Consentimiento Informado Atención Psicológica

Yo ______________________________________ RUT ______________________ solicito

a la profesional__________________ RUT ______________, brindar sus servicios de
atención psicológica en modalidad online, durante el tiempo que se estime conveniente.
Entiendo, además, que la atención a distancia es una experiencia diferente a las
“sesiones presenciales”, puesto que algunas señales visuales, comportamientos y
expresiones emocionales pueden no ser notados por el terapeuta. Esto, sumado a los
posibles problemas técnicos relativos a la conectividad, pudiese impactar en los resultados
del tratamiento.

Privacidad de la información personal

Los datos relacionados con la atención online siguen el código de ética de Psicólogos
Chile, en el cual se especifica que todos los datos proporcionados por el usuario son
confidenciales y, por lo tanto, no pueden ser informados a otras personas sin la previa
autorización de éste.
Se consideran casos excepcionales, donde será necesario informar a un tercero;
cuando la vida e integridad del usuario o de otros cercanos se encuentre en peligro,
cuando exista una orden judicial que solicite la información, cuando el usuario cambie de
tratante y otros que se especificarán de ser necesario.
Es importante comprender que la confidencialidad de la atención online no se puede
garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las sesiones presenciales (por
ejemplo, alguien podría escuchar su conversación, etc.). Por lo mismo, el usuario debe
responsabilizarse por utilizar un lugar físico lo más seguro posible.

Setting
Las sesiones terapéuticas se realizarán de forma online, los días Lunes de cada semana a
las 17:00 hrs., con una duración de 45 minutos y a través de plataforma Meet o por video
llamada Whatsapp (u otra, de ser necesario)
Se sugiere a los usuarios acceder a la sesión en un espacio del hogar que se encuentre
libre de ruidos o interrupciones. Asimismo, tomar unos minutos antes de la sesión para
encender el computador, revisar conexión y mantener cerca un lápiz y papel.
Adicionalmente al otorgar mi consentimiento me comprometo a:
a. Ingresar con puntualidad al link de la sesión programada.
b. Avisar con un mínimo de 2 horas de anticipación si es que no puedo asistir (vía correo
electrónico, llamada telefónica o whatsapp).
c. Con ausencia de 3 veces seguidas a la atención (Sin avisar) se dará término al proceso
terapéutico.

Pago por Atención:

a. El pago se realiza con al menos 1 hora de anticipación de la hora acordada. En caso de
no cumplir con el pago, se cancelará la sesión.
b. Valor terapia XXXXXXXX.- por sesión.
c. Datos para transferencia:
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX RUT: XXXXXXXXXXXX
Número de cuenta: XXXXXXXX Mail: XXXXXXXXXXXXXXXX
c. La atención se cobrará en modalidad particular y si el usuario lo solicita para efectos
personales o cobro de seguro, posterior a la realización de la terapia, se enviará un recibo
en formato electrónico al mail señalado por el usuario.

NOTA: Si en las sesiones se dan cortes o interferencias de manera continua, que impidan
cumplir con al menos el 50% de la sesión, esta se dejará sin efecto, siendo necesario re-
agendar en día y horario acordado por ambas partes.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones señaladas anteriormente;

Nombre _____________________________________
Fecha: _______________________________________
Firma: _______________________________________