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Formulario 01 - COORDINACIÓN
Establecimiento de salud: ……………………………....……………...………………….
Equipos de Trabajo _Nivel Nacional Equipos de Trabajo _Nivel Departamental Equipos de Trabajo _Nivel Local
N° Nombre y Apellido Area de Numero de Nombre y Area de Numero de Nombre y Area de Numero de
responsabilidad Teléfono Apellido responsabilidad Teléfono Apellido responsabilidad Teléfono
1
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Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 02 - LISTA DE INSTITUCIONES DE RECURSOS HUMANOS QUE TRABAJA EN EL SECTOR SALUD
Instituciones donde trabaja el personal de: salud sea publico o privado estudiantes de medicina enfermería, personal de seguridad, voluntarios, practicantes de medicina tradicional
Establecimiento de salud: ……………………………....……………...…………………. Responsable de la Institución: …………………………………… Municipio :……………………………………………
Público:
Total
Privado:
Total
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 03 - CENSO DE RECURSOS HUMANOS QUE TRABAJA EN EL SECTOR SALUD SEGÚN INSTITUCIONES CENSADAS/POBLACION CAUTIVA
Identificación del personal de salud sea publico o privado: estudiantes de medicina enfermería, personal de seguridad, voluntarios, practicantes de medicina tradicional . Población cautiva: asilos/penitenciarias, otros
1
2
Totales
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 04 - LISTA DE INSTITUCIONES Y CENSO DE POBLACION C
Asilos de personas adulto mayor, penitenciarias, otros . Instituciones públicos o privados, ONG que ofertan servicios de atención permanentes a; diabéticos, hipertensos, oncológicos, clubes, asociaciones, compañía
Sector Edades
Nombre de instituciones Nombre del Municipio/sector de Publico 1 No comorbilidades
No. responsable de la Numero de teléfono
identificadas en el área institución ubicación
Privado 2 18 a 29 30 a 59 65 y más
1
2
Total
nación contra la COVID-19
ES Y CENSO DE POBLACION CAUTIVA
gicos, clubes, asociaciones, compañías, entidades, entre otros.
…………………
Total de Fecha de
Comorbilidades Total de Fecha de vacunación Número de vacunados vacunación en la Total de
en la institución
población (1ra. dosis) vacunados 1ra institución (2da. vacunados
18 a 29 30 a 59 65 y más dosis dosis)
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 05 - LISTA DE POBLACION CON COMORBILIDAD
Lista de pacientes comorbilidades: diabéticos, hipertensos, oncológicos, clubes, asociaciones, compañías, entida
Establecimiento de salud: ……………………………....……………………………………..….Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………
Nombre de la Institución a Vacunar : ……………………………..……………………….Responsable de la Institución:……………………………………………………………………..….Teléfono:……………..……………...
Sector: Publico …………..Privado………….
Identificación de la poblacion Enfermedad actual
Planificación y monitoreo
1
2
Total
ades del municipio
Planificación y monitoreo
No. Establecimientos de N° de N° de
salud Sin factores de Comorbilidad Sin factores de
Instituciones riesgo Instituciones riesgo
del area población
salud Total cautiva
<18 18 a 60 y <18 18 a 60 y <18 18 a 59
años 59 más años 59 más años años
años años años años
1
2
Total
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
- CONSOLIDADOS DE MICROPLANIFICACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
……….…………………Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………
Departamento/Provincia :__________________________________________
de muncipios de riesgo
Total de Poblacion
Población de Riesgo
(vulnerables)
1 Vacunas
2 Jeringas
3 Algodón
4 Jabón Liquido
5 Formularios para vacunación
6 Tarjeta de Vacunación
7 Alcohol en Gel
8 Mascaras
9 Vestido (si hay riesgo)
10 Bolsas de colores (plastico, ropas, mascarillas)
11 Cajas de bioseguridad
12 Vehículos
13 Combustible
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 10 - NECESIDAD DE EQUIPOS DE VACUNACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
Total de Población a vacunar :………………………………………………..
Equipo ampliado
Puestos fijos y
población
1
concentrada
(institucional
o en régimen
de internado)
Equipo ampliado
2
Puestos
móviles
Número de
Miembros del equipo básico equipos de Número de días
vacunación
Responsable de PCI
Vacunador
Registrador
Equipo básico
Asistente del
vacunador
Supervisor
Responsable de la
prevención y el
control de las
infecciones
Vacunador
Equipo básico
Registrador
Supervisor
Promotor
salud/líder
comunitario
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 10 - LISTA DE LOS MIEMBROS, EQUIPO DE VACUNACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
Total de Población a vacunar :………………………………………………..
Equipo ampliado
Puestos fijos y
población
1
concentrada
(institucional
o en régimen
de internado)
Equipo ampliado
2
Puestos
móviles
ÓN
Número de
Miembros del equipo básico equipos de Número de días
vacunación
Responsable de PCI
Vacunador
Registrador
Equipo básico
Asistente del
vacunador
Supervisor
Responsable de la
prevención y el
control de las
infecciones
Vacunador
Equipo básico
Registrador
Supervisor
Promotor
salud/líder
comunitario
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 11 - PLAN DE CAPACITACIÓN/INFORMACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
1. Actividades de Capacitación e información
Públicos a informar /capacitar Cantidad Estrategia * Responsable para la Responsables para la Fecha Lugar Hora
invitación capacitación/ información Programada
1 Autoridades locales
2 Lideres comunitarios
3 Docentes de instituciones
educativas
4 Trabajadores de salud
5 Equipos Vacunadores
6 Otros grupos
Presencial, no mas de 15 personas (evitar aglomeraciones)
N° Nombre y Apellido Edad Teléfono Función especifica para Lista de necesidades Presentación Cantidad Responsables
la vacunación requerida
1 Materiales Técnicos
2 Manual del vacunador
3 Formularios para Ejercicios
4 Lápiz
5 Papel sulfito (paleógrafo)
6 Carpeta
7 Internet (en caso necesario)
8 Marcadores
9
10
11 Otros
12
13
Implementación de la vacunación contra la CO
Formulario 12 - CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES : PREPARATORIAS, GE
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : ……………
1. ACTIVIDADES PREPARATORIAS/GERENCIALES/COORD
N° Actividades RESPONSABLES Teléfono LUNES MARTES
Identificación y censo de la
1 población objetivo
Elaboración de micro
2 planificación
Verificación / re evaluación
3 de la micro planificación
Coordinación para
4 capacitación/información
5 Coordinación para vacunación
Capacitaciones a equipos
6 vacunadores
Distribución de vacunas en el
nivel operativo ( en caso de
redistribuir vacunas a puestos
de salud que no cuentan con
7 refrigeradora)
8 Entrega de Materiales
Supervisiones pre/post
9 vacunación
10 Otras actividades
Actividades de vacunación
Responsable
Ubicación del puesto de Responsable del
N° vacunación del sitio a Teléfono transporte Lun
vacunar
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acunación contra la COVID-19
PREPARATORIAS, GERENCIALES Y DE COORDINACIÓN
………..Responsable : …………………………………………….
AS/GERENCIALES/COORDINACION
MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
s de vacunación
Censo de vehículos
Tipo de
Costo del
Capacidad del Estado del Tipo de combustible Institución a la que pertenece Responsable
N° combustible (por
vehículo vehículo vehículo (gasolina o diésel) el vehículo del vehículo
galón o por litro)
1
2
3
4
5
6
Plan de transporte
Cantidad de
Cantidad de Km. a Tipo de vehículo Costo del combustible por
N° Actividades vehículo recorrer Días de trabajo (gasolina o nafta) galones o litros combustible
requerida
5 Otras actividades
Observaciones
Fuente de
financiamiento
Costo total requerida (quienes van a Observaciones
proveer)
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 15- MANEJO DE DESECHOS
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………………………….
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contra la COVID-19
MONITOREO
sable : …………………………………………….
Responsable
Vehiculo Teléfono Observaciones
del transporte
Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 17- PRESUPUESTO
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………………………….