SUPRARENALES

ESTUDIANTE
Hugo Armando Escanga Robledo

SEMESTRE
9no

EXPERIENCIA EDUCATIVA
Ciclos Clínicos de Medicina interna

CATEDRÁTICO
Dr. Nikos Christo Secchi Nicolás

FECHA
12/09/2021
1
índice
Exploración funcional de la corteza suprarrenal..................................................................................................1
Exploración morfológica de la corteza suprarrenal.............................................................................................1
Alteraciones de la función glucocorticoide..........................................................................................................2
Hipofunción glucocorticoide............................................................................................................................2
Insuficiencia suprarrenal crónica primaria......................................................................................................2
Concepto......................................................................................................................................................2
Etiología.......................................................................................................................................................2
Anatomía patológica....................................................................................................................................3
Cuadro clínico..............................................................................................................................................4
Diagnóstico..................................................................................................................................................4
Diagnóstico diferencial................................................................................................................................6
Pronóstico....................................................................................................................................................6
Tratamiento.................................................................................................................................................6
Insuficiencia suprarrenal secundaria....................................................................................................................7
Insuficiencia suprarrenal por resistencia a los glucocorticoides.....................................................................9
Insuficiencia suprarrenal aguda.......................................................................................................................9
Respuesta suprarrenal insuficiente en el enfermo en situación crítica........................................................11
Pruebas de función glucocorticoide...............................................................................................................11
Determinaciones basales...........................................................................................................................11
Hormona corticotropa...............................................................................................................................11
Hormona hipotalámica estimulante de la secreción de hormona corticotropa.......................................12
Cortisol.......................................................................................................................................................12
Pruebas de inhibición.....................................................................................................................................12
Pruebas de estimulación................................................................................................................................13
Prueba de estimulación con hormona corticotropa.................................................................................13
Prueba combinada de inhibición con dexametasona y estimulación con hormona hipotalámica
estimulante de la secreción de hormona cortico tropa................................................................................14
Otras pruebas de estimulación......................................................................................................................14
Pruebas de función mineralocorticoide.........................................................................................................14
Mediciones de las concentraciones plasmáticas basales y cociente aldosterona/renina........................14
Aldosterona...............................................................................................................................................14
Pruebas de inhibición.....................................................................................................................................14
Prueba de inhibición con dexametasona..................................................................................................15
Otras pruebas de inhibición.......................................................................................................................15
Pruebas de estimulación................................................................................................................................15

2
 SUPRARENALES
INTRODUCCIÓN:

La glándula supra renal es pequeña y tiene como objeto la producción de

hormonas esteroideas, epinefrina y norepinefrina. Estas hormonas ayudan a
controlar los latidos del corazón, la presión arterial y otras funciones importantes
del cuerpo. Hay dos glándulas suprarrenales, cada una ubicada sobre cada riñón.
También se llama glándula adrenal.

Exploración funcional de la corteza suprarrenal

La corteza suprarrenal está configurada en tres zonas: la zona glomerular, que
produce aldosterona, y la fascicular y la reticular, que producen cortisol y
andrógenos. La secreción de glucocorticoides está regulada fundamentalmente
por factores hipotalámicos e hipofisarios; su ritmo circadiano y su estimulación en
situaciones de estrés son elementos clave en su exploración funcional. La
producción de aldosterona está controlada principalmente por el sistema renina-
angiotensina y la concentración extracelular de potasio.2

Exploración morfológica de la corteza suprarrenal

La ecografía abdominal tiene muchas limitaciones en el caso de lesiones
suprarrenales de pequeño tamaño o de incremento de tejido adiposo visceral. Por
ello, ha sido ampliamente superada por la TC y la RM. 2
La TC informa sobre el tamaño y la estructura de las lesiones (aspecto
homogéneo, heterogéneo, con calcificaciones o hemorragia) y permite detectar
nódulos de sólo 5 mm de diámetro. La densidad, medida en unidades Hounsfield
(UH), es útil en el diagnóstico diferencial, ya que los adenomas tienen un elevado
contenido en lípidos y una densidad baja (< 10 o incluso < 0 UH), mientras que
otros tumores (carcinoma suprarrenal, feocromocitoma, metástasis) suelen tener
densidades superiores a 20 UH. La RM tiene una utilidad similar a la de la TC;
permite una buena caracterización de las lesiones, ya que en la secuencia
potenciada en T2 los adenomas suelen ser hipointensos; los carcinomas,
moderadamente hiperintensos, y los feocromocitomas, muy hiperintensos.2

3
Alteraciones de la función glucocorticoide
Hipofunción glucocorticoide
La secreción insuficiente de cortisol puede ser primaria o secundaria. La
afectación primaria de ambas glándulas suprarrenales, o enfermedad de Addison,
por procesos inflamatorios, metastásicos, vasculares o degenerativos, produce
también déficit mineralocorticoide. 1
Su incidencia es baja, de alrededor de 0,4-0,6/100.000. En la forma secundaria, la
secreción inapropiada de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) o de CRH
(terciaria) conduce a la atrofia cortical. La inhibición suprarrenal debida a
tratamientos crónicos con glucocorticoides es una causa frecuente de secreción
insuficiente.2
Insuficiencia suprarrenal crónica primaria
Concepto
Los procesos que afectan a la corteza suprarrenal suelen ser progresivos. El
aumento de la ACTH consigue inicialmente mantener una secreción suficiente de
cortisol, que disminuye por debajo de la normalidad cuando se destruye el 90% del
tejido corticosuprarrenal. De forma análoga, el aumento compensador de renina y
angiotensina II mantiene inicialmente la secreción de aldosterona. 2

Etiología
Múltiples procesos locales o sistémicos pueden producir insuficiencia suprarrenal
primaria. Los más frecuentes son la suprarrenalitis atrófica autoinmunitaria (el
70%-90% de los casos en nuestro entorno) y la tuberculosis suprarrenal (el 10%-
20% de los casos). La suprarrenalitis atrófica es un proceso autoinmunitario que
conduce a la destrucción de la corteza glandular con conservación de la médula. 3
Dos tercios de los pacientes presentan anticuerpos frente a antígenos corticales
identificados como enzimas de la esteroidogénesis (21-hidroxilasa, 17-hidroxilasa).
Es excepcional su hallazgo en la insuficiencia suprarrenal no autoinmunitaria, pero
pueden detectarse en individuos aparentemente sanos, y pueden preceder en
muchos años al desarrollo de la enfermedad. En un 60% de los casos, la
suprarrenalitis atrófica no es un proceso aislado, sino que se presenta en el
contexto de un síndrome pluriglandular autoinmunitario. La inmunoterapia del

4
cáncer con inhibidores de los puntos de control o checkpoints puede
desencadenar suprarrenalitis e insuficiencia suprarrenal. 2
La tuberculosis afecta tanto a la corteza como a la médula suprarrenal por
diseminación hematógena. Las glándulas suprarrenales suelen estar aumentadas
de tamaño, aunque en los casos de larga evolución su dimensión puede ser
normal o reducida. Con menor frecuencia, la insuficiencia suprarrenal primaria es
de causa infecciosa no tuberculosa, vascular, neoplásica (primaria o metastásica),
farmacológica y metabólica.1
Dentro de las causas genéticas destacan la hiperplasia suprarrenal congénita y la
adrenoleucodistrofia. La hiperplasia suprarrenal congénita es un conjunto de
enfermedades autosómicas recesivas debidas a mutaciones en los genes de
alguna de las enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal (la más prevalente
afecta a la enzima 21-hidroxilasa); el bloqueo de la síntesis de cortisol determina
un aumento de la ACTH, con incremento de los esteroides anteriores al bloqueo.
Según qué enzima esté afectada, puede existir también déficit mineralocorticoide.2
Las formas clásicas o graves son la causa más frecuente de insuficiencia
suprarrenal en la infancia; en las niñas puede asociarse a diversos grados de
virilización. 2
Existen formas de insuficiencia suprarrenal por insensibilidad a la ACTH debida a
alteraciones de su receptor, así como resistencia a glucocorticoides congénita (por
defectos en su receptor) o adquirida. 3

Anatomía patológica
En la suprarrenalitis autoinmunitaria se observa atrofia e infiltración linfocitaria de
las tres capas de la corteza; la médula está preservada. En la tuberculosis existen
nódulos caseosos, fibrosis y calcificaciones visibles en más del 50% de los casos,
con afección cortical y medular. 2
En la amiloidosis y la adrenoleucodistrofia, los depósitos de amiloide o VLCFA,
respectivamente, se observan principalmente en las zonas fascicular y reticular.

Cuadro clínico
Debido a la instauración lenta y gradual de la insuficiencia suprarrenal crónica
primaria, el inicio de las manifestaciones clínicas suele ser difícil de precisar. Los

5
pacientes refieren debilidad muscular generalizada, astenia y pérdida de peso.
Son habituales las náuseas, vómitos, dolores abdominales y, más raras veces,
diarreas; con frecuencia se encuentra hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado
gástrico.
El ortostatismo y la hipotensión arterial debidos a la disminución del tono vascular
adrenérgico y a las pérdidas urinarias de sodio son frecuentes, con gran apetencia
por la sal. Se suele observar hiponatremia (por natriuresis elevada e incremento
de vasopresina), hiperpotasemia y deshidratación, con reducción del volumen
plasmático y del gasto cardíaco. 1
Las hipoglucemias, más frecuentes en niños, aparecen tras un ayuno prolongado
o en presencia de infecciones, fiebre o ingestión de alcohol. Existe aumento de la
sensibilidad a la insulina y disminución de la gluconeogénesis y de la producción
hepática de glucosa. Los requerimientos de insulina están disminuidos en
pacientes diabéticos insulinodependientes. Ocasionalmente aparece
hipercalcemia. 1
La hiperpigmentación cutánea y mucosa por acción de la ACTH y otros péptidos
derivados de su precursor proopiomelanocortina (POMC) sobre los receptores de
melanocortina precede a menudo a las restantes manifestaciones clínicas; es un
dato clínico importante para la orientación diagnóstica inicial, si bien suele estar
ausente en los cuadros de inicio agudo, como la apoplejía suprarrenal. En la
suprarrenalitis atrófica aparece vitíligo en el 10%-20% de los casos, y en el
síndrome pluriglandular autoinmunitario de tipo 1 es frecuente la moniliosis
crónica. La secreción disminuida de andrógenos suprarrenales da lugar a pérdida
de vello axilar y pubiano y a disminución de la libido en las mujeres. En el 25% de
los casos existen trastornos menstruales, que pueden reflejar una afección ovárica
autoinmunitaria asociada. Pueden existir alteraciones psíquicas, como depresión,
apatía y disminución de la memoria.2

Diagnóstico
Cuando la clínica está bien establecida, el diagnóstico es fácil; sin embargo, a
menudo no ocurre así, ya que muchos de los síntomas y signos son inespecíficos.

6
La determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8:00, permite establecer
el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes. Concentraciones de cortisol
inferiores a 5 μg/dL y de ACTH superiores a 250 pg/mL confirman el diagnóstico.
En pacientes que padecen un estrés importante, un cortisol inferior a 20 μg/dL
supone una respuesta inadecuada y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal.
Las concentraciones de aldosterona y DHEA-S suelen ser bajas, y las de renina y
angiotensina II, elevadas. Si no es posible realizar una determinación fiable de
ACTH, o si las concentraciones de cortisol y ACTH no resultan concluyentes, debe
realizarse una prueba de estimulación con ACTH para confirmación. La respuesta
del cortisol normal excluye el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.2

En el momento del diagnóstico, el 75% de los pacientes presentan alteraciones

electrolíticas (hiponatremia o acidosis hiperpotasémica). 2
La glucemia en ayunas suele estar en el límite bajo de la normalidad, y puede
detectarse moderada hipercalcemia y elevación de la TSH. 2
Son frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis relativa y la anemia, que puede
corresponder a una anemia perniciosa asociada. 2
Una vez realizado el diagnóstico, hay que establecer su etiología. El hallazgo de
anticuerpos anti suprarrenales séricos, principalmente anti-21-hidroxilasa,
identifica la causa autoinmunitaria, ya que sólo excepcionalmente, y de forma
transitoria, se detectan en otros procesos suprarrenales. 1
Casi el 50% de los pacientes presentan anticuerpos frente a otros tejidos
endocrinos (tiro peroxidasa, GAD), que indican un síndrome pluriglandular, aunque
sea subclínico. En el recién nacido, las formas graves de hiperplasia suprarrenal
congénita cursan con cortisol disminuido asociado al incremento de precursores
como la 17-α-hidroxiprogesterona. 2
En niños o varones jóvenes con insuficiencia suprarrenal idiopática se debe
descartar adrenoleucodistrofia/ adrenomieloneuropatía mediante la determinación
de VLCFA (C22:0, C24:0, C26:0) en el plasma. 4
Las técnicas de imagen ayudan a establecer el diagnóstico etiológico. En la
suprarrenalitis autoinmunitaria, las suprarrenales aparecen disminuidas de

7
tamaño, mientras que en la etiología tuberculosa están agrandadas,
frecuentemente con calcificaciones. 3
También aparecen aumentadas en caso de lesiones metastásicas,
granulomatosas o vasculares. La punción-biopsia percutánea dirigida con aguja
fina, posible cuando el tamaño está incrementado, permite la identificación
citológica de estas lesiones y también el estudio microbiológico. 3

Diagnóstico diferencial
Debe plantearse respecto a procesos que presenten hiperpigmentación o
trastornos electrolíticos, como las enfermedades renales crónicas, que cursan con
astenia, anorexia, hiperpigmentación cetrina e hiperpotasemia, pero que se
distinguen por la HTA y la retención ureica, o la hemocromatosis, que produce una
pigmentación de tinte grisáceo. 4

Pronóstico
Si no se instaura el tratamiento sustitutivo, el déficit crónico de glucocorticoides
conduce a la muerte, que suele sobrevenir por algún proceso intercurrente que
desencadena insuficiencia suprarrenal aguda. Excepcionalmente se ha descrito la
recuperación funcional en algún caso de etiología tuberculosa tras tratamiento
tuberculostático. También se han comunicado algunos casos de remisión de
formas subclínicas autoinmunes, coincidiendo con la desaparición de los
anticuerpos anti suprarrenales positivos. 4

Tratamiento
Se recomienda el tratamiento sustitutivo con hidrocortisona (denominación del
cortisol cuando se emplea como fármaco), aunque también pueden utilizarse
preparados sintéticos (prednisona, prednisolona), en ambos casos por vía oral.
La dosis diaria de hidrocortisona (en adultos, 15-30 mg/24 h) se fracciona
generalmente en tres tomas, por ejemplo, 10 mg al despertarse, 5 mg al mediodía
y otros 5 mg por la tarde, antes de las comidas para asegurar su adecuada
biodisponibilidad. 4
Estas dosis deben individualizarse, sobre todo en sujetos con elevada superficie
corporal, que requerirán dosis superiores. 4

8
La sobredosificación crónica puede tener un efecto nocivo sobre la masa ósea, el
metabolismo de los hidratos de carbono, la incidencia de HTA o la distribución del
tejido adiposo, e incrementar el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
La actividad mineralocorticoide de la hidrocortisona resulta insuficiente en los
casos de destrucción glandular extensa, que además requieren fludrocortisona en
dosis variables entre 0,05 y 0,2 mg/día, ajustada según la respuesta clínica, el
ionograma, la renina y la presión arterial. 4
En infecciones graves, intervenciones quirúrgicas o traumatismos importantes, el
tratamiento es igual al de la insuficiencia suprarrenal aguda, con 50 mg/6-8 h de
hidrocortisona i.v. Es aconsejable que los pacientes lleven una placa o tarjeta
identificativa que indique el diagnóstico y el tratamiento, y también que dispongan
de un glucocorticoide inyectable para su empleo en caso de necesidad. En cuanto
al tratamiento sustitutivo androgénico con DHEA o testosterona, postulado
especialmente en las mujeres por sus posibles efectos favorables sobre el estado
anímico, la fatiga, la libido y la calidad de vida, las evidencias son aún poco
concluyentes. Siempre se debe valorar si el proceso causal de la insuficiencia
suprarrenal (tuberculosis, micosis profundas, neoplasias, etc.) requiere
tratamientos específicos.4

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Se produce por un déficit en la secreción de ACTH, generalmente en el contexto
de pan hipopituitarismo (tumores, granulomas, lesiones vasculares, apoplejía
hipofisaria, cirugía o radioterapia de la región sellar); se ha descrito también el
déficit aislado de ACTH. 3
Las manifestaciones clínicas y su instauración lenta e insidiosa son similares a las
de la forma primaria. Las diferencias fundamentales son la ausencia de
hiperpigmentación, ya que la ACTH no está incrementada, y que la función
mineralocorticoide está preservada (no existe hiperpotasemia ni una hipotensión
tan marcada). Puede, sin embargo, existir hiponatremia por exceso de secreción
o acción de la vasopresina. En la mayoría de los casos coexisten manifestaciones

9
de hipopituitarismo; si existe déficit asociado de GH, hay más tendencia a la
hipoglucemia. 3
El diagnóstico se basa en el hallazgo de cortisol bajo asociado a concentraciones
de ACTH bajas o inadecuadamente normales. Sin embargo, estas
determinaciones no siempre son concluyentes, especialmente si el déficit es
parcial. En estos casos, el diagnóstico requiere la práctica de una prueba de
estimulación con ACTH. Cuando esta prueba no sea concluyente y se requiera
una absoluta certeza en el diagnóstico, o en pacientes con una agresión
hipofisaria (cirugía, apoplejía) reciente, puede ser útil la prueba de la hipoglucemia
insulínica, o, si está contraindicada, una estimulación mediante glucagón,
metopirona, vasopresina o CRH sintética. Se deben valorar las restantes
hormonas adenohipofisarias, a menudo afectadas, la función neurohipofisaria, y
completar el estudio etiológico mediante RM de la región selar y restantes
exploraciones indicadas en el hipopituitarismo.3
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria requieren tratamiento con
glucocorticoides y, sólo en muy raros casos, con mineralocorticoides. Es habitual
que también requieran sustitución de otros déficits hormonales hipofisarios.
La inhibición de la función suprarrenal por administración crónica de dosis altas de
glucocorticoides produce, además del síndrome de Cushing yatrógeno, una
insuficiencia suprarrenal funcional cuando se interrumpe bruscamente esta
administración o cuando la dosis resulta insuficiente para una situación
intercurrente de estrés. 3
Es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal. En general, el cuadro se
resuelve tras la reducción progresiva y lenta de los corticoides hasta llegar a su
interrupción, si bien el tiempo requerido para ello es difícil de predecir y
ocasionalmente no se logra la recuperación funcional. 3
Los hallazgos analíticos dependen del tipo de glucocorticoide administrado (que
puede tener o no reacción cruzada con los sistemas de medición de cortisol) y del
tiempo desde la interrupción. La ACTH se mantiene suprimida hasta la
recuperación del eje hipotálamo-hipofisario. Clínicamente, los síntomas y signos

10
de insuficiencia suprarrenal se asocian a los de hipercorticismo, hecho que a
menudo dificulta su identificación.3
Insuficiencia suprarrenal por resistencia a los glucocorticoides
Diversas alteraciones, congénitas y adquiridas, en el receptor de glucocorticoides
o en las vías de señalización posreceptor producen una disminución de la
sensibilidad tisular al cortisol. Esta resistencia es necesariamente parcial, ya que
la forma completa es incompatible con la vida. En algunas familias se han
identificado mutaciones en el gen del receptor, que disminuyen su afinidad por el
cortisol o reducen la capacidad del complejo receptor-cortisol de unirse al DNA
nuclear.
Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen del grado de
resistencia. Las concentraciones plasmáticas de ACTH y cortisol aumentan,
mantienen su ritmo circadiano y en muchos casos llegan a compensar la
resistencia. El incremento de ACTH conduce a un incremento en la síntesis de
andrógenos y mineralocorticoides, que pueden producir HTA, hirsutismo y
pubertad precoz, entre otras manifestaciones. 4
La resistencia adquirida a glucocorticoides se ha descrito en pacientes con sida y
también, en menor grado, en individuos HIV seropositivos; el cortisol y la ACTH en
estos casos también están aumentados, pero con cierta frecuencia no compensan
la hiposensibilidad y aparecen síntomas de insuficiencia suprarrenal. La
etiopatogenia de esta resistencia no está completamente aclarada. En cualquier
caso, siempre que existan síntomas de insuficiencia suprarrenal (espontánea o en
situaciones de estrés), los pacientes deben recibir tratamiento sustitutivo con
glucocorticoides.4
Insuficiencia suprarrenal aguda
La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis adisoniana es una situación de urgencia
grave que requiere un tratamiento rápido y enérgico. Puede desarrollarse en:
a) pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria o terciaria
conocida, que interrumpen el tratamiento sustitutivo o no lo incrementan
adecuadamente ante una complicación intercurrente;
b) pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que
desarrollan un proceso intercurrente;

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c) individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción
hemorrágica, masiva y rápida (apoplejía suprarrenal) de ambas glándulas
suprarrenales debida a sepsis, coagulopatías o traumatismos, así como también
en casos de suprarrenalectomía bilateral, o bien unilateral de un tumor secretor de
cortisol, en los que no se instaure el tratamiento sustitutivo correspondiente, y
d) interrupción brusca de un tratamiento glucocorticoide crónico.

La característica clínica más llamativa es la hipotensión arterial debida a la

depleción de volumen plasmático y al déficit de mineralocorticoides; por este
motivo es más frecuente en la forma primaria.4
El choque hipovolémico grave responde poco a la sustitución de líquidos e incluso
a las drogas vasoactivas. Se produce postración y anorexia intensa, náuseas y
vómitos que agravan la disminución del volumen plasmático, dolores abdominales
que pueden sugerir un cuadro de abdomen agudo, hipoglucemia y fiebre,
generalmente de causa infecciosa.3
Los antecedentes de pérdida de peso, debilidad progresiva, anorexia y vómitos, y
la presencia de hiperpigmentación de la piel y las mucosas pueden sugerir el
diagnóstico. Esta hiperpigmentación falta en las formas secundarias y terciarias, y
también en los casos primarios de instauración reciente o rápida. También pueden
existir antecedentes de tratamiento con glucocorticoides y su interrupción brusca,
de cirugía o irradiación hipofisaria, o de cefalalgia intensa acompañada de
alteraciones visuales de aparición brusca sugestivas de una apoplejía hipofisaria.
Dada la gravedad del cuadro, el tratamiento no debe demorarse en espera de los
resultados hormonales. El hallazgo de hiponatremia con hiperpotasemia supone
una sólida sospecha diagnóstica. En caso de sospecha de apoplejía hipofisaria se
practicará una RM o una TC craneal. Asimismo, se obtendrán muestras para
realizar hemocultivos y urinocultivo y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento
hormonal se efectuará una extracción de sangre para la determinación posterior
de cortisol y ACTH. Una concentración de cortisol inferior a 18 μg/dL
prácticamente establece el diagnóstico en situación de choque. El tratamiento
consiste en reponer las pérdidas de líquidos y sal mediante suero salino isotónico

12
en ritmo de perfusión rápido, con monitorización de la presión venosa central,
además de aporte de glucosa i.v. Se administrarán glucocorticoides solubles
(hidrocortisona) i.v. en dosis de 100 mg iniciales en bolo seguidos de 50 mg/6 h. Si
el paciente responde en 24 h, se reduce la hidratación parenteral, se inicia la
ingestión oral de líquidos y se disminuye gradualmente la dosis de cortisol i.v.
hasta alcanzar, al cabo de 3-5 días, la dosis sustitutiva de cortisol por vía oral. 2,4
Si es necesario administrar fludrocortisona (en las formas primarias), se añadirá
cuando la dosis diaria de cortisol sea inferior a 50 mg/24 h. Una vez que el
paciente se ha recuperado, se indican las dosis de mantenimiento, descritas
previamente. Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento de la causa
desencadenante.3

Respuesta suprarrenal insuficiente en el enfermo en situación crítica

En el curso de cuadros de sepsis y otras situaciones críticas, la respuesta
suprarrenal normal puede ser insuficiente, con el consiguiente incremento de
morbimortalidad. Esta insuficiencia suprarrenal en ausencia de lesiones
estructurales evidentes se ha denominado funcional o relativa, y es difícil de
diagnosticar mediante analítica, si bien se ha relacionado con una concentración
plasmática de cortisol basal inferior a 18 μg/dL, o bien un incremento menor de 9
μg/dL tras la administración de 250 μg de ACTH sintética. La administración de
dosis fisiológicas de glucocorticoides podría mejorar la evolución de estos
pacientes, si bien se trata de un tema controvertido, y se deben valorar los casos
de forma individualizada.2

Pruebas de función glucocorticoide

Determinaciones basales
Hormona corticotropa
La hormona corticotropa (ACTH) es un péptido que se degrada rápidamente, y su
determinación requiere condiciones estrictas de obtención y procesamiento de las
muestras. Los actuales métodos inmunoradiométricos (IRMA) son precisos,
específicos y sensibles. La secreción de ACTH presenta ritmo circadiano: los
valores obtenidos por la mañana (aproximadamente 10-60 pg./mL) son más altos
que los de la tarde. La determinación de ACTH es muy útil, en relación con

13
concentraciones simultáneas de cortisol, para diagnosticar la insuficiencia
suprarrenal y establecer su etiología. En el síndrome de Cushing, un valor de
ACTH no inhibido (igual o superior a 15 pg./ml) en situación de hipercorticismo
sugiere fuertemente un origen hipofisario, y un valor inhibido señala un origen
suprarrenal; asimismo, es útil como marcador de tumores que producen ACTH
ectópica.2

Hormona hipotalámica estimulante de la secreción de hormona corticotropa

Es indetectable en el plasma, excepto en los raros casos de síndrome de Cushing
por producción ectópica de hormona hipotalámica estimulante de la secreción de
hormona corticotropa (CRH). Su determinación no está generalizada. 2
Cortisol
El cortisol puede medirse en el plasma, la orina y la saliva mediante métodos
inmunométricos y fluorimétricos. Los anticuerpos utilizados tienen cierto grado de
reacción cruzada con otros glucocorticoides naturales y sintéticos (prednisona,
prednisolona y metilprednisolona), además de con otros esteroides, como diversos
progestágenos. Para resolver estas interferencias, el método de referencia es la
cromatografía de gases-espectrometría de masas (CG-EM). El cortisol plasmático
total es el parámetro fundamental para la evaluación de la función suprarrenal. Su
concentración normal por la mañana es de 10-25 μg/ dL, y por la noche suele ser
inferior a 5 μg/dL. La determinación de cortisol libre en la orina de 24 h (cortisol no
fijado a la CBG, filtrado y excretado en la orina) valora la producción global diaria;
es una prueba sencilla y útil como método de cribado del hipercorticismo. En
cambio, no es útil en el diagnóstico de la hipofunción suprarrenal, ya que el límite
inferior de la normalidad resulta poco discriminador. Su valor normal mediante
inmunoanálisis es inferior a 100 μg/24 h, mientras que por CG-EM es 13-64 μg/24
h. La medición del cortisol en la saliva tiene numerosas ventajas: valora sólo su
fracción libre y permite obtener muestras repetidas a diversas horas y en distintos
días, lo que facilita el estudio del ritmo circadiano y la detección de la
hipersecreción cíclica. Sus valores normales a medianoche, de particular interés
para evaluar la posible pérdida del nadir fisiológico nocturno, deben ser inferiores
a 1,6 ng/mL. 2

14
Pruebas de inhibición
Se utilizan para diagnosticar estados de hipersecreción de glucocorticoides, en los
que la inhibición fisiológica del hipotálamo y la hipófisis por el cortisol circulante
está alterada. Normalmente, la administración de dexametasona, un
glucocorticoide sin interferencias analíticas frena la secreción de ACTH, con
disminución del cortisol en el plasma y la orina. En sujetos sanos, una dosis
nocturna única de 1 mg frena la secreción de cortisol. Junto con la determinación
del cortisol libre en la orina, es la exploración inicial ante una sospecha de
hipercorticismo. Si bien su especificidad es baja, en la mayoría de los casos el uso
de ambas exploraciones evita estudios más complejos y costosos. 3
Pruebas de inhibición fuerte con dexametasona: En la enfermedad de Cushing
hipofisaria se observa frenación de la ACTH y el cortisol (las células tumorales
hipofisarias suelen conservar la retroalimentación [feed-back] negativa, aunque
con un umbral más elevado), ausente en el síndrome de Cushing por tumores
suprarrenales y en la mayoría de los tumores con producción ectópica de ACTH.1
Pruebas de estimulación
Valoran la integridad funcional del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal tras
diversos estímulos, para el estudio de insuficiencia suprarrenal y el diagnóstico
diferencial del hipercorticismo. Prueba de hipoglucemia insulínica La hipoglucemia
inducida por la inyección de insulina i.v. produce un estímulo de estrés controlado
y reproducible. La elevación del cortisol plasmático a más de 20 μg/dL indica la
integridad de todo el eje funcional. Esta prueba, aceptada como la mejor
predictora de reserva suprarrenal, tiene, sin embargo, un uso limitado, ya que
requiere una estricta supervisión médica y está contraindicada en niños, en
sujetos de más de 70 años y en pacientes con epilepsia o con enfermedad
vascular coronaria o cerebral. Permite el estudio simultáneo de la reserva
secretora de somatotropina.4

Prueba de estimulación con hormona corticotropa

Es la prueba más empleada cuando se sospecha hipercorticismo y en el
diagnóstico de la hiperplasia suprarrenal congénita. Tras la administración de 250
μg de tetracosactida (un análogo sintético de la ACTH) i.v. se obtienen muestras

15
de sangre antes y a los 30 y 60 min. Se considera normal una respuesta de
cortisol plasmático superior a 18 μg/ dL. Valores inferiores a 15 μg/dL sugieren
insuficiencia suprarrenal. Se discute si el uso de dosis bajas (1-5 μg), más
fisiológicas, daría mayor especificidad a la prueba sin restarle sensibilidad. 4
Prueba combinada de inhibición con dexametasona y estimulación con hormona
hipotalámica estimulante de la secreción de hormona cortico tropa

Puede ser útil en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing ACTH

dependiente hipofisario y el seudo-Cushing (pacientes con hipercortisolismo
funcional secundario a otra patología, como depresión mayor, alcoholismo,
obesidad, estrés extremo, deportistas profesionales, anorexia).4
Otras pruebas de estimulación
Ocasionalmente se emplea la estimulación con glucagón, metopirona o
desmopresina, de utilidad limitada. La estimulación con hormona hipotalámica
estimulante de la secreción de ACTH (CRH) sólo se emplea en el curso del
cateterismo de senos petrosos inferiores para el diagnóstico diferencial del
síndrome de Cushing dependiente de ACTH.4

Pruebas de función mineralocorticoide

Mediciones de las concentraciones plasmáticas basales y cociente aldosterona/renina
Todos los estudios basales deben realizarse en condiciones de dieta normo sódica
y concentración plasmática normal de potasio, y tras 60 min en decúbito supino.4

Aldosterona
Su concentración plasmática basal se determina por inmunoanálisis, tras suprimir
los diuréticos durante 2-3 semanas y los antagonistas de la aldosterona
(espironolactona, eplerenona) durante 6 semanas. Las concentraciones normales
son inferiores a 15-30 ng/dL. También es posible valorar la concentración de
aldosterona en la orina de 24 h. 4

Pruebas de inhibición
La aplicación de estímulos que en condiciones normales inhiben la secreción de
aldosterona es útil para confirmar el hiperaldosteronismo primario.4

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Prueba de sobrecarga salina por vía intravenosa: Se valora la concentración de
aldosterona antes y después de la perfusión de 2 L de suero salino isotónico en 4
h. En la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario, la aldosterona
persiste elevada, superior a 10 ng/dL, mientras que en sujetos normales cae por
debajo de 5 ng/dL. Puede inducir insuficiencia cardíaca o agravar la HTA
preexistente. Su uso está muy extendido como estudio de confirmación de
hiperaldosteronismo primario.4
Prueba de sobrecarga salina por vía oral: Se valora la concentración de
aldosterona urinaria después de 3 días de sobrecarga oral de 2-3 g NaCl al día,
más suplementación de K. La eliminación urinaria de aldosterona > 12 μg/24 h es
sugestiva de hiperaldosteronismo primario.4

Prueba de inhibición con dexametasona

Se determina la aldosterona basal y tras 2 mg de dexametasona; su inhibición
indica la existencia de un hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides.4

Otras pruebas de inhibición

Su utilidad es muy limitada. La prueba de inhibición con captopril es sencilla y
segura, pero presenta baja especificidad. La inhibición con fludrocortisona requiere
suplementos de potasio y monitorización, ya que puede desencadenar cambios
electrocardiográficos e insuficiencia ventricular izquierda.4

Pruebas de estimulación
Pueden ser útiles en el diagnóstico de hipoaldosteronismo, aunque en general
este puede establecerse mediante las concentraciones basales de aldosterona
junto con ARP o CPR.4

Prueba de la administración de furosemida y ortostatismo: En el

hipoaldosteronismo primario, el doble estímulo de furosemida (40 mg) y
deambulación eleva la renina, pero no la aldosterona. En el hiperaldosteronismo,
la respuesta al ortostatismo se ha empleado para diferenciar los adenomas (en los
que está abolida) de las hiperplasias, si bien su utilidad es baja. En el
hiperaldosteronismo secundario, ninguno de los dos parámetros se eleva. Otras

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pruebas de estimulación Otras pruebas de estimulación poco utilizadas son la
prueba de ACTH, para el diagnóstico de hipoaldosteronismo, y la perfusión i.v. de
angiotensina II, que identifica las formas idiopáticas infrecuentes de
hiperaldosteronismo que responden a la angiotensina II con una elevación
exagerada de la aldosterona. 4
REFERENCIAS:
1. Annamaraju, M. R., Velichety, S. D., Boddeti, R. K., & Battalapalli, S. R.
(2021). Histological study of normal human suprarenal gland of different
age groups. Asian Journal of Medical Sciences, 12(4), 110-117.
2. Valencia-West, A., Gericke-Brumm, P., & Reyna-Villasmil, E. (2020).
Linfoma primario de glándula suprarrenal como causa de insuficiencia
adrenal. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, 18(3),
127-133.
3. Vélez, J. W., Páez, P. A. V., Moscoso, S. A., Aráuz, R. N., Martínez, W.
T., Rondón, E. L., & Paez, J. L. V. (2019). Endocrinología crítica de las
glándulas suprarrenales y el eje hipotálamo hipofisario adrenal: Artículo
de revisión. Ciencia Ecuador, 1(4), 1-10.
4. Yiallouris, A., Tsioutis, C., Agapidaki, E., Zafeiri, M., Agouridis, A. P.,
Ntourakis, D., & Johnson, E. O. (2019). Adrenal aging and its
implications on stress responsiveness in humans. Frontiers in
endocrinology, 10, 54.

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