FECHA:

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE D M A

LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
V: _______________ P: ______________
E: _______________ R.I.F.: _____________
DATOS DE LA TRANSACCIÓN
TIPO DE TRANSACCIÓN: N° DE CUENTA: MONTO:

Transferencia Retiro
PAÍS DE DONDE PROCEDEN O ENVÍA LA TRANSFERENCIA: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:

Declaro que los fondos utilizados en la operación detallada anteriormente tienen origen y destino lícitos, encontrándose dentro del marco
regulatorio de la legislación de la República Bolivariana de Venezuela, de igual forma autorizo al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal a
realizar todas las verificaciones que sobre la presente transacción considere pertinentes. Ahora bien, en el supuesto de comprobarse falsedad en
la información, asumo la plena responsabilidad en el entendido de que tomará las acciones a que hubiera lugar de conformidad con las
disposiciones legales y normativas vigentes.
HUELLA DACTILAR DEL
FIRMA DEL CLIENTE
CLIENTE

FORM – 476 (02/2014) Favor colocar Firma y Sello del Empleado Receptor al Reverso

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Declaro que los fondos utilizados en la operación detallada anteriormente tienen origen y destino lícitos, encontrándose dentro del marco
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realizar todas las verificaciones que sobre la presente transacción considere pertinentes. Ahora bien, en el supuesto de comprobarse falsedad en
la información, asumo la plena responsabilidad en el entendido de que tomará las acciones a que hubiera lugar de conformidad con las
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