Version 1.

Form.
Declaración Jurada - Libreta AUH 2020
PS.1.72
Frente

_____________________________________________ (Apellido y Nombre) CUIL ____- ______________- __

Presento esta Declaración Jurada en reemplazo de la Libreta Nacional de Seguridad Social, Salud y Educación, según lo
establecido en el artículo 10 del Decreto 840/20, por las niñas, niños y/o adolescentes detallados a continuación.

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_____________________________________________ (Apellido y Nombre) CUIL ____- ______________- __

Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado sin falsear ningún dato, sujetando a los infractores de las penalidades
previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento publico. Sin perjuicio de lo
mencionado precedentemente, en los casos que el titular hubiese percibido sumas por haber falseado los datos consignados en la presente declaración,
ANSES procederá por las vías administrativas y legales al recupero de las sumas cobradas indebidamente. La persona titular asume el compromiso de
notificar a ANSES toda modificación que se produjere respecto a su situación familiar vinculada a la presente declaración jurada.
Queda usted debidamente notificado.

Fecha, Firma y Aclaración Fecha, Firma, Sello o Aclaración ANSES