siempre representan el fiel reflejo de la realidad. Cuanto menos
desarrollado un país o una determinada región o distrito, más pobre será la información
disponible a lo cual se agrega frecuentemente el artilugio al que muchos gobiernos recurren
para retacear o falsear una realidad como fin último de ocultamiento de sus fracasadas
gestiones. De todas maneras, es cierto que el manejo de elementos estadísticos sigue siendo
un valioso instrumento dentro de la Planificación sanitaria.

Este manejo que hacemos de la información, reconoce diversas herramientas que apuntan
a su agrupamiento a fin de ser orientadas hacia fines determinados entre las que debemos
considerar algunas que a continuación se exponen:
Bioestadística. Comprende el área de la estadística aplicada al estudio de aquellos
aspectos vinculados con la demografía, o sea, la ciencia que estudia los fenómenos que
tienen que ver con las diversas poblaciones.
A su vez, la Bioestadística puede ser estática o dinámica. Hablamos de Bioestadística
estática cuando la información se obtiene en un momento determinado y puede brindar
datos cuali y cuantitativos o de ubicación. Un ejemplo que puede servir para ilustrar al
respecto, estaría dado por la información que nos proporciona un censo, que nos está
señalando solamente la realidad del momento en que se obtiene la muestra. Cuando la
estadística tiene la característica de ser dinámica, nos está expresando el análisis de una
ocurrencia de hechos producidos en un tiempo determinado (días, meses, años). Suele
analizar hechos vitales tales como nacimientos, muertes etc. ocurridos en un período
determinado de tiempo.

Cuando dentro de la Bioestadística encaramos el análisis del crecimiento poblacional,

debemos considerar el crecimiento vegetativo,(diferencia entre nacimientos y muertes), más
el crecimiento migratorio (diferencia entre inmigrados y emigrados). De esa manera, el
Crecimiento Total de una Población, estará dado por la diferencia entre los crecimientos
vegetativos y el crecimiento migratorio, pudiendo resultar el mismo positivo o negativo en
términos cuantitativos.

La Bioestadística a su vez, utiliza para sus fines Porcentajes, que establecen la relación
de una serie determinada con el total del universo estudiado. Un ejemplo sería la relación
de vacunados con una determinada vacuna (por ej: Sabín), con relación al total de niños
vacunados con todas las vacunas disponibles (sarampión, rubéola, hepatitis etc.).
Otra herramienta utilizada con una finalidad aplicada a la Bioestadística, es la
determinación de Índices, que reflejan la relación entre elementos similares. Un ejemplo
estaría dado cuando determinamos la cantidad de vacunados con relación a los no
vacunados.
Las Tasas a su vez, relacionan en el numerador la cantidad de ocurrencia de hechos a
investigar en una población objeto, en un tiempo determinado y para un área determinada,
sobre (denominador) el total de la población que compone el universo que nos interesa
analizar, tomando en cuenta la misma área y durante igual período de tiempo. El valor así
obtenido se multiplica por 10, 100, 1000 o 10000 según la significación del resultado
obtenido, y tiene el objeto de evitar expresiones numéricas finales que por su escasa
jerarquía deban expresarse en decimales, dificultando el análisis final del producto. Una de
las Tasas mas utilizadas universalmente, es aquella que analiza la mortalidad infantil. En
ese caso se ubica en el numerador la cantidad de niños (menores de un año) muertos en un
determinado tiempo (generalmente un año) ubicando en el denominador la cantidad de
niños nacidos vivos en la misma área en estudio y en el mismo año. Como se puede
apreciar en el numerador se ubica el hecho a investigar, y en el denominador el universo
que tomamos comparativamente en cuenta con relación al numerador. El resultado se
multiplica por mil a fin de evitar que el mismo quede expresado en decimales.

A su vez, por Prevalencia entendemos la frecuencia total de casos que se producen en

una determinada población, sin hacer distingo entre casos nuevos o viejos. Así, podremos
obtener una Tasa de Prevalencia expresada de la siguiente manera:

Frecuencia de casos (todos; nuevos y viejos)

Tasa de Prevalencia ------------------------------------------------------------------x 100,
1000……….
Total de población en estudio

El estudio de la Prevalencia suele ser muy utilizado en epidemiología y sirve para

determinar entre otras cosas, necesidades médico sociales, sobre todo en caso de
enfermedades crónicas o endémicas.
La Prevalencia a su vez, puede ser instantánea o extensiva. En el primer caso es cuando
se analiza en un momento determinado y se utiliza para obtener información sobre la
frecuencia de una determinada patología en un día preciso (día de la medición). En el
segundo de los casos, determinaremos la prevalencia de una patología, durante un período
prolongado de tiempo medido en días, meses o años.
En general la alternativa mayormente utilizada es esta última, aunque la primera puede
resultar importante en el análisis de la evolución de una enfermedad en el día a día. (Fue
muy utilizada en el análisis evolutivo de la Fiebre Amarilla padecida en Buenos Aires en
1871)(2)

La Incidencia por su parte, refleja la cantidad de casos patológicos nuevos producidos en

el decurso de un tiempo determinado.
También la Incidencia se puede expresar en Tasa:

Frecuencia de casos nuevos en determinado tiempo.

Tasa de Incidencia. = x 100, 1000
Población estudiada a mitad de período

La Incidencia nos permite analizar los casos patológicos nuevos que aparecen en una
determinada población y durante un determinado período de tiempo siempre limitado.
Asimismo, esta Incidencia puede ser analizada diariamente, o lo que es más frecuente, ser
utilizada en forma mensual o anual para efectivizar un seguimiento en la producción de
casos nuevos.

Metodología de la Planificación en Salud.

Analizada desde el punto de vista de la salud, se puede considerar que la Planificación no
llegó a despertar un tono tan polémico que como ya hemos visto. se planteó en el campo
de la economía, pero también es cierto que el fracaso frecuente de muchas planificaciones,
por diversas que puedan haber sido sus motivaciones, sirvió en muchas ocasiones para
poner a la misma en el banquillo de los acusados y restarle también de esa manera
credibilidad.
Toda planificación debe estar dirigida a modificar aquellos hechos que con fuerza se
instalan en la sociedad para crear en ella condiciones desfavorables. Por lo tanto, el punto
de partida para abordar una actitud planificadora es tener bien en claro cuales son esas
fuerzas y crear a partir de ese conocimiento, las condiciones que permitan modificar la
realidad sin dejarnos arrastrar por ella. “Por eso, quien planifica conduce y no se deja
conducir” (Mathus). (17)
Para reafirmar lo expresado anteriormente, debemos considerar que aquellos elementos
que interactúan negativamente sobre la realidad que nos ocupa y preocupa, están
sólidamente instalados, es decir que son preexistentes y por lo tanto su remoción exige la
práctica de estrategias que apunten a modificar condiciones previas que inclusive en
muchas ocasiones ya están aceptadas incondicionalmente por los diversos actores en juego,
lo que presupone la dificultad extra de no tener que modificar solamente lo material sino y
esto resulta lo más complejo, la trama del pensamiento humano.

Muchos de estos aspectos por los cuales diferentes intentos de Planificación han
terminado en el más estrepitoso fracaso, están dados por el hecho de haber considerado a la
misma como un instrumento de alto vuelo técnico-burocrático, quitándole la espontaneidad
de la que toda estrategia de este tipo, empezando por la que empleamos en nuestra propia
vida, debe nutrirse. Por ello, si bien todo intento planificador debe contar con un adecuado
ordenamiento de los pasos a seguir (esencia de toda Planificación), esto de ninguna manera
implica que sus etapas sean inmutables o de extrema rigidez, dado que los hechos que
producen la necesidad de cambio, tampoco son inmutables sino cambiantes.
El conocimiento de lo cotidiano, sentido y expresado por sus propios protagonistas, debe
ser internalizado de manera que podamos compartir la verdadera necesidad de modificar las
estructuras perniciosas. Los graves conflictos que inoportunamente aquejan a diversos
sectores sociales, no son un sentimiento que podamos resolver con expresiones de deseo,
sino una verdadera vivencia que solamente reconocen y sufren los que la viven y la
padecen. Por lo tanto, nuestra acción para alcanzar cierto grado de efectividad, debe
centrarse en la adopción de conductas que tiendan a modificar esta realidad y no solo a
compadecerse de ella o conformarse simplemente con su reconocimiento.

Cuando en salud se sostiene la necesidad de contar con una Planificación como

herramienta válida pata la transformación de una realidad no deseada, se debe partir del
concepto sustantivo de que los recursos para aplicar a la misma, no son inagotables, y por
lo tanto exige establecer responsablemente metas operativas realistas (posibilidad de
acceder a recursos disponibles y no a los deseados), con la finalidad de poder garantizar la
viabilidad de la misma.

En las diferentes etapas de una Planificación, intervienen distintas racionalidades quienes

a fin de asegurar el éxito de la empresa iniciada, deberán necesariamente compartir
ideológicamente el proceso en marcha, ya que de actuar en forma contraria, ya sea por
omisión o por oposición, llevará seguramente al fracaso en el logro del objetivo propuesto.
PLANIFICACION NORMATIVA. Etapas de su desarrollo.

Un proceso de Planificación debe construirse a partir de una serie de elementos que se

encadenan secuencialmente. Rígida en sus fundamentos teóricos pero como hemos visto,
necesariamente dinámica y por lo tanto flexible en cuanto a su desarrollo, conduce a una
permanente revisión de estrategias y acciones. Estos pasos establecidos, que de alguna
manera dan sustento a la Planificación, tienen por objetivo último, plasmar en documentos
llamados Programas, todo lo previsto para el logro de dicho fin. Por lo tanto,
Planificación y Programas, son etapas de un desarrollo establecido para la misma finalidad.

Cuando se habla de Planificación, se suele partir conceptualmente de la necesaria

participación en sus etapas secuenciales, de diferentes racionalidades tales como la
racionalidad política, técnica o burocrática, que cumplen papeles definidos en cada una de
las mismas.

Es importante señalar en referencia al término racionalidad, que en nuestro caso pretende

expresar el sentido que dota al proceso de cierto grado de razonabilidad o razón. Le asigna
así, categoría de pensamiento coherente, sin contradicciones y con capacidad para debatir
y defender sus actos ante un pensamiento opuesto. La razón en consecuencia, viene a ser la
antítesis del dogmatismo representado por la inflexibilidad de la opinión y acción y que los
demás tienen la obligación de aceptar sin margen de discusión.

En primer término creemos necesario avanzar sobre el desarrollo de lo que constituye la

Planificación tradicional o normativa, en cuyo diseño prima un fuerte contenido
autoritario, ya que presupone la fijación del objetivo propuesto a través de la decisión de la
estructura superior que es la encargada de “bajar líneas” al resto de los actores convocados.
Como veremos en el capítulo referido a la Participación Social en Salud, este tipo de
Planificación está dejando paso a una nueva concepción metodológica basada en la activa
inserción de la comunidad en la ejecución de las diversas etapas que la componen,
conformando actualmente lo que se conoce como Planificación Estratégica o
Participativa.

De todas formas, consideramos que los pasos a seguir en ambas categorías de

Planificación, no resultan sustancialmente distintas en sus secuencias, aunque lo que sí
varía es el sector participante en la fijación no solo de los objetivos, sino inclusive en el
seguimiento y la evaluación que la Planificación Estratégica propone como así en la mayor
flexibilidad que esta establece en su desarrollo.

La secuencia que rige la Planificación tradicional está conformada por una etapa inicial
que constituye la fijación del Propósito u Objetivo General, que integra el cuerpo político
de la misma (o racionalidad política). Dicho componente político es en consecuencia,
quien fija en este tipo de Planificación los términos de lo que se pretende alcanzar.

El paso que sucede al anterior, apunta a establecer los Objetivos Específicos, de la

Planificación, que resultan ser todos aquellos objetivos menores que contribuyen a facilitar
el logro del propósito general antes señalado. Esta etapa integra el componente técnico del
proyecto y por lo tanto está a cargo de la racionalidad técnica.
Continuando con el orden secuencial preestablecido, se deberán determinar las
Estrategias a seguir, lo que implica la exposición de un cúmulo de ideas globales a
discutir (“tormenta de ideas”), analizando todas aquellas posibilidades que se pueden
poner en práctica para el mejor logro de los objetivos antes propuestos. También esta etapa,
al igual que la anterior, está determinada por la participación de la racionalidad técnica,
quien es la que finalmente propone las estrategias finales a implementar. Es fundamental
que esta etapa encargada de elaborar las estrategias del Plan, no se convierta en un análisis
simplificado de intereses sectoriales o control de recursos disponibles. Como bien lo
señala Onocko,(18) esta etapa resulta de importancia en cuanto a la relación del equipo
encargado de fijar las estrategias, confrontando ideas, interrelacionándose y discutiendo
los caminos adecuados para dotar de viabilidad al proyecto. Demás está decir, que la
racionalidad técnica, encargada de diseñar esta etapa fundamental del proceso planificador,
debe contar con el máximo de información posible que le permita avanzar sobre bases
firmes en el armado estratégico.
Finalmente el proceso arriba, a la etapa final de la Planificación que está constituida por
la puesta en marcha de las Acciones o Tácticas, proceso este de tipo administrativo
caracterizado por todas aquellas acciones que permiten dar salida a cada una de las etapas
previamente establecidas. Representa llevar a la práctica los procesos teóricos de las
secuencias previas. Esta etapa reservada para la llamada racionalidad burocrática recluta
aquellos recursos humanos encargados de sostener la acción en la etapa final del proyecto.
Por la constitución del componente humano de esta racionalidad, con una historia previa
de trabajo rutinario signado frecuentemente por conflictos derivados de su ingreso salarial
o del cumplimiento horario entre otros, hace que frecuentemente entre en conflicto con las
metas del proyecto constituyendo esta circunstancia un aspecto negativo que puede llevar al
fracaso del mismo. En ese sentido se hace indispensable que este recurso humano se
encuentre ideológicamente consustanciado con el proyecto en desarrollo para lo cual se
hace necesaria su activa participación en la discusión previa del mismo.

Demás está decir que para que una Planificación cumpla adecuadamente con la
intencionalidad propuesta, se deberá contar como ya se ha señalado, no solo con una
información previa exhaustiva, sino también con la necesidad de unificar todos aquellos
Programas en desarrollo que apunten a un mismo objetivo. No hacerlo de esa manera
implica una indebida aplicación de recursos por superposición de los mismos, lo que traerá
aparejada la no consecución de los objetivos previstos por tratarse de proyectos comunes
confrontados en una innecesaria competencia.

Desde el poder político, que como hemos visto, en la Planificación Tradicional es el

encargado de fijar los Objetivos Generales, se requiere el conocimiento lo más amplio
posible de aquellas circunstancias sociales, culturales, históricas y políticas del ámbito
donde se pretende aplicar el Programa previsto. Para ello, el componente político deberá
integrar la mayor cantidad de sectores posibles a fin de poder contar con una adecuada
información sobre los conflictos predominantes en el área socio sanitaria donde se ha
decidido actuar. Esta información, totalmente despojada de intereses sectoriales, deberá ser
tomada por el nivel decisorio para a su vez incorporarla a su propio termómetro de
valoración política sobre la realidad del conjunto sobre el que se va a planificar.
 Es asimismo importante destacar que esta información, mas allá del sentido tradicional
que le otorgan las estadísticas como valor numérico, deberá incorporar el análisis de su
causalidad, es decir, cuales son aquellos problemas que interactuando sobre la comunidad
en estudio, permiten arribar a un diagnóstico de situación. Quedarse con el único arbitrio
del manejo estadístico sin explorar su causalidad representa una fuente incompleta de
información y por lo tanto pasible de ser cuestionada en su análisis final.

Cuando los componentes tanto políticos como técnicos establecen objetivos, ya sean
generales o específicos, se tendrá por válida la necesidad de determinar prioridades u
órdenes de prelación. En el caso de establecer una prioridad, interpretamos que esta es
única y excluyente, mientras que cuando hablamos de orden de prelación estamos
queriendo significar que nos enfrentamos con varias prioridades a las cuales le iremos
asignando un orden determinado de importancia.

El ingreso en la etapa o momento normativo, se corresponde con el tipo de diseño a

aplicar, el desarrollo de los objetivos específicos y las estrategias a utilizar. Estas deberán
necesariamente tener en cuenta la cantidad de recursos disponibles, la aceptación de las
mismas por parte de la comunidad afectada por el programa a implementar como así
también la oportunidad para su aplicación y su compatibilización con los demás objetivos
específicos e incluso con los sectores intervinientes, a fin de asegurar el pleno éxito de la
propuesta final.

La última etapa del proceso planificador está compuesta por el momento operacional a
cargo del componente burocrático del sistema. En ese momento del desarrollo, se dejan de
lado aquellos aspectos vinculados con el razonamiento y el análisis de situación, para pasar
a producir hechos concretos que permitan alcanzar el objetivo de modificar una situación
precedente. Esta etapa que representa la concreción final de todo el proceso previo de
acumulación de información, planteo y análisis de estrategias, constituye el avance desde el
plano teórico conformado por las tres primeras fases del Plan, al de la ejecución formal a
través de un desarrollo actitudinal que asegure la concreción del mismo. De poco sirve un
planteo teórico de excelencia, si este va seguido por un fracaso en la ejecución del mismo.
En consecuencia, teoría y praxis deben transitar en perfecta cohesión el camino
emprendido para el logro de los objetivos propuestos.

Sobre la base de lo expuesto con anterioridad, podemos afirmar que un proceso de

Planificación requiere de tres etapas de desarrollo a saber:
A) Etapa de Decisión. Que implica el reconocimiento del problema en general a través
de los indicadores disponibles y del empirismo obtenido a través de las propias
vivencias, a las cuales hay que adicionar como elemento sustancial la participación
social a través de la expresión de sus propias experiencias. Es en esta etapa donde se
deben definir los tiempos, espacios y recursos tanto humanos como técnicos o
económicos a aplicar.
B) Etapa de Desarrollo. Que se corresponde con el inicio de las acciones, operando
sobre las mismas a través de la dirección que se pretende poner en marcha de
acuerdo a las estrategias preestablecidas.
C) Etapa de Evaluación. Donde se procede a la medición de los resultados obtenidos en
relación con los previstos. Esta evaluación puede ser realizada durante la ejecución
 de los programas que componen la Planificación, o al final de los mismos, y en
realidad constituye una acción concreta de monitoreo que puede derivar en la
necesidad de reacomodar lineamientos programáticos si el mismo indica que los
objetivos no se están alcanzando en la forma prevista. Esta evaluación puede
demostrar que sin cambiar el objetivo último, requiere una reformulación de
estrategias y/o de las acciones emprendidas, o inclusive señalarnos la dificultad
fáctica de lograr de última la finalidad que nos habíamos propuesto.

A su vez, toda Planificación requiere la fijación de Metas que permitan cuantificar el

logro de los objetivos propuestos con relación al espacio donde vamos a actuar meta
espacial), al tiempo en el que nos proponemos lograr dicho objetivo (meta temporal), o
la cantidad que nos proponemos modificar con relación a un indicador previamente
conocido (meta numérica).
Al referirnos a una meta espacial, estamos queriendo significar el ámbito donde
pretendemos desarrollar nuestra acción. Este ámbito puede abarcar la extensión de un
país, o el de una provincia o limitarse a un distrito o una comunidad determinada
(escolar, laboral, barrial etc.).
La referencia a una meta temporal, pretende establecer plazos para el logro de los
objetivos a alcanzar a través del proceso planificador. Estos plazos podrán abarcar
años, meses semanas o días.
Por último, cuando se habla de establecer metas numéricas, se hace referencia a la
búsqueda de resultados que se puedan expresar numéricamente y por lo tanto factibles
de ser medidos con cierto grado de exactitud. Para eso, se hace obviamente necesario
contar con un indicador numérico de partida que es el que nos va a permitir la medición
comparativa final. Un ejemplo es la Planificación que tienda a reducir la mortalidad
infantil de una cifra actual reconocida, a otra esperada, todo dentro del ámbito en que
nos hemos propuesto accionar y en un tiempo determinado.

El manejo de estas metas representa un instrumento valioso que nos permite realizar
la evaluación del programa puesto en marcha. Pero debemos dejar en claro que no todos
los objetivos pueden llegar a traducirse en metas mensurables, y es en esos casos donde
la evaluación se puede realizar a través del análisis del impacto producido por las
acciones desarrolladas. El primer método tiene un componente objetivo, el segundo,
subjetivo.

En toda Planificación, un aspecto que adquiere singular relevancia está dado por la
determinación de la Efectividad que hemos logrado imprimirle a nuestras acciones.
Para que un Plan resulte efectivo, requiere de dos componentes de medición:
A) Eficacia que mide los objetivos alcanzados con relación a los propuestos
B) Eficiencia que resulta de analizar la magnitud de los recursos que hemos tenido que
emplear para el logro del objetivo propuesto. (ya sean recursos humanos, técnicos o
económicos).

Debemos aclarar de todas maneras, que un desarrollo programático eficaz y eficiente, no

necesariamente asegura un alto grado de Efectividad, por cuanto esta se encuentra
vinculada específicamente con la posibilidad fáctica de llevar a cabo el programa más allá
de cualquier otro tipo de consideración. Un programa de vacunación será sin duda eficaz y
eficiente en tanto asegura con bajo costo (eficiencia), un éxito completo en los objetivos
propuestos (eficacia); pero si por diversos motivos, con nuestro accionar no podemos
asegurar la cobertura íntegra de la cantidad de población blanco por falta de una adecuada
cantidad de vacunas disponibles, el programa será de escasa efectividad para nuestro
propósito.

Como resulta fácilmente comprensible, para poder realizar una evaluación efectiva, es
imprescindible contar con una adecuada información previa al desarrollo de las acciones a
fin de poder obtener un margen de certeza en la medición del rendimiento y de los costos
finales.

En ese sentido, el Rendimiento nos permite medir el producto obtenido con relación a la
inversión realizada.

Producto obtenido
Rendimiento
Inversión realizada.

A su vez, el costo Medio, nos informa sobre la relación entre el costo de la inversión
realizada y el producto final alcanzado.

Costo de Inversión
Costo Medio =
Producto obtenido.

La evaluación de un Programa a través de las metodologías antes expuestas, puede llegar

a revelarnos un grado de insatisfacción en cuanto a los resultados esperados. Este es el
momento de analizar cuales pueden haber sido las causas que motivaron el fracaso en el
logro de los objetivos propuestos. En ese aspecto podemos mencionar algunas de ellas:
A) Haber programado con información básica insuficiente o errónea, y/o sin el
adecuado análisis de causalidad.
B) Falta de voluntad política para llevar a cabo lo planificado
C) Existencia en su desarrollo de fallas en la coordinación de los distintos
componentes participantes, muchas veces ocasionado por la falta de adhesión
integral al proyecto.
D) Objetivos propuestos con un alto grado de utopía y por lo tanto difíciles de lograr.
E) Formulación deficiente de la Planificación.
F) Inestabilidad en el sistema político (cambios permanentes en la formulación del
programa a cargo del componente político).
G) Falta de recursos adecuados para llevar adelante la Planificación, ya sean
humanos, técnicos o económicos.

Asimismo, si el monitoreo nos está indicando que lo planteado originariamente no ha

tenido un desarrollo de acuerdo a lo previsto y por algunas de las causales expuestas, se
deberá avanzar en las siguientes alternativas:
 1) Mantenimiento del objetivo central del plan, pero analizando la
modificación de los objetivos específicos.
2) Reducción del objetivo fijado al objetivo alcanzado (considerar que lo que
se logró es lo máximo posible de obtener).
3) Pensar que se puede mejorar a través de la reasignación de recursos.
4) Decidir el abandono del proyecto por considerarlo inviable.

Algunos cuestionamientos a la Planificación Normativa,

El modelo de Planificación Normativa o Tradicional, ha sido –y sigue siendo- utilizado

frecuentemente en el diseño de políticas para distintas áreas de la sociedad. Sin embargo, la
misma ha venido sufriendo crecientes cuestionamientos en cuento al diseño de su
desarrollo, lo que ha motivado que en los últimos tiempos nuevas formas de planificación
se estén implementando con el objetivo se suplir las falencias del modelo tradicional.
Una de las críticas más señaladas con respecto a dicho modelo tradicional, se sustenta en
el carácter autoritario del mismo, a tal punto que Ezequiel Ander-Egg, en su Introducción
a la Planificación, compara enfáticamente a la Planificación Tradicional con el modo
feudal de organización propio de las diferentes áreas administrativas de la Administración
Pública.

Asimismo, otras objeciones a dicho modelo, se centra en la ausencia de una

participación activa de aquellos sectores involucrados en el mismo por ser estos los
presuntos beneficiados de las acciones a desarrollar. En ese aspecto, el ya mencionado
Ander-Egg señala que dicho modelo ha sido concebido siguiendo el concepto denominado
racionalista/iluminista, queriendo significar con ello que dejando la planificación librada a
una visión racionalista excluyente, frecuentemente pasa por alto hechos sociales no
siempre previsibles para el diseñador, porque precisamente las reacciones sociales son
siempre no previsibles y por lo tanto no lógicas.
El componente social no está estructurado de manera uniforme, sino que obedece a
distintos intereses personales o sectoriales en pugna, ya sean estos económicos, políticos o
culturales que frecuentemente no son tenidos en cuenta. Por ese motivo, es que el señalado
autor expresa que “la Planificación no queda supeditada con exclusividad a la
racionalidad sino que debe actuar sobre una realidad concreta y compleja”.

Por otra parte, este tipo de planificación por no tener un ida y vuelta entre quien planifica
y el sector social destinatario, resulta finalmente poco propicio para desarrollar políticas de
concertación

PLANIFICACION SITUACIONAL

En los últimos años, la metodología utilizada en la Planificación Normativa (o

tradicional), ha sido cuestionada en cuanto al dudoso resultado práctico que la misma ha
ofrecido para el desarrollo de diversos Programas habida cuenta de los numerosos
cuestionamientos ya analizados. Estos aspectos críticos estuvieron sustentados
fundamentalmente en la rigidez metodológica empleada, lo que de hecho ha planteado al
planificador tareas que superan sus posibilidades para alcanzar los objetivos prefijados.
Precisamente y en la intención de quitarle rigidez al método operativo, y poder así
brindarle una mayor flexibilidad, quienes propugnan acudir a esta nueva instancia
planificadora, prefieren hablar de momentos y no de etapas, dado que estos suelen
repetirse con frecuencia durante el desarrollo de la Planificación, y asimismo muestran un
orden cambiante y menos rígido que les quita el sentido estático e inmutable de la
Planificación Normativa.

El Profesor Carlos Mathus, economista chileno especializado en la Teoría de la

Planificación, es quien desde su cargo de consultor del Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD), en Venezuela, ha llevado adelante las banderas de esta nueva
concepción llamada Planificación Situacional.(5). Al respecto, Mathus señala que uno de
los problemas principales de la Planificación Normativa tradicional, es que en su diseño,
plantea acciones que van más allá de las posibilidades de los gobiernos que diseñan el
Plan, señalando a continuación que “uno de los primeros aspectos que debe caracterizar
al planificador, es ser modesto en sus pretensiones de controlar la realidad social, sin que
esto sea contradictorio con la audacia de sus aspiraciones de cambio” Asimismo
incorpora dentro de la Planificación Situacional, la necesidad ineludible de atender
previamente al desarrollo estratégico, aquellos componentes que obrando como obstáculos
para el diseñador, deben ser previamente identificados para ser tenidos en cuenta al
desarrollar los pasos de la planificación. Estos obstáculos, en su gran mayoría están ya
asumidos por la sociedad como integrantes inevitables de su realidad cotidiana, lo que
torna más difícil aún, el planteo de su remoción a fin de asegurar el éxito final.

El citado estudioso define a todo Plan como la derivación de cuatro momentos operativos:
A) Momento Explicativo que fundamentalmente es aquel en que el planificador
avanza sobre el análisis de los problemas a enfrentar y las causas que generan
dichos problemas.
B) Momento Normativo en el que se realiza el diseño de cómo debería ser la
realidad o sea el como “debe ser”.
C) Momento Estratégico donde surge la pregunta de cómo se puede alcanzar la
viabilidad del diseño normativo. Es decir, cuales son las estrategias a desplegar
para lograr el “debe ser”.
D) Momento Táctico-Operacional. que constituye el momento final del proceso
planificador. Es un momento de decisiones, ya que representa la síntesis de los tres
momentos anteriores constituyéndose en un cálculo para la acción.

Los aspectos más salientes de esta nueva manera de encarar filosófica y operacionalmente
una Planificación, se expone con mayor amplitud en el disertación que el autor realizó en
su paso por la Argentina en la Dirección Sectorial de Salud.( ver apéndice)

Para finalizar este Capítulo, debemos agregar que también se incluye dentro de las
distintas variables filosóficas de la Planificación, la llamada Planificación Estratégica a la
cual nos vamos a referir con amplitud en el Capítulo referido a la Participación Social, dado
que en esta nueva experiencia, aparece el componente participativo de la comunidad con un
fuerte protagonismo en el desarrollo estratégico de la programación.