ÍNDICE

1. Historia Clínica: Nombre del caso clínico (Síndrome Febril Exantemático).

2. Datos que caracterizan al paciente (filiación y antecedentes).

3. Síntomas principales según presentación

4. Principales hallazgos del examen clínico.

5. Repercusiones Clínicas en la Gestante y su producto.

6. Planteamiento de Síndromes o problemas.

7. Planteamiento Diagnósticos diferenciales.

8. Plan de trabajo por diagnóstico diferencial.

9. Diagnóstico definitivo (criterio epidemiológico, criterio clínico y criterio

laboratorial).

10. Discusión y comentario.

1. Historia Clínica:

I. ECTOSCOPIA

1.1. Signo Destacado: Manchas rojizas en piel

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

 Tipo: Indirecta

 Confiabilidad: Buena

 Informante: Tía materna, 32 años

II. HISTORIA CLÍNICA

2.1. Filiación:

· Edad: 08 años

· Sexo: Masculino

· Ocupación: Estudiante escolar

· Lugar de Nacimiento: Trujillo, La Libertad

· Lugar de Procedencia: Trujillo, La Libertad

· Estado Civil: Soltero

· Grado de Instrucción: Primaria incompleta

· Forma de ingreso: Consultorio particular

2.2. Enfermedad Actual:

· Síntomas Principales: Dolor de cabeza, sensación de alza térmica,

exantema

· Tiempo de Enfermedad: 5 semanas

· Forma de Inicio: Brusco

· Curso de la Enfermedad: Progresivo

· Relato cronológico: Tía refiere que hace 5 semanas, 4 compañeros

de la escuela presentaron manchas rosadas en el cuello
acompañadas de resfrío, semanas después menciona que su sobrino
tenía poco ánimo a comer y horas de sueño más largas, además
 asegura que sorprendió a su sobrino comiendo chocolates de dudosa
procedencia, asegura que esto pudo haberle ocasionado una alergia
de piel producto de manchas rojizas redondas presentes en cara,
detrás de sus orejas y que fueron extendiéndose horas más tarde en
tórax, abdomen y espalda, y finalmente a extremidades, estas se
acompañaron con restos similares a “crema de maní”. Además,
presentaba sensación de alza térmica y dolor de cabeza. Luego
acudió a un chequeo médico.

2.3. Funciones Biológicas:

· Apetito: Inapetencia en ocasiones

· Orina: No concentrada 3 veces al día

· Deposiciones: Marrones, sólidas, formadas y alargadas 1 vez al día

· Sueño: Aumentado 8-9 horas al día

· Peso: Sin variación

2.4. Antecedentes

· Hábitos nocivos: No

· Alergias: No refiere

· Vacunaciones: No realizadas o incompletas

· Transfusiones sanguíneas: No realizadas

· Padres fallecidos por incendio en su casa

· Tía a cargo, acompañada de esposo

· Paciente criador de roedores y palomas

· Viajes: Niega

· Alimentación: Niega comida extra domiciliaria

2.5. Examen físico

Funciones vitales:

- PA: 85/60 mmHg

- FC: 95 lpm

- FR: 22 rpm

- T°: 38 °C

2.6. Examen regional

Paciente con BEG, BEN, BEH

 SNC: Paciente orientada, consciente y conectado con el medio que lo rodea.

Piel: Lesiones menores diseminadas de 1 cm de diámetro con aspecto de mácula

plana redondeada coloreada asociada a lesiones papulares en relieve con color no
intenso.

Cabeza: Normocéfalo, sin lesiones, pero con dolor entre el límite inferior de la
cabeza y superior del cuello.

Ojos: Pupilas isocóricas normorreactivas. Escleras sin alteraciones. Conjuntivas

congestivas e hiperémicas.

Oídos: CAE permeables. Dolor a la palpación superficial hacia zona retroauricular

bilateral.

Cuello: Simétrico, doloroso a movimientos laterales.

Tórax: Simétrico, amplexación conservada. No dolor a palpación.

Pulmones: MV pasa bien por ACP, sin ruidos sobreañadidos.

Corazón: Taquicárdico, ruidos cardiacos regulares y rítmicos, no soplos.

Abdomen: Simétrico, RHA presentes. No presenta dolor a palpación. No hay

presencia de masas. No visceromegalias.

Genitourinario: Escroto y testículos de apariencia. No dolor ni tumores. Meato

urinario permeable. No dolor a la palpación.

Neurológico: Paciente LOTEP, obedece órdenes. Agudeza visual, auditiva, olfativa,

gustativa y táctil conservadas.

Aparato locomotor: Extremidades simétricas. No hay edemas ni lesiones. Dolor

leve superficial en articulaciones interfalángicas proximales de miembros superiores.

2. Datos que caracterizan al paciente (filiación y antecedentes).

● Paciente niño huérfano de 8 años criado por sus tíos evangélicos.

● Paciente sin administración de vacunas ni transfusiones por religión de tíos.

● Paciente criador de roedores domésticos y palomas.

● Paciente con lesiones maculopapulares redondeadas coloreadas en cabeza,

tronco y extremidades.

● Paciente con dolor en articulaciones interfalángicas proximales de MMSS.

3. Síntomas principales según presentación

 4. P

ales hallazgos del examen clínico.

● TGO / AST : 20 U/L (TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA /

ASPARTATO AMINO TRANSFERASA) (5-40)

● TGP / ALT : 23 U/L (TRANSAMINASA GLUTÁMICO PIRÚVICA / ALANINA

AMINOTRANSFERASA) (7-56)

● Glucosa:82 mg/dl (90-130)

● Urea:25 mg/dl (5-18)

● Creatinina:1mg/dl

5. Repercusiones Clínicas en la Gestante y su producto.

*Rubeola: El ministerio de salud (Minsa) menciona que si una mujer embarazada

adquiere la rubéola en los primeros meses de gestación, el virus puede infectar al

bebé en formación y afectarlo severamente. Cuando el contagio se produce en las

10 primeras semanas, un 90% de los niños puede presentar síndrome de rubéola

congénita (muerte intrauterina, aborto, parto prematuro o alteraciones congénitas del

sistema nervioso, de corazón, hígado, bazo, huesos y órganos de los sentidos, los

cuales pueden causar sordera, ceguera, hemorragias, bajo peso al nacer y retraso

del crecimiento o retardo mental).

6. Planteamiento de Síndromes o problemas.

 Síndrome exantemático febril: Nos refiere lesiones <1cm, diseminadas en

todo el cuerpo que se caracterizan por máculas planas y lesiones papulares

en relieve. Esto asociado a una leve sensación de alza térmica.

  Síndrome doloroso: Nos refiere dolor en región ubicada entre parte superior

del cuello y límite inferior de la cabeza. Además, dolor a la palpación

superficial hacia la zona retroauricular bilateral. Por último, un dolor leve a

palpación superficial en articulaciones interfalángicas proximales en

miembros superiores.

 Síndrome de ojos rojos: El paciente en el examen físico se observa

conjuntivas congestivas e hiperémicas.

 Síndrome de linfoadenopatías: El paciente presenta signos marcados de

flogosis.

7. Planteamiento Diagnósticos diferenciales.

 Sarampión: Tiene una trasmisión por vía aérea(gotitas de flugger), su periodo

de incubación es de 7-14 días, presenta malestar general de 4-5 días como

fiebre alta, tos, conjuntivitis con erupciones en mucosa oral (manchas de

KOPLIK).

 Eritema infeccioso por Parvovirus B19: La infectividad del virus depende del

antígeno P, un receptor celular; las personas que carecen de este antígeno

tienen resistencia natural. Su período de incubación es de 4-14 días y el de la

viremia de 3-5 días. El pródromo no específico consta de malestar general,

fiebre, cefalea, faringitis, mialgias, náuseas, diarrea, tos o conjuntivitis que

pueden coincidir con la erupción.

 Exantema súbito por herpes virus 6: Tiene una trasmisión por vía

aérea(gotitas de flugger), su cuadro clínico dura de 4 a 3 días, presenta:

fiebre alta, irritabilidad, puede haber convulsiones. Su erupción dura solo

horas.

 Escarlatina bacteriano por S.pyogenes: Su transmisión es por la presencia de

la toxina estreptocócica en la faringoamigdalitis o en heridas cutáneas, que

dura de 12-14 horas, presenta fiebre alta, malestar general, cefalea, vómitos.

Su erupción es eritematosa, puntiforme y áspera (como lija). Se inicia en el

tórax y es rara en la cara.

  Dengue viral por Flavivirus: Se transmite por picadura de mosquito A. Aegypti

infectado por el virus su periodo de incubación es de 3-15 días, su cuadro

clínico es de 4-6 días presenta artralgias, dolor ocular, mialgias, cefalea y

fiebre. Su erupción aparece 3-4 días después de la fiebre. Es maculopapular,

petequial y puede ser generalizada. No hay descamación y puede presentar

hiperestesia.

8. Plan de trabajo por diagnóstico diferencial.

Ningún tratamiento acortará el curso de la rubéola; en general, no se necesita tratamiento

para los síntomas porque suelen ser leves. Sin embargo, se recomienda aislarse de las
mujeres embarazadas durante el período infeccioso.Si la embarazada contrae rubéola,
debe consultar con el médico sobre los riesgos para el bebé. Si se desea continuar con el
embarazo, se debe administrar anticuerpos llamados globulina hiperinmunitaria, que pueden
combatir la infección. Esto puede reducir los síntomas, pero no elimina la posibilidad de que
el bebé contraiga el síndrome de rubéola congénita. La AEP recomienda la vacunación de
todos los niños con 2 dosis de vacuna triple vírica, la cual incluye entre sus componentes el
de la rubéola. La propuesta de la AEP es iniciar la vacunación a los 12 meses de edad y
administrar la 2.ª dosis entre los 3 y 4 años.

SINTOMÁTICO

 Fiebre y malestar: Paracetamol

 Prurito: antihistamínicos vía oral (Hidroxicina 2mg/kg/día), repartidos
en distintas formas.
 Sobreinfección bacteriana: Mupirocina o ácido fusídico 3 veces al día
5-7 días. Si es extensa, antibióticos vía oral o parenteral, según
etiología (amoxicilina, cefalosporinas).
 En vesículas erosionadas en vulva: evitar sinequias e higiene.
 Queratitis: pomada oftálmica de aciclovir 5 veces al día, 2-3 semanas.
En casos graves, vía sistémica. Retirar exudados con lavados
conjuntivales.

ACICLOVIR IV SE USA EN:

- Inmunodeprimidos

- Complicaciones, como neumonía, encefalitis y meningitis.

- Varicela neonatal

- Embarazadas con complicaciones graves

La rubéola se sospecha en pacientes con adenopatías características y exantema. Deben pedirse

pruebas de laboratorio para el diagnóstico en mujeres embarazadas, pacientes con encefalitis y recién
nacidos. Asimismo, se aconseja la evaluación con pruebas de laboratorio en todos los casos en los que
se sospeche rubéola con fines estadísticos. Un aumento ≥ 4 veces en los títulos de anticuerpos entre la
fase aguda y la de convalecencia (4 a 8 semanas) confirma el diagnóstico, de la misma manera que el
hallazgo de anticuerpos IgM contra rubéola. La detección de RNA viral por PCR (polymerase chain
reaction) de transcripción inversa de muestras de la garganta, nasales o de orina también se puede
hacer para confirmar el diagnóstico; el análisis del genotipo es útil en las investigaciones
epidemiológicas.

9. Diagnóstico definitivo (criterio epidemiológico, criterio clínico y criterio

laboratorial).

El diagnóstico presuntivo del paciente, es rubéola, ya que la informante manifiesta que el

niño no presentó tos, estornudos, dolor de garganta, diarrea y vómitos. Las lesiones

cutáneas se presentaron en la cara (peri bucal) y después se extendieron hacia el tórax,

miembros superiores y abdomen, las lesiones son de características redondeadas y algunas

con relieves de distribución dispersa, sin prurito ni ardor. El paciente también presentó

adenopatías, occipital, cervical y retro auricular. Además estuvo en contacto con personas

infectadas (compañeros de aula).

○ Criterio epidemiológico: Mortinato o hijo de una mujer con rubéola confirmada por el
laboratorio durante el embarazo (transmisión vertical).

○ Criterio clínico:

■ Infección congénita por rubéola (ICR): No se han definido criterios clínicos

para la ICR.

■ Síndrome de rubéola congénita (SRC): Mortinato o niño menor de un año

que presenta:

- Al menos, dos de las afecciones de la lista A

- Una afección de la lista A y otra de la lista B

Lista A: Cataratas, glaucoma congénito, cardiopatía congénita, sordera, retinopatía

pigmentaria.

Lista B: púrpura, esplenomegalia, microcefalia, retraso del desarrollo, meningoencefalitis,

osteopatías radiotransparentes, ictericia que comienza en las primeras 24 horas de vida.

○ Criterio laboratorial: Al menos uno de los cuatro siguientes:

- Aislamiento del virus de la rubéola en una muestra clínica

- Detección de ácido nucleico del virus de la rubéola

 - Respuesta específica de anticuerpos del virus de la rubéola (IgM)

Persistencia de la IgG de la rubéola entre los 6 y los 12 meses de edad (al menos dos
muestras con concentración similar de IgG de rubéola.

1. Discusión y comentario.

 La rubéola provoca una erupción escarlatiniforme y con frecuencia

febrícula, malestar general, conjuntivitis y linfadenopatía
(característicamente afecta los ganglios linfáticos suboccipitales,
retroauriculares y cervicales posteriores).
 La mayoría de los casos son leves y las complicaciones son pocas a
excepción de casos raros de encefalitis y el riesgo durante el embarazo
temprano que la infección puede causar aborto espontáneo, muerte fetal
o defectos congénitos.
 La vacunación está contraindicada durante el embarazo.
 Concluimos que la rubéola no cuenta con un tratamiento; ya que los
síntomas suelen ser leves. Sin embargo, se recomienda aislarse de las
mujeres embarazadas durante el período infeccioso.