COVID-19 - Hypercoagulability - UpToDate

25/8/2021 COVID-19: Hypercoagulability - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
COVID-19: hipercoagulabilidad
Autores: Adam Cuker, MD, MS, Flora Peyvandi, MD, PhD
Editor de sección: Lawrence LK Leung, MD
Editor adjunto: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 11 de agosto de
2021.
INTRODUCCIÓN
Se identificó un nuevo coronavirus a fines de 2019 que alcanzó rápidamente proporciones

pandémicas. La Organización Mundial de la Salud ha designado la enfermedad causada por el
virus (síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) como enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19).
Las personas con COVID-19 pueden tener una serie de anomalías de coagulación complejas y
variadas que crean un estado de hipercoagulabilidad, lo que genera dudas sobre las
evaluaciones e intervenciones adecuadas para prevenir o tratar la trombosis.
Este tema revisa la evaluación y el tratamiento de las anomalías de la coagulación en personas

con COVID-19. (Vía (s) relacionada (s): COVID-19: Anticoagulación en adultos con COVID-19 .)
Los temas separados discuten el manejo en las siguientes poblaciones:
● Pacientes ambulatorios - (Consulte "COVID-19: Evaluación y manejo ambulatorio de

enfermedades agudas en adultos" ).
● Pacientes hospitalizados - (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).
● Unidad de cuidados intensivos (UCI) - (Ver "COVID-19: Manejo del adulto intubado" ).
● Niños - (Ver "COVID-19: Manejo en niños" ).
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&us… 1/51

● Embarazo : (consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y atención

prenatal" ).
● Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacunas (VITT) - (Ver "COVID-19:

Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacunas (VITT)" .)
PATOGÉNESIS
La patogenia de la hipercoagulabilidad en COVID-19 no se comprende completamente.
Tríada de Virchow : la hipercoagulabilidad se puede considerar en términos de la tríada de

Virchow (consulte "Descripción general de las causas de la trombosis venosa", sección sobre la
"Tríada de Virchow" ). Las tres principales contribuciones a la formación de coágulos se aplican
a la infección grave por COVID-19:
● Lesión endotelial : existe evidencia de invasión directa de las células endoteliales por el
virus del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), lo que puede
provocar una lesión celular. Algunos expertos han postulado que la lesión endotelial, la
inflamación microvascular, la exocitosis endotelial y / o la endoteliitis desempeñan un papel
central en la patogenia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia
orgánica en pacientes con COVID-19 grave [ 1-3 ]. (Consulte 'TEV' a continuación y
'Trombosis microvascular' a continuación y "COVID-19: Epidemiología, características
clínicas y pronóstico del adulto gravemente enfermo", sección sobre 'Características clínicas
en pacientes críticamente enfermos' ).
Se ha sugerido la contribución de la lesión endotelial mediada por el complemento, y un

estudio in vitro encontró que la proteína del pico del SARS-CoV-2 podría activar la vía
alternativa del complemento [ 4 , 5 ]. Los estudios han demostrado un aumento de los
marcadores de activación del complemento como C5b-9 en la circulación de las personas
hospitalizadas con COVID-19 que en los controles (personas sanas, personas en la unidad
de cuidados intensivos con insuficiencia respiratoria no COVID-19 o personas con influenza)
[ 6-8 ]. Los niveles de complemento fueron más altos en las personas con enfermedad
grave en comparación con la moderada y en las personas que requirieron ventilación
mecánica en comparación con las que no lo hicieron. También se han informado signos de
activación del complemento en biopsias de tejido [ 9,10]. El papel de la terapia
anticomplemento sigue siendo de investigación. (Ver "El endotelio: Introducción", sección
sobre "Covid-19 y lesión endotelial" y "Descripción general y evaluación clínica del sistema

del complemento", sección sobre "Otras pruebas del complemento" y "COVID-19: Manejo
en adultos hospitalizados". , sección sobre 'Otros' ).
Otras fuentes de lesión endotelial incluyen catéteres intravasculares y mediadores de la

respuesta inflamatoria sistémica aguda, incluidas citocinas como la interleucina (IL) -6 y
otros reactantes de fase aguda [ 11 ]. (Consulte "Descripción general de las complicaciones
de los catéteres venosos centrales y su prevención" y "Reactantes de fase aguda" ).
Otras observaciones han sugerido un papel para las trampas extracelulares de neutrófilos
(NET), una forma de cromatina descondensada extruida por neutrófilos muertos o
moribundos, en el estado protrombótico en COVID-19 [ 12,13 ]. (Consulte "Coagulación
intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento", sección sobre "ADN
extracelular y TNE" ).
● Estasis : la inmovilización puede causar estasis del flujo sanguíneo en todos los pacientes
hospitalizados y en estado crítico, independientemente de si tienen COVID-19.
● Estado de hipercoagulabilidad : se han informado o propuesto varios cambios en los

factores protrombóticos circulantes en pacientes con COVID-19 grave [ 14-16 ]:
• Factor VIII elevado

• Fibrinógeno elevado
• Micropartículas protrombóticas circulantes
• Trampas extracelulares de neutrófilos (NET)
• Hiperviscosidad
Se demostró hiperviscosidad en una serie de 15 pacientes críticamente enfermos en la unidad

de cuidados intensivos (UCI) [ 17 ]. Los 15 tenían una viscosidad plasmática elevada según lo
evaluado por viscosimetría capilar (rango, 1,9 a 4,2 centipoises [cP]; rango normal, 1,4 a 1,8 cP).
Se cree que la hiperviscosidad promueve un estado de hipercoagulabilidad. A menudo se asocia
con gammapatías monoclonales, especialmente macroglobulinemia de Waldenström, pero
también puede ser causada por aumentos policlonales de gammaglobulinas y / o grandes
aumentos de otras proteínas como el fibrinógeno. (Consulte "Rangos de referencia de las
pruebas de laboratorio en adultos", sección sobre 'Viscosidad, suero' ).
Se han observado niveles muy elevados de dímero D que se correlacionan con la gravedad de la
enfermedad; El dímero D es un producto de degradación de la fibrina reticulada que indica un
aumento de la generación de trombina y la disolución de fibrina por la plasmina [ 18 ]. Sin
embargo, los niveles altos de dímero D son comunes en individuos con enfermedades agudas
con una serie de enfermedades infecciosas e inflamatorias. Asimismo, los anticuerpos
antifosfolípidos, que pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), son
habituales en las infecciones virales, pero suelen ser transitorios y no siempre implican un
mayor riesgo de trombosis. (Consulte 'Anomalías de la coagulación' a continuación y
'Características clínicas' a continuación).
Estas anomalías pueden diferir según el estado de inflamación y la prontitud con que se inició
el tratamiento, especialmente con fármacos antiinflamatorios como los glucocorticoides. Estos
cambios pueden explicar las diferencias en la gravedad clínica y la mortalidad entre la primera
oleada de casos y las oleadas posteriores. (Ver "COVID-19: Epidemiología, características clínicas
y pronóstico del adulto gravemente enfermo" ).
También se ha discutido un papel potencial de la activación plaquetaria en la promoción de la

trombosis, aunque los datos son limitados [ 19,20 ].
Anomalías de la coagulación - Las anomalías de la coagulación predominantes en los

pacientes con COVID-19 sugieren un estado de hipercoagulabilidad y son consistentes con las
observaciones clínicas no controladas de un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.
(Consulte 'VTE' a continuación).
Este estado ha sido denominado tromboinflamación o coagulopatía asociada a COVID-19 (CAC)

por algunos expertos [ 21,22 ]. Parece ser diferente de la coagulación intravascular diseminada
(CID), aunque se ha informado CID en pacientes gravemente afectados.
Los hallazgos de laboratorio se caracterizaron en una serie de 24 pacientes seleccionados con

neumonía COVID-19 grave (intubados) que fueron evaluados junto con pruebas de coagulación
estándar y otros ensayos, incluido el factor von Willebrand (VWF) y la tromboelastografía (TEG) [
14 ]:
● Prueba de coagulación
• Tiempo de protrombina (TP) y aPTT normales o ligeramente prolongados

• Recuento de plaquetas normal o aumentado (media, 348.000 / microL)
• Aumento de fibrinógeno (media, 680 mg / dL; rango 234 a 1344)
• Aumento del dímero D (media, 4877 ng / ml; rango, 1197 a 16954)
● Otros ensayos
• Aumento de la actividad del factor VIII (media, 297 unidades / dL)

• El antígeno del FvW aumentó considerablemente (media, 529; rango de 210 a 863),
compatible con lesión o perturbación endotelial
• Cambios menores en los anticoagulantes naturales.
- Pequeñas disminuciones de antitrombina y proteína S libre

- Pequeño aumento de proteína C
● Hallazgos de TEG
• El tiempo de reacción (R) se acortó, en consonancia con un aumento de la explosión

temprana de trombina, en el 50 por ciento de los pacientes
• El tiempo de formación de coágulos (K) se acortó, consistente con una mayor
generación de fibrina, en un 83 por ciento
• Aumento de la amplitud máxima (MA), consistente con una mayor fuerza del coágulo,
en un 83 por ciento
• Reducción de la lisis del coágulo a los 30 minutos (LY30), consistente con una reducción
de la fibrinólisis, en un 100 por ciento
Las pruebas en este estudio se realizaron en sangre arterial porque los pacientes tenían
catéteres arteriales colocados, pero se puede usar sangre venosa. Se incluyó heparinasa ya que
la mayoría de los pacientes recibían heparina de bajo peso molecular (BPM).
Otros estudios han informado hallazgos similares consistentes con un estado de

hipercoagulabilidad, incluyendo dímero D muy alto, antígeno y actividad del FvW y actividad del
factor VIII [ 15,23 ]. Un estudio que realizó TEG en 44 pacientes de la UCI encontró una falta
completa de lisis de coágulos (LY30 de 0%) en 57%, denominada "parada de fibrinólisis" y
asociada con una alta tasa de insuficiencia renal y eventos tromboembólicos [ 24 ]. Otro estudio
sugirió que los pacientes con COVID-19 tienen recuentos de plaquetas más altos que los
pacientes con otras infecciones por coronavirus [ 25 ]. Una serie de Irlanda que incluyó a 50
pacientes en la sala médica regular informó hallazgos similares a los de los pacientes de la UCI,
incluidos niveles elevados de dímero D y fibrinógeno y recuentos de plaquetas y tiempos de
coagulación normales [26 ]. Otro estudio demostró cambios en la proporción de VWF a
ADAMTS13 dependiendo de la gravedad de la enfermedad [ 27 ].
Las primeras series de casos, que incluían una serie de 183 pacientes consecutivos de Wuhan,
China, sugirieron que la trombocitopenia y la prolongación del TP y del TTPa eran más
marcadas [ 28-31 ]. No está claro por qué estos resultados difieren algo de los hallazgos
posteriores de PT menos grave y prolongación del aPTT. Una posible explicación es que estos
pacientes estaban más enfermos, quizás porque al principio de la pandemia la enfermedad no
se reconoció tan rápidamente, lo que provocó retrasos en la presentación y / o el tratamiento
del paciente.
Se han notificado casos de trombocitopenia inmunitaria (PTI) asociados con COVID-19 [ 32-35 ].
En una serie grande de individuos críticamente enfermos, aproximadamente el 7 por ciento
tenía un recuento de plaquetas <50.000 / microlitro [ 36 ]. Las causas de la trombocitopenia no

se describieron en este estudio.
Otra explicación para un aPTT prolongado aislado es la presencia de un anticoagulante lúpico

(LA) (consulte "Uso clínico de las pruebas de coagulación", sección sobre "Causas del aPTT
prolongado" ). Dos estudios han encontrado una alta tasa de AL en pacientes con aPTT
prolongado (50 de 57 individuos evaluados [88 por ciento] y 31 de 34 individuos evaluados [91
por ciento]) [ 23,37 ]. Otro estudio en el que se volvieron a analizar 10 individuos LA-positivos
con COVID-19 después de un mes encontró que 9 de los 10 se habían vuelto negativos
posteriormente [ 38 ]. El fenómeno de la positividad transitoria de anticuerpos antifosfolípidos
(aPL) es común en individuos con infecciones virales agudas y no constituye síndrome
antifosfolípido (ver"Diagnóstico del síndrome antifosfolípido", sección sobre 'Prueba de
anticuerpos antifosfolípidos' ). Sin embargo, la positividad para LA puede correlacionarse con la
trombosis en personas con COVID-19 [ 39 ]. La presencia de un AL puede provocar una
prolongación artificial del aPTT, pero no refleja un aumento del riesgo de hemorragia; los
pacientes con AL deben recibir anticoagulación si está indicado. (Consulte 'Gestión' a
continuación).
Algunos de los marcadores de la coagulación alterada (p. Ej., Dímero D) parecen correlacionarse
con la gravedad de la enfermedad. El dímero D a menudo aumenta, a veces de manera notable,
en personas con CID manifiesta y en la UCI.
Los principios de TEG y la interpretación de los trazados de TEG se ilustran en la figura (

Figura 1) y se analizan con más detalle por separado. (Consulte "Pruebas de función
plaquetaria", sección sobre "Tromboelastografía (TEG) y ROTEM" y "Coagulopatía en pacientes
traumatizados", sección sobre "Tromboelastografía" ).
Distinción de la CID : algunos se han referido al estado de hipercoagulabilidad asociado con
COVID-19 como un estado similar a la coagulación intravascular diseminada (CID),
especialmente porque muchas personas afectadas están gravemente enfermas y cumplen los
criterios de probable CID en un sistema de puntuación publicado por la Sociedad Internacional
de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en 2009 [ 40 ].
Sin embargo, el hallazgo clínico principal en COVID-19 es la trombosis, mientras que el hallazgo
principal en la CID descompensada aguda es la hemorragia. (Consulte 'Características clínicas' a
continuación).
Asimismo, COVID-19 tiene algunos hallazgos de laboratorio similares a la DIC, incluido un

marcado aumento en el dímero D y, en algunos casos, trombocitopenia leve. Sin embargo,
otros parámetros de coagulación en COVID-19 son distintos de DIC. En COVID-19, los hallazgos
típicos incluyen alta actividad de fibrinógeno y factor VIII, lo que sugiere que no se está
produciendo un consumo importante de factores de coagulación [ 14 ]. (Consulte 'Anomalías de
la coagulación' más arriba).
Por el contrario, la CID descompensada aguda se asocia con un bajo nivel de fibrinógeno
debido al consumo de factores de coagulación. En una de las series más grandes que
informaron sobre eventos tromboembólicos, ninguno de los pacientes desarrolló CID
manifiesta [ 41 ].
Por lo general, la hemorragia predomina en la CID descompensada aguda y la trombosis

predomina en la CID compensada crónica, aunque existe una superposición significativa. Por lo
tanto, el estado de hipercoagulabilidad en pacientes con COVID-19 es más similar a la CID
compensada que a la CID aguda, de acuerdo con el hallazgo de que el recuento de plaquetas y
el aPTT son típicamente normales. (Consulte "Coagulación intravascular diseminada (CID) en
adultos: evaluación y tratamiento", sección sobre 'Patogenia' ).
Este sistema de puntuación ISTH se basa en hallazgos de laboratorio y solo está diseñado para
su uso en pacientes con una afección subyacente que se sabe que está asociada con la CID [
40]. COVID-19 calificaría en función de ser una infección grave. Se otorgan puntos por
trombocitopenia (1 punto por recuento de plaquetas 50.000 a 100.000 / microL; 2 puntos por
<50.000 / microL), TP prolongado (1 punto por 3 a 6 segundos de prolongación; 2 puntos por
más de 6 segundos), fibrinógeno bajo (1 punto por <100 mg / dL) y aumento del dímero D (2
puntos por aumento moderado; 3 puntos por aumento "fuerte"). Una puntuación de 5 o más
puntos sugiere que la DIC es probable. A pesar de esto, el diagnóstico de CID se realiza
clínicamente; no existe un estándar de oro ni una única prueba o combinación de pruebas que
sea patognomónica. En comparación con la opinión de los expertos, se informa que el sistema
de puntuación ISTH tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% [ 40 ]. (Consulte
'Anormalidades de la coagulación' más arriba.
Independientemente de si se enfatizan las diferencias con la CID o las similitudes, se aplican

muchos de los principios básicos del manejo de la CID, incluida la importancia de tratar la
afección subyacente, la importancia de basar las intervenciones en el cuadro clínico en lugar de
solo en las pruebas de laboratorio, y la necesidad de proporcionar anticoagulación para la
trombosis y terapias hemostáticas adecuadas para el sangrado. (Ver "Coagulación intravascular
diseminada (CID) en adultos: evaluación y manejo", sección sobre 'Tratamiento' ).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Una de las características más llamativas de COVID-19 es el amplio espectro de manifestaciones

clínicas y resultados, desde asintomáticos hasta diversos grados de disfunción orgánica y
muerte. (Consulte "COVID-19: Características clínicas" ).
Asimismo, el espectro de manifestaciones tromboembólicas es amplio y parece variar mucho

entre diferentes individuos y diferentes estudios clínicos.
TEV : la tromboembolia venosa (TEV), incluida la trombosis venosa profunda extensa (TVP) y la
embolia pulmonar (EP), fue muy común en pacientes con enfermedad aguda con COVID-19
durante las primeras etapas de la pandemia, y se observó hasta en un tercio de los casos.
pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), incluso cuando se utilizó anticoagulación
profiláctica.
Sin embargo, como se indica en las secciones siguientes, ha habido una tendencia general a lo
largo del tiempo desde un mayor riesgo de TEV en pacientes hospitalizados al principio de la
pandemia hacia un riesgo menor más tarde en la pandemia, aunque el riesgo de TEV en
pacientes hospitalizados sigue siendo una preocupación grave. Las razones de la disminución
del riesgo siguen sin estar claras; El diagnóstico más temprano y la mejora del tratamiento
pueden haber influido.
El riesgo de TEV después del alta parece ser similar al de los pacientes hospitalizados con
enfermedades agudas sin COVID-19 después del alta o solo ligeramente aumentado.
Varios estudios de autopsias han enfatizado las contribuciones de la hipercoagulabilidad y la

inflamación asociada en pacientes que mueren por COVID-19:
● El examen post-mortem de 21 individuos con COVID-19 encontró EP prominente en cuatro,

con microtrombos en los capilares alveolares en 5 de 11 (45 por ciento) que tenían
histología disponible [ 42 ]. Tres tenían evidencia de microangiopatía trombótica con
trombos de fibrina en capilares glomerulares. La edad promedio fue de 76 años y la
mayoría tenía un índice de masa corporal alto (IMC; media, 31 kg / m 2 ; normal 18,5 a <25).
Se dispuso de información sobre el uso de anticoagulación antes de la muerte de 11, y los
11 estaban recibiendo algún tipo de anticoagulación. Las enfermedades cardiovasculares
subyacentes, la hipertensión y la diabetes mellitus fueron comunes.
● El examen post-mortem de 12 individuos consecutivos con COVID-19 (8 varones; 10

hospitalizados) reveló TVP en 7 de 12 (58 por ciento) [ 43 ]. Todos los casos de TVP tenían
afectación bilateral de la pierna y no se sospechaba ninguno antes de la muerte. De los 12
para los que se disponía de histología pulmonar, 5 (42 por ciento) tenían evidencia de
trombosis. La EP fue la causa de muerte en cuatro. En los que se sometieron a la prueba
del dímero D, algunos tuvieron valores extremadamente altos (dos> 20.000 ng / ml y uno>
100.000 ng / ml; valor normal <500 ng / ml [<500 mcg / L]). El uso de anticoagulantes antes
de la muerte sólo se informó en 4 de los 12. El IMC medio fue de 28,7 kg / m 2 ; sólo tres
pacientes tenían un IMC normal y tenían cáncer, colitis ulcerosa y / o enfermedad renal
crónica.
● Un estudio de autopsia que comparó la patología pulmonar de siete personas que

murieron de COVID-19 encontró una lesión endotelial grave (endotelitis), trombosis
generalizada con microangiopatía y microtrombos capilares alveolares y aumento de la
angiogénesis, todos los cuales fueron significativamente más prominentes en los
pulmones de la pacientes que murieron de COVID-19 en comparación con los pulmones de
los controles que murieron de influenza u otras causas [ 44 ]. La lesión endotelial es un
componente bien establecido de la hipercoagulabilidad. (Consulte la 'tríada de Virchow'
más arriba).
Estos estudios han observado la preponderancia de varones con una alta prevalencia de
obesidad y otras comorbilidades médicas crónicas, especialmente enfermedades
cardiovasculares, hipertensión y diabetes mellitus. Estudios posteriores han demostrado
resultados similares [ 45 ].
En un estudio grande que involucró a más de 3000 personas ingresadas en el hospital, la

mayoría de las cuales recibió anticoagulación en dosis profilácticas, los factores de riesgo de
TEV en el análisis multivariado fueron edad avanzada, sexo masculino, etnia hispana,
enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio previo y mayor Dímero D (> 500 ng
/ ml) en la presentación hospitalaria [ 46 ]. La TEV se asoció con una mayor tasa de mortalidad
(índice de riesgo ajustado [HR], 1,37; IC del 95%: 1,02-1,86).
La trombosis como una complicación muy rara de ciertas vacunas para COVID-19 se analiza por
separado. (Consulte "COVID-19: Vacunas para prevenir la infección por SARS-CoV-2", sección
sobre 'Trombosis con trombocitopenia' ).
UCI : series de casos de pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) han informado
altas tasas de TEV durante las primeras etapas de la pandemia (rango, 20 a 43 por ciento),
principalmente embolia pulmonar (EP) y, a menudo, a pesar de la anticoagulación con dosis
profilácticas, con una disminución en las tasas de TEV con el tiempo:
● Una gran revisión de la base de datos en la que participaron 637 pacientes que requirieron
ventilación mecánica documentó TEV en 45 (7,2%) [ 47 ]. Una serie que incluyó a 829
pacientes de la UCI con COVID-19 grave informó TEV en el 13,6% (EP en el 6,2% y TVP en el
9,4%) [ 46 ]. Una serie de 102 pacientes de la UCI informó una incidencia acumulada de TEV
durante 14 días del 9,3%, en comparación con la ausencia de TEV en 108 pacientes
concurrentes en sala [ 48]. Estas tasas de TEV son más bajas que las informadas en
estudios anteriores. Se desconoce el motivo de la menor incidencia de TEV durante las
últimas etapas de la pandemia; podría incluir una mejor atención médica basada en la
incorporación de nueva evidencia, la incorporación de nuevas terapias dirigidas al virus o la
inflamación resultante, un mayor uso de anticoagulación o una reducción de las pruebas
de TEV debido a un gran volumen de pacientes.
● Una serie de 184 pacientes secuenciales con COVID-19 grave en la UCI notificaron EP en 25
(14%), TVP en 1 y trombosis asociada al catéter en 2 [ 41 ]. La incidencia acumulada de TEV
(basada en diferentes duraciones de seguimiento) se calculó en 27 por ciento. Todos
estaban recibiendo al menos una dosis estándar de tromboprofilaxis.
● Las series anteriores de pacientes de la UCI notificaron TEV en el 22 al 39 por ciento de los
individuos, a menudo a pesar de la anticoagulación profiláctica [ 49-51 ]. Una serie de 150
pacientes de UCI publicada en la primavera de 2020 informaron TEV en 64 (43 por ciento,
principalmente EP) y coagulación del circuito extracorpóreo en 28 de 29 que recibieron
terapia de reemplazo renal continua y 2 de 12 se sometieron a oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) [ 23]. Todos los pacientes estaban recibiendo tromboprofilaxis
(principalmente heparina de bajo peso molecular [BPM]), el 70 por ciento con dosis
profiláctica y el 30 por ciento con dosis terapéutica. Estas tasas son más altas que las
observadas en cohortes emparejadas de poblaciones comparables (personas en la UCI
durante el mismo intervalo de tiempo el año anterior, pacientes concurrentes con influenza
en lugar de COVID-19, y pacientes concurrentes con síndrome de dificultad respiratoria
aguda no COVID-19 [SDRA]), todos los cuales estaban por debajo del 8 por ciento [ 23,49 ].
Algunos de los pacientes de la UCI han tenido comorbilidades adicionales, como cáncer e
insuficiencia renal [ 41 ].
Las tasas de TVP son más altas en los estudios que realizan una vigilancia de rutina con
ecografías bilaterales en las piernas. Dos estudios pequeños que examinaron a todos los
pacientes con ecografías bilaterales de las piernas (34 y 26 pacientes) observaron TVP en el 65
al 69 por ciento, y uno mostró coágulos bilaterales en el 38 por ciento [ 52,53 ]. Algunas de las
TVP ocurrieron a pesar del uso de anticoagulación antes del ingreso o la institución de
anticoagulación profiláctica al ingreso a la UCI.
Durante las primeras etapas de la pandemia, el riesgo de TEV estuvo en el rango en el que
algunos expertos sugirieron una dosificación de tromboprofilaxis más agresiva de
anticoagulantes o incluso anticoagulación empírica en dosis terapéuticas para la prevención de
la TEV. Algunos de estos estudios observaron un índice de masa corporal superior al promedio
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&u… 10/51
en las personas afectadas, lo que sugiere que la obesidad, junto con otros factores de riesgo,
puede aumentar el riesgo de trombosis. (Consulte 'Evidencia del nivel de dosis' a continuación).
Pacientes hospitalizados (fuera de la UCI) : la tasa de TEV en los pacientes hospitalizados
fuera de la UCI aumenta, pero en menor medida que en los pacientes de la UCI.
● Un estudio de base de datos en el que participaron más de 6500 pacientes con COVID-19
encontró una tasa de TEV de aproximadamente el 3 por ciento en aquellos que fueron
hospitalizados (la mayoría en salas de atención médica general) [ 47 ].
● Un estudio retrospectivo que incluyó a 1.240 pacientes hospitalizados que no estaban en la

UCI documentó la EP mediante tomografía computarizada con angiografía pulmonar
(CTPA) en 103 (8,3%) [ 54 ]. En el análisis multivariable, los factores de riesgo de EP
incluyeron sexo masculino, proteína C reactiva alta y retrasos más prolongados entre el
inicio de los síntomas y la hospitalización; sin embargo, la magnitud del aumento del riesgo
fue relativamente pequeña (razón de posibilidades, aproximadamente 1,03). La
anticoagulación se asoció con un menor riesgo de EP.
● Un estudio que incluyó a 2505 pacientes hospitalizados que no estaban en la UCI

notificaron TEV en el 3,6 por ciento (EP en el 2,2 por ciento y TVP en el 2,0 por ciento) [ 46 ].
Los pacientes solo fueron evaluados si presentaban síntomas.
● Estudios anteriores que evaluaron a pacientes sintomáticos informaron tasas ligeramente

más altas de TEV (aproximadamente del 3 al 6 por ciento) [ 50,55 ]. Algunos desarrollaron
coágulos mientras recibían anticoagulación profiláctica. En uno de los estudios, la mitad de
los eventos de TEV se documentaron dentro de las primeras 24 horas después del ingreso,
lo que sugiere que la tromboprofilaxis podría ser ineficaz porque la TEV ya había ocurrido.
● Se observan tasas más altas de TEV en estudios que examinan a todos los pacientes para
detectar TEV independientemente de los síntomas. Un estudio que evaluó
sistemáticamente a 71 pacientes no UCI que fueron hospitalizados con COVID-19 durante
más de 48 horas mediante la realización de ecografías dúplex bilaterales de las
extremidades inferiores en el momento del alta, encontró una tasa más alta de TVP (21 por
ciento) [ 56 ]. Sólo 2 de 15 pacientes con TVP eran sintomáticos; cinco tenían participación
bilateral. La EP ocurrió en el 10 por ciento, uno de los cuales fue fatal. En otro estudio en el
que participaron 84 pacientes hospitalizados que no estaban en la UCI y que estaban
recibiendo anticoagulación en dosis profiláctica se utilizó una ecografía de compresión de
las venas de las piernas para la detección, y se documentó TVP en el 12% [ 57 ].

Pacientes ambulatorios : se han observado episodios trombóticos en pacientes con

COVID-19 que no fueron ingresados en el hospital, pero los datos sobre la incidencia son
limitados. Un estudio evaluó a 72 pacientes ambulatorios con neumonía por COVID-19 que
acudieron al departamento de emergencias y fueron derivados para CTPA; Se identificó embolia
pulmonar (EP) en 13 (18 por ciento) [ 58 ].
Eventos arteriales : también hay informes de trombosis arterial, incluso en el sistema
nervioso central (SNC). El estudio más grande, que incluyó a 3.334 personas (829 UCI y 2505 no
UCI) informó de ictus en el 1,6% e infarto de miocardio en el 8,9% [ 46 ]. Los factores de riesgo
de trombosis arterial incluyeron edad avanzada, sexo masculino, origen hispano, antecedentes
de enfermedad de las arterias coronarias y dímero D> 230 ng / ml en el momento de la
presentación. Los episodios trombóticos arteriales se asociaron con un aumento de la
mortalidad (HR ajustada 1,99; IC del 95%: 1,65-2,40).
Otros estudios han proporcionado información adicional sobre tipos seleccionados de

trombosis arterial; Nuestro enfoque para la evaluación y gestión de estos eventos se discute en
las revisiones de temas vinculadas:
● Accidente cerebrovascular : un solo sistema de salud identificó cinco casos de accidente

cerebrovascular isquémico agudo asociado con COVID-19 durante un período de dos
semanas, con síntomas que sugerían una oclusión de grandes vasos; todos los pacientes
tenían menos de 50 años [ 59 ]. En otros períodos antes de la pandemia, hubo
aproximadamente 0,7 accidentes cerebrovasculares de vasos grandes por intervalo de dos
semanas en personas menores de 50 años (consulte "COVID-19: Complicaciones
neurológicas y tratamiento de afecciones neurológicas", sección sobre "Enfermedad
cerebrovascular" ).
En una de las series de pacientes de la UCI discutidas anteriormente, se observó un

accidente cerebrovascular isquémico en 3 de 184 (incidencia acumulada, 3,7%) [ 41 ]. En
otra de las series discutidas anteriormente, se observó isquemia cerebral en 3 de 150 [ 23 ].
En la serie que incluyó a 314 pacientes hospitalizados que no estaban en la UCI, seis (2 por
ciento) tuvieron accidentes cerebrovasculares isquémicos; otros tres en la UCI sufrieron un
accidente cerebrovascular isquémico [ 55 ].
● Isquemia de las extremidades (consulte "COVID-19: Isquemia aguda de las extremidades"

).
● Infarto de miocardio - (Consulte "COVID-19: Infarto de miocardio y otras enfermedades de

las arterias coronarias", sección sobre "Impacto en el sistema cardiovascular" ).

Trombosis microvascular : los estudios de autopsia en algunas personas que han muerto por
COVID-19 han demostrado trombosis microvascular en los pulmones [ 4,22,42,44 ]. (Consulte
'VTE' más arriba).
Otros informes han descrito anomalías de la perfusión en el pulmón que se explican por
enfermedad tromboembólica [ 60 ].
El mecanismo no está claro y puede implicar hipercoagulabilidad, lesión endotelial directa,

activación del complemento u otros procesos.
En ausencia de datos más definitivos con respecto a los mecanismos o la terapia, no

realizaríamos pruebas especializadas para microangiopatías trombóticas (p. Ej., Actividad de
ADAMTS13, estudios del complemento) o terapias especializadas (p. Ej., Recambio plasmático,
terapia anticomplemento) fuera de un estudio de investigación.
Sangrado : el sangrado es menos común que la coagulación en pacientes con COVID-19, pero
puede ocurrir, especialmente en personas de alto riesgo como las siguientes.
● Anticoagulacion
• En un subconjunto de 25 pacientes de la UCI que fueron evaluados por hallazgos

neurológicos anormales, uno tenía evidencia de hemorragia intracraneal, así como
lesiones isquémicas [ 23 ]. Otros tres pacientes de esta serie también tuvieron
complicaciones hemorrágicas, incluidas dos hemorragias intracerebrales asociadas con
traumatismo craneoencefálico y una con complicaciones hemorrágicas de oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO). Otros tres en esta serie tenían evidencia de
isquemia intracerebral. (Consulte 'Eventos arteriales' más arriba).
• En una serie de individuos con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina

(TIH), tres de cinco que fueron tratados con un inhibidor de trombina directo
parenteral tuvieron un episodio hemorrágico importante [ 61 ].
Estas observaciones enfatizan la importancia de limitar la anticoagulación a las

indicaciones apropiadas y, en individuos con sospecha de accidente cerebrovascular, la
documentación de si es isquémica o hemorrágica.
● PTI : las series de casos han resumido los hallazgos en un pequeño número de personas
con COVID-19 que desarrollaron trombocitopenia inmunitaria (PTI) con complicaciones
hemorrágicas [ 62,63 ]. El sangrado leve fue común; raras veces se produjeron hemorragias
graves, incluidas hemorragias graves y mortales. El manejo es similar al de las personas sin
COVID-19. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" y "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en adultos: tratamiento inicial y

pronóstico" ).
EVALUACIÓN
La evaluación de pacientes con COVID-19 y anomalías de la coagulación (sospechadas o

documentadas) puede ser un desafío debido a los datos limitados sobre qué parámetros
clínicos o anomalías de la coagulación se deben actuar y las preocupaciones relacionadas con la
realización de procedimientos de diagnóstico por imágenes en pacientes con enfermedades
agudas y potencialmente contagiosas. pacientes.
Un enfoque general es el siguiente, aunque los médicos tratantes pueden tomar otras
decisiones en función de su evaluación del paciente. Este enfoque es coherente con la
orientación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), la Sociedad
Estadounidense de Hematología (ASH) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) [
21,64,65 ].
Pruebas de rutina
Pacientes hospitalizados (pruebas de laboratorio de rutina) : evaluamos lo siguiente en

pacientes hospitalizados con COVID-19:
● Recuento sanguíneo completo (CBC), incluido el recuento de plaquetas

● Estudios de coagulación (tiempo de protrombina [PT] y tiempo de tromboplastina parcial
activada [aPTT])
● Fibrinógeno
● Dímero D
Es razonable repetir la prueba a diario o con menos frecuencia, según la gravedad de la

enfermedad del paciente, el resultado inicial y la tendencia de los valores. El propósito del
dímero D es ayudar a evaluar la gravedad de la enfermedad; los cambios en el tratamiento se
basan en las características clínicas más que en las mediciones del dímero D. Como tal, las
mediciones frecuentes (diarias) del dímero D generalmente no están indicadas para guiar la
toma de decisiones relacionadas con la hipercoagulabilidad.
Como se señaló anteriormente, los hallazgos de laboratorio comunes incluyen (consulte

'Anomalías de la coagulación' más arriba):
● Dímero D alto
● Fibrinógeno alto
● TP y aPTT normales o levemente prolongados

● Trombocitopenia o trombocitosis leve o recuento plaquetario normal
No intervenimos para estos estudios de coagulación anormal en ausencia de indicaciones

clínicas. Sin embargo, estos hallazgos pueden tener valor pronóstico y pueden afectar la toma
de decisiones sobre el nivel de atención y / o terapias de investigación dirigidas al tratamiento
de la infección. Por ejemplo, el aumento del dímero D se asocia con un mal pronóstico,
especialmente si los niveles aumentan varias veces [ 66 ]. (Consulte 'Terapias en investigación' a
continuación).
Hallazgos atípicos como un TTPa marcadamente prolongado (desproporcionado con el TP),

niveles bajos de fibrinógeno o trombocitopenia grave sugieren que puede estar presente otra
afección y puede estar indicada una evaluación adicional. (Consulte 'Función de las pruebas
adicionales' a continuación).
No hacemos pruebas de rutina para la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), otras

microangiopatías trombóticas o anticuerpos antifosfolípidos (aPL). No hay implicaciones
terapéuticas del aPL transitoriamente positivo en ausencia de hallazgos clínicos. La positividad
transitoria de aPL se observa a menudo en infecciones agudas. (Consulte "Diagnóstico del
síndrome antifosfolípido", sección sobre "Otras afecciones asociadas con aPL" ).
No realizamos imágenes de forma rutinaria con fines de detección, ya que no hay evidencia que
indique que esta práctica mejore los resultados y puede exponer innecesariamente a los
trabajadores de la salud a riesgos infecciosos adicionales. Sin embargo, las imágenes son
apropiadas en personas con síntomas, como se analiza a continuación. (Consulte 'Función de
las pruebas adicionales' a continuación).
Pacientes ambulatorios (no se requieren pruebas de coagulación de rutina) : para

pacientes ambulatorios, no se requieren pruebas de coagulación de rutina. La evaluación de
síntomas o hallazgos anormales en el examen es similar a la de los pacientes hospitalizados.
(Consulte 'Función de las pruebas adicionales' a continuación).
Papel de las pruebas adicionales
Diagnóstico de TVP o EP : la evaluación de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia

pulmonar (EP) puede ser un desafío porque los síntomas de EP se superponen con COVID-19 y
los estudios de imágenes pueden no ser factibles en todos los casos. El umbral para la
evaluación o el diagnóstico de TVP o EP debe ser bajo dada la alta frecuencia de estos eventos y
la presencia de factores de riesgo adicionales de tromboembolismo venoso (TEV) en muchas
personas. (Consulte 'VTE' más arriba).
● TVP : las personas con sospecha de TVP deben someterse a una ecografía de compresión
cuando sea posible de acuerdo con las indicaciones estándar. (Ver "Presentación clínica y
diagnóstico de la adulta no embarazada con sospecha de trombosis venosa profunda de la
extremidad inferior" ).
● EP : estamos de acuerdo con la orientación de la Sociedad Estadounidense de Hematología

( ASH ) con respecto al diagnóstico de EP, que incluye lo siguiente [ 67 ]:
• Un dímero D normal (inusual en individuos críticamente enfermos con COVID-19) es

suficiente para excluir el diagnóstico de EP si la probabilidad previa a la prueba de EP
es baja o moderada, pero es menos útil en aquellos con una alta probabilidad previa a
la prueba. Un aumento del dímero D no es específico de TEV y no es suficiente para
hacer el diagnóstico. (Consulte "Introducción a la embolia pulmonar aguda en adultos",
sección sobre "Presentación clínica, evaluación y diagnóstico" ).
• En pacientes con sospecha de EP debido a hipotensión inexplicable, taquicardia,

empeoramiento del estado respiratorio u otros factores de riesgo de trombosis, la
tomografía computarizada con angiografía pulmonar (CTPA) es la prueba preferida
para confirmar o excluir el diagnóstico. Una exploración de ventilación / perfusión (V /
Q) es una alternativa si la CTPA no se puede realizar o no es concluyente, aunque la
exploración V / Q puede no ser útil en personas con compromiso pulmonar
significativo por COVID-19. Si es posible, se recomienda consultar con el equipo de
respuesta a la embolia pulmonar (PERT) en la toma de decisiones. (Ver "Presentación
clínica, evaluación y diagnóstico de la adulta no embarazada con sospecha de embolia
pulmonar aguda" ).
A continuación se analiza la función de la anticoagulación de dosis completa si la CTPA

o la gammagrafía V / Q no son factibles. (Consulte 'TEV documentado o presunto' a
continuación).
Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones en pacientes sometidos a

estudios de imagen. (Ver "COVID-19: Epidemiología, virología y prevención", sección sobre
"Control de infecciones en el ámbito de la atención médica" ).
Evaluación de hallazgos de laboratorio atípicos : como se señaló anteriormente, ciertas

pruebas de laboratorio se controlan en pacientes hospitalizados para determinar su valor
pronóstico. (Consulte 'Pacientes hospitalizados (pruebas de laboratorio de rutina)' más arriba).
Los hallazgos de laboratorio que son atípicos para COVID-19, como trombocitopenia severa
(recuento de plaquetas <50,000 / microL), aPTT prolongado fuera de proporción con el PT, o un
fibrinógeno marcadamente reducido, deben evaluarse como se hizo en personas sin COVID-19.
Los detalles se discuten en revisiones de temas independientes:
● Trombocitopenia: (consulte "Método de diagnóstico para el adulto con trombocitopenia

inexplicable" ).
● Pruebas de coagulación anormales: (consulte "Uso clínico de las pruebas de coagulación",

sección sobre "Evaluación de resultados anormales" ).
Evaluación del sangrado : la evaluación se analiza por separado. (Consulte "Abordaje del
adulto con sospecha de trastorno hemorrágico" y "Uso clínico de las pruebas de coagulación",
sección "Paciente con anticoagulante" ).
El manejo del sangrado depende de la causa subyacente. (Consulte 'Tratamiento del sangrado'
a continuación).
ADMINISTRACIÓN
Descripción general de las consideraciones de gestión : la gestión puede ser un desafío. La
hipercoagulabilidad parece tener un impacto adverso en el pronóstico, pero no hay estudios de
alta calidad que respalden intervenciones que vayan más allá de las indicaciones estándar, y las
terapias antitrombóticas conllevan riesgos de aumento de la hemorragia [ 68 ]. En ausencia de
datos de alta calidad para guiar el manejo, las instituciones pueden variar en la agresividad con
que abordan la prevención y el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas. Se
recomienda la inscripción en ensayos clínicos para ayudar a determinar el mejor enfoque [ 69-
71 ].
Independientemente de la inscripción en el ensayo clínico, se recomienda el cumplimiento de

los protocolos institucionales y las aportaciones de personas con experiencia en hemostasia y
trombosis para equilibrar los riesgos de trombosis y hemorragia y orientar las decisiones sobre
la terapia antitrombótica; El sangrado causado por la administración de una terapia
antitrombótica excesiva puede requerir tratamientos protrombóticos que aumentan aún más el
riesgo trombótico.
Las siguientes organizaciones han publicado orientaciones provisionales y preguntas

frecuentes:
● Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), con orientación sobre

reconocimiento y tratamiento [ 64,72,73 ]
● Foro de anticoagulación [ 74 ]
● Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH), con preguntas frecuentes ( FAQ ) y

orientación sobre anticoagulación [ 75,76 ]
● Colegio Americano de Cardiología ( ACC ) [ 65 ]
● Colegio Americano de Médicos del Pecho ( ACCP ) [ 77 ]
● Institutos Nacionales de Salud ( NIH ) [ 78 ]
Reconociendo la falta de evidencia de ensayos aleatorios, estamos de acuerdo con esta guía.
Nuestro enfoque se resume en la tabla ( tabla 1) y se analiza en las siguientes secciones.
Como se señaló anteriormente, la presencia de un aPTT prolongado debido al fenómeno del
anticoagulante lúpico (LA) no refleja un menor riesgo de complicaciones tromboembólicas (en
algunos individuos, refleja un mayor riesgo) y no es una razón para evitar la anticoagulación.
(Consulte 'Anomalías de la coagulación' más arriba).
Independientemente del enfoque utilizado, los médicos deben estar familiarizados con las
posibles interacciones farmacológicas entre los anticoagulantes orales y las terapias en
investigación para el COVID-19 [ 79,80 ].
El tratamiento de las anomalías de la coagulación en pacientes con COVID-19 que reciben

oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se analiza por separado. (Ver "COVID-19:
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)" .)
Las personas con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) o TIH activa no
deben recibir heparina de bajo peso molecular [BPM] o heparina no fraccionada . Las
alternativas se discuten por separado. (Ver "Manejo de la trombocitopenia inducida por
heparina" ).
Profilaxis de TEV para pacientes hospitalizados
Indicaciones : la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) es apropiada en todos los
pacientes médicos, quirúrgicos y obstétricos hospitalizados con COVID-19 ( algoritmo 1), a
menos que exista una contraindicación para la anticoagulación (p. ej., hemorragia activa o
hemorragia grave en las 24 a 48 horas anteriores) o para el uso de heparina (p. ej.,
antecedentes de TIH, en cuyo caso se puede utilizar un agente alternativo como fondaparinux ).
(Vía (s) relacionada (s): COVID-19: Anticoagulación en adultos con COVID-19 .)
Estamos de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH), que
hacen una recomendación condicional para la anticoagulación con dosis profilácticas en
individuos con enfermedad aguda y crítica por COVID-19, en lugar de niveles de dosis de mayor
intensidad [ 76 ]. Esta es una pauta viva, y hay planes para revisar las recomendaciones e
incorporar los resultados de los ensayos clínicos a medida que estén disponibles.
Las personas que ya están recibiendo anticoagulación en dosis más altas (p. Ej.,
Anticoagulación en dosis terapéutica para la profilaxis del accidente cerebrovascular en la
fibrilación auricular) deben continuar con este nivel de dosis, a menos que tengan
contraindicaciones como hemorragia activa; el anticoagulante se puede cambiar a un agente
de acción más corta, como heparina de bajo peso molecular, para permitir cambios más
rápidos si es necesario.
● UCI : todos los pacientes con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) requieren
tromboprofilaxis. Usamos anticoagulación en dosis profilácticas para personas con COVID-
19 en la UCI que no tienen una TEV sospechada o documentada. A continuación, se
presentan pruebas que respaldan el uso de dosis profilácticas en lugar de dosis más altas
en el entorno profiláctico. (Consulte 'Evidencia del nivel de dosis' a continuación).
Ocasionalmente, un individuo puede ser tratado con anticoagulación en dosis más altas.
Los ejemplos incluyen personas para quienes existe una alta sospecha de TEV que no se
puede documentar. Los individuos que ya están recibiendo otro anticoagulante pueden
cambiarse a heparina BPM para mayor facilidad de manejo.
● Médico (no UCI) : todos los pacientes médicos hospitalizados deben ser tratados con
heparina de bajo peso molecular (BPM) en dosis profilácticas (o heparina no fraccionada si
no se dispone de heparina de BPM) para la tromboprofilaxis.
● Quirúrgico : la profilaxis perioperatoria de TEV es especialmente importante para los

pacientes con COVID-19 que están hospitalizados para un procedimiento quirúrgico. Los
detalles del momento y la elección del agente se analizan por separado. (Consulte
"Prevención de la tromboembolia venosa en pacientes adultos con cirugía ortopédica" y
"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos con cirugía no
ortopédica " ).
● Obstétrico : también usaríamos profilaxis de TEV en pacientes obstétricas con COVID-19

que están en el hospital antes o después del parto. La heparina BPM es apropiada si no se
espera el parto dentro de las 24 horas y después del parto; Se usa heparina no fraccionada
si se necesita una interrupción más rápida (p. ej., si se prevé el parto, anestesia neuroaxial
o un procedimiento invasivo dentro de aproximadamente 12 a 24 horas o entre las 36 y 37
semanas de gestación). (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y
atención prenatal", sección sobre "Atención hospitalaria" y "Uso de anticoagulantes durante
el embarazo y el posparto" ).
Dosificación : la dosificación profiláctica (en lugar de la dosificación de mayor

intensidad) es adecuada para los pacientes hospitalizados por COVID-19, incluidos los que
están en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los ensayos clínicos no han demostrado un
beneficio constante con dosis aumentadas. La evidencia de apoyo se analiza a continuación.
(Consulte 'Evidencia de profilaxis' a continuación y 'Evidencia de nivel de dosis' a continuación).
La dosificación profiláctica (subcutánea) es generalmente la siguiente:
● Enoxaparina : para pacientes con aclaramiento de creatinina (CrCl)> 30 ml / min, 40 mg una

vez al día; para CrCl 15 a 30 ml / min, 30 mg una vez al día.
La dosificación europea se basa en unidades en lugar de mg. Una dosis profiláctica típica es
de 4000 unidades una vez al día o 100 unidades / kg una vez al día [ 81,82 ].
● Dalteparina : 5000 unidades una vez al día.
● Nadroparina : para pacientes ≤70 kg, 3800 unidades de antifactor Xa una vez al día; para
pacientes> 70 kg, 5700 unidades una vez al día. En algunos casos se utilizan dosis de hasta
50 unidades de anti-factor Xa / kg cada 12 horas.
● Tinzaparina : 4500 unidades de anti-factor Xa una vez al día.
El ajuste por peso corporal también es apropiado, aunque los detalles son controvertidos. Por
ejemplo, para las personas con un peso> 120 kg o un índice de masa corporal (IMC)> 35 kg / m
2
, se puede utilizar una dosis profiláctica de enoxaparina 40 mg dos veces al día [ 83 ].
Para pacientes con CrCl <15 ml / min o terapia de reemplazo renal, usamos heparina no
fraccionada , que depende mucho menos de la eliminación por el riñón. Las tablas tienen más
información sobre los ajustes por insuficiencia renal ( Tabla 2), obesidad ( Tabla 3) y
embarazo ( tabla 4).
Evidencia de profilaxis : se sabe que la heparina de bajo peso molecular reduce el riesgo
de TEV en pacientes médicos hospitalizados y puede tener propiedades antiinflamatorias. Los
detalles y la evidencia de apoyo para las personas sin COVID-19 se presentan por separado, y la
evidencia relacionada con la dosificación (dosificación profiláctica estándar versus dosificación
escalonada) se analiza a continuación. (Consulte "Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades agudas" y
"Evidencia del nivel de dosis" a continuación).
La evidencia que respalda el uso de profilaxis de TEV en lugar de ninguna profilaxis en personas
con COVID-19 incluye lo siguiente:

● En una serie retrospectiva de 2773 personas hospitalizadas con COVID-19, en las que 786
(28 por ciento) recibieron anticoagulación sistémica, la anticoagulación se asoció con una
mejor supervivencia hospitalaria en pacientes intubados (71 por ciento, frente a 37 por
ciento para aquellos que no estaban anticoagulados). [ 84]. Los pacientes intubados
representaron aproximadamente el 14 por ciento de la cohorte; en la cohorte en su
conjunto, la anticoagulación no se asoció con una mejor supervivencia hospitalaria (78
frente a 77 por ciento). Los episodios hemorrágicos ocurrieron en el 3 por ciento de los
pacientes anticoagulados y en el 2 por ciento de los que no recibieron anticoagulación (no
es una diferencia estadísticamente significativa). Un estudio posterior que involucró a 4297
pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, en el que el 84 por ciento comenzó con
anticoagulación profiláctica dentro de las primeras 24 horas de ingreso, encontró una
mejor supervivencia en la cohorte anticoagulada (incidencia acumulada de mortalidad a los
30 días, 14.3 por ciento, versus 18,7 por ciento en aquellos que no recibieron
anticoagulación profiláctica) [ 85 ].
● En un estudio retrospectivo de 449 individuos con COVID-19 grave, la enoxaparina (40 a 60

mg una vez al día) pareció asociarse con una mejor supervivencia en comparación con
ninguna profilaxis farmacológica, especialmente en aquellos con un dímero D elevado [ 31
]. La diferencia de supervivencia solo se observó en un subconjunto de individuos con una
puntuación alta de coagulopatía inducida por sepsis (mortalidad a 28 días, 40 por ciento
con heparina versus 64 por ciento sin) o un dímero D alto, no en la cohorte en su conjunto.
La magnitud del beneficio fue mayor en aquellos con valores de dímero D más altos. La
reducción de la mortalidad se volvió estadísticamente significativa a seis veces el límite
superior de lo normal (33 frente a 52 por ciento).
Se recomienda la inscripción en ensayos clínicos para evaluar las comparaciones de diferentes

anticoagulantes, la función de los agentes antiplaquetarios y otras clases de fármacos, y el uso
de profilaxis posterior al alta.
Evidencia del nivel de dosis : las recomendaciones de dosificación son dinámicas y han
cambiado durante el curso de la pandemia. Al principio (durante 2020), antes de que las
terapias específicas de COVID-19 estuvieran disponibles y muchas personas presentaran una
respuesta inflamatoria exuberante, las dosis más altas de anticoagulación pueden haber
salvado la vida de muchas personas con COVID-19 grave. Los ensayos aleatorios publicados en
2021 que incluyeron pacientes que recibieron tratamientos más efectivos (p. Ej.,
Corticosteroides, tocilizumab ) han apoyado más la dosificación profiláctica.
Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con COVID-19, se admite la administración

profiláctica. Es posible que algunas personas con enfermedad moderada se beneficien de una
dosis más alta (dosis intermedia o completa), según el criterio de los médicos que tratan al
paciente.
La dosis óptima de heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de TEV en pacientes
hospitalizados o en estado crítico en la UCI se ha evaluado en varios ensayos aleatorizados
publicados en 2021. Cuando se completaron estos ensayos, el riesgo basal de TEV había
disminuido y el número de eventos fue menor de lo esperado, reduciendo la certeza en la
evidencia.
● REMAP-CAP, ACTIV-4a, ATTACC : tres ensayos aleatorizados (REMAP-CAP, ACTIV-4a,

ATTACC) evaluaron la anticoagulación de dosis terapéutica versus dosis profiláctica
(predominantemente con heparina de BPM) en pacientes hospitalizados con COVID-19. Los
resultados parecieron diferir con la gravedad de la enfermedad (críticamente enfermo
versus moderadamente enfermo) dependiendo de la gravedad de la enfermedad, pero
solo cuando se contaron los días de apoyo sin órganos. Otros resultados (trombosis,
supervivencia al alta hospitalaria, hemorragia) no fueron estadísticamente diferentes entre
los grupos.
• Críticamente enfermos - Para enfermedad crítica, 1207 individuos fueron asignados a

la dosificación terapéutica completa versus anticoagulación dosis profiláctica [ 86]. En
comparación con la dosificación profiláctica, la dosificación terapéutica se asoció con
tasas ligeramente más bajas de trombosis (7,2 frente a 11,1 por ciento) y trombosis
mayor (6,4 frente a 10,4 por ciento). La supervivencia al alta hospitalaria no fue
estadísticamente diferente (65 frente a 63 por ciento; razón de posibilidades [OR] 0,84;
IC del 95%: 0,64 a 1,11). El sangrado también fue levemente mayor con la dosis
terapéutica, pero no fue estadísticamente diferente (3.8 versus 2.3 por ciento; OR 1.48;
IC del 95%: 0.75-3.04). Hubo menos días sin soporte de órganos hasta el día 21 en el
grupo de dosificación terapéutica (1 versus 4), una diferencia que no fue
estadísticamente significativa (OR 0,83; IC del 95%: 0,67-1,03). El porcentaje de
personas en el grupo de profilaxis que recibieron una dosis intermedia fue alto (52 por
ciento), lo que puede haber atenuado los resultados.
• Moderadamente enfermo : en el caso de una enfermedad moderada, el ensayo se

interrumpió cuando se inscribieron 2244 pacientes, según los datos de los días sin
soporte de órganos que cumplían los criterios preespecificados para la superioridad de
la dosificación terapéutica [ 87 ]. Hubo más pacientes con días sin soporte de órganos
con dosis terapéuticas (80 versus 76 por ciento; OR 1,27; IC del 95%: 1,03-1,58). Sin
embargo, esta diferencia apenas cruzó el umbral de significación estadística. Otros
resultados no fueron estadísticamente diferentes con la dosificación terapéutica frente
a la profiláctica, incluida la trombosis (1,1 frente a 2,1 por ciento), la supervivencia al

alta hospitalaria (93 frente a 92 por ciento; OR 1,21; IC del 95%: 0,87 a 1,68) y sangrado
(1,9 frente a 0,9 por ciento; OR 1,80; IC del 95%: 0,90-3,74).
La principal diferencia en los hallazgos es que los resultados de los días sin soporte de
órganos alcanzaron significación estadística en individuos moderadamente enfermos;
otros resultados fueron similares en ambas poblaciones. Un editorialista sugirió que los
individuos críticamente enfermos pueden haber desarrollado cambios trombóticos o
inflamatorios demasiado graves para que la anticoagulación sea eficaz, o que las
diferencias regionales en el tratamiento pueden haber influido [ 88 ].
● INSPIRATION (críticamente enfermo) - El ensayo INSPIRATION, que asignó al azar a 600

personas con COVID-19 crítico en la UCI para recibir enoxaparina en dosis intermedia o
dosis profiláctica estándar (1 mg / kg al día versus 40 mg al día, en ambos casos ajustados
por peso y función renal), encontraron que la escalada a dosis intermedias no mejoró un
resultado combinado de trombosis, uso de ECMO o mortalidad (cociente de riesgo [HR]
1,06; IC del 95%: 0,83 a 1,36) [ 83]. El resultado combinado fue común (ocurriendo en 44 a
46 por ciento de los participantes), enfatizando la agudeza de la enfermedad en esta
población, pero las tasas de TEV adjudicado fueron bajas (3.3 y 3.5 por ciento). Los
resultados individuales y otros criterios de valoración como la mortalidad a los 30 días
también fueron similares entre los grupos. Hubo una tendencia hacia un aumento del
sangrado en el grupo de dosis intermedia que no alcanzó significación estadística. La
dosificación basada en el peso para individuos con peso> 120 kg o IMC> 35 kg / m 2 fue de
0,6 mg / kg dos veces al día para la dosis intermedia y 40 mg dos veces al día para la dosis
profiláctica. (Consulte 'Profilaxis de TEV para pacientes hospitalizados' más arriba).
● ACTION (enfermedad moderada) : el ensayo ACTION, que asignó al azar a 615 personas
mayores de 18 años que fueron hospitalizadas con COVID-19 y tenían un dímero D elevado
para recibir una dosis terapéutica de anticoagulación (principalmente rivaroxabán 15 o 20
mg una vez al día) o dosis profiláctica anticoagulación (principalmente heparina BPM
profiláctica), no encontraron diferencias importantes en la eficacia entre la dosificación
terapéutica y profiláctica [ 89 ]. El resultado de eficacia fue una combinación de
supervivencia, duración de la estancia hospitalaria y duración del oxígeno suplementario,
analizada mediante un método de "proporción de victorias" que prioriza el resultado más
importante (supervivencia) dentro de un criterio de valoración compuesto [ 90]. Un mejor
resultado con la anticoagulación terapéutica se designó como un índice de beneficios> 1;
en este análisis, la proporción de victorias fue de 0,86 (IC del 95%: 0,59 a 1,22; p = 0,4). El

riesgo de hemorragia fue mayor en el grupo de dosificación terapéutica (riesgo relativo

[RR] 3,64; IC del 95%: 1,61-8,27).
● Un ensayo que asignó al azar a 176 pacientes hospitalizados (ingresados en la UCI o con
evidencia de coagulopatía) encontró una mortalidad similar por todas las causas con
heparina de BPM de dosis intermedia versus dosis estándar (mortalidad a 30 días, 15
versus 21 por ciento; OR 0,66, IC del 95% 0,30-1,45) [ 91 ]. La trombosis ocurrió en el 13 por
ciento en el brazo de dosis intermedia y en el 9 por ciento en el brazo de dosis estándar. Se
produjo una hemorragia mayor en dos por ciento de los individuos en ambos brazos.
● HESACOVID - HESACOVID fue un ensayo pequeño que asignó al azar a 20 personas con
COVID-19 grave para recibir anticoagulación en dosis terapéutica ( enoxaparina , 1 mg / kg
dos veces al día) o anticoagulación en dosis profiláctica (enoxaparina, 40 mg una vez al día
o heparina no fraccionada , 5000 unidades tres veces al día) encontraron que aquellos
asignados a dosis terapéuticas tenían menos días en el ventilador [ 92 ]. Sin embargo, la
confianza en los resultados se ve obstaculizada por el diseño de etiqueta abierta y el
tamaño pequeño.
● Estudios observacionales: los estudios retrospectivos que comparan la anticoagulación

en dosis intermedia o terapéutica con la anticoagulación en dosis profiláctica han
producido resultados mixtos, algunos sin diferencias, otros con peores resultados y otros
con mejores resultados [ 36,93-95 ]. Un estudio sugirió un posible papel de la aspirina [ 94 ].
(Consulte 'Función de los agentes antiplaquetarios' a continuación).
También se debe tener en cuenta que los factores de riesgo de TEV son también factores de
riesgo de aumento del riesgo de hemorragia [ 67,79 ]. Si se sospecha de TEV, deben obtenerse
pruebas de confirmación si es posible, especialmente en personas que no están en la UCI. Esta
prueba y otros hallazgos que apoyan la anticoagulación con dosis terapéuticas se comentan
anteriormente. (Consulte 'Diagnóstico de TVP o EP' más arriba).
Indicaciones para la anticoagulación de dosis completa : la decisión de utilizar la

anticoagulación de dosis completa es compleja y debe basarse en una evaluación clínica
completa. No realizamos cambios en la anticoagulación basados en cambios aislados en los
valores de laboratorio como el dímero D.
La anticoagulación de dosis terapéutica (dosis completa) (p. Ej., Enoxaparina 1 mg / kg cada 12

horas) es apropiada en los entornos discutidos en las siguientes secciones, incluyendo
tromboembolismo venoso (TEV) documentado o fuertemente sospechado y coagulación de
dispositivos de acceso vascular, a menos que exista es una contraindicación para la
anticoagulación (p. ej., hemorragia activa o hemorragia grave en las 24 a 48 horas anteriores) o
para el uso de heparina (p. ej., antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina [TIH],
en cuyo caso un agente alternativo como fondaparinux puede ser usado) ( algoritmo 1) (Vía
(s) relacionada (s): COVID-19: Anticoagulación en adultos con COVID-19 ) .
Como se señaló anteriormente, no consideramos que el COVID-19 grave por sí solo sea una
indicación para la anticoagulación en dosis terapéuticas. (Ver 'Evidencia del nivel de dosis' más
arriba).
La resistencia a la heparina (requerimiento de dosis muy altas de heparina para lograr un aPTT
terapéutico o actividad anti-factor Xa) podría ser una preocupación en pacientes con
enfermedades agudas con COVID-19. Una serie de 15 personas en la UCI anticoaguladas para
TEV notó un requerimiento muy alto de heparina no fraccionada (8 de 10 requirieron más de
35,000 unidades por día) o heparina de bajo peso molecular (5 de 5 que recibieron dalteparina
tuvieron un pico de anti-factor Xa por debajo del esperado [<0,6 unidades internacionales / ml
para una dosis dos veces al día o <1 unidad internacional / ml para una dosis una vez al día]) [
96]. La razón de la resistencia a la heparina no estaba clara; los autores declararon que no se
correlacionó con un aumento de fibrinógeno o factor VIII o con una disminución de la
antitrombina. La heparina tiene carga negativa y puede interactuar con una variedad de
proteínas plasmáticas cargadas positivamente, algunas de las cuales se comportan como
reactantes de fase aguda y competirán por la unión de heparina, lo que explica la resistencia a
la heparina. Sin embargo, estos resultados no se han confirmado.
Para aquellos que reciben heparina no fraccionada que tienen un aPTT prolongado al inicio del
estudio o resistencia a la heparina, el aPTT puede no ser confiable y se debe monitorear la
actividad anti-factor Xa para guiar la dosificación [ 74 ]. Los valores objetivo para la actividad de
aPTT y anti-factor Xa se enumeran en la tabla ( tabla 5).
TEV documentado o presunto : la anticoagulación de dosis terapéutica (dosis completa) es

apropiada para el TEV documentado, similar a las personas sin COVID-19. (Consulte
'Diagnóstico de TVP o EP' más arriba).
La anticoagulación de dosis completa también es razonable en algunos casos de sospecha de

TEV en los que las pruebas de confirmación estándar no están disponibles o no son factibles,
incluidas las siguientes:
● En pacientes en los que la tomografía computarizada con angiografía pulmonar (CTPA) o la

exploración de ventilación / perfusión (V / Q) no es factible, lo siguiente puede ser
suficiente para iniciar el tratamiento:

• Confirmación de trombosis venosa profunda (TVP) mediante ecografía de compresión

bilateral de las piernas.
• Ecocardiografía transtorácica o ecografía en el lugar de atención que muestra un

coágulo en tránsito en la arteria pulmonar principal.
● En pacientes para los que no es posible realizar pruebas de confirmación, puede ser
razonable tratar empíricamente con anticoagulación de dosis completa basada en uno o
más de los siguientes:
• Deterioro repentino del estado respiratorio en un paciente intubado compatible con

embolia pulmonar (EP), especialmente cuando la radiografía de tórax y / o los
marcadores inflamatorios son estables o mejoran y el cambio no puede atribuirse a
una causa cardíaca.
• Insuficiencia respiratoria inexplicable (p. Ej., No debida a sobrecarga de líquidos o

síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]), especialmente si el fibrinógeno y / o
el dímero D son muy altos.
• Hallazgos físicos compatibles con trombosis (tromboflebitis superficial o púrpura

retiforme no explicada por otras condiciones).
Coagulación de los dispositivos de acceso intravascular : la anticoagulación de dosis

completa es apropiada para personas con coagulación recurrente de los dispositivos de acceso
intravascular (vías arteriales, catéteres venosos centrales) a pesar de la anticoagulación de
intensidad profiláctica.
La anticoagulación de dosis completa también es apropiada en aquellos con coagulación en

circuitos extracorpóreos (terapia de reemplazo renal continua, oxigenación por membrana
extracorpórea [ECMO]). Los detalles se discuten por separado. (Ver "COVID-19: Oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO)" .)
Indicaciones para tPA : el activador tisular del plasminógeno (tPA) es apropiado para las
indicaciones habituales, a menos que exista una contraindicación:
● TVP que pone en peligro las extremidades (consulte "Terapia trombolítica dirigida por
catéter en la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior: selección y
administración del paciente" ).
● EP masiva: (consulte "Aproximación al tratamiento trombolítico (fibrinolítico) en la embolia

pulmonar aguda: selección y administración del paciente" ).

● Accidente cerebrovascular agudo: (consulte "Enfoque de la terapia de reperfusión para el

accidente cerebrovascular isquémico agudo" ).
● Infarto agudo de miocardio - (Ver " Infarto agudo de miocardio con elevación del ST: el uso
de terapia fibrinolítica" ).
Si es posible, se recomienda consultar con el equipo de respuesta a la embolia pulmonar (PERT)

o el equipo de accidentes cerebrovasculares en la toma de decisiones.
Por el contrario, no estamos usando tPA en individuos con hallazgos inespecíficos como hipoxia
o evidencia de laboratorio de hipercoagulabilidad.
Pequeñas series de casos (de tres a cinco pacientes) han descrito la administración de tPA a
personas con SDRA asociado con COVID-19 y han informado de una mejoría en algunos casos [
97-99 ].
Tromboprofilaxis ambulatoria
Pacientes dados de alta del hospital : las personas con TEV documentado requieren un
mínimo de tres meses de anticoagulación, como se analiza por separado. (Consulte
"Descripción general del tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) de las
extremidades inferiores", sección sobre "Duración del tratamiento" y "Tratamiento, pronóstico y
seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos" .
Algunas personas que no han tenido una TEV también pueden justificar una tromboprofilaxis
prolongada después del alta hospitalaria [ 79 ]:
● En base a la baja incidencia de TEV a pesar del uso infrecuente de anticoagulación

profiláctica posterior al alta en estudios disponibles como los que se mencionan a
continuación, no utilizamos tromboprofilaxis posterior al alta de rutina. No supervisamos
las pruebas de laboratorio como el dímero D, ya que no alteraríamos la gestión en función
de los resultados.
● Consideramos la tromboprofilaxis posterior al alta en pacientes con factores de riesgo

protrombóticos importantes, como antecedentes de TEV o cirugía mayor o traumatismo
reciente, siempre que no tengan un alto riesgo de hemorragia. Las opciones para la
profilaxis posterior al alta incluyen las que se utilizan en los ensayos clínicos, como
rivaroxabán 10 mg al día durante 31 a 39 días [ 100 ].
El riesgo de TEV posterior al alta parece ser similar al de las personas hospitalizadas por
enfermedades médicas agudas distintas de COVID-19.

● Un estudio que siguió a 4906 personas dadas de alta del hospital tras su ingreso por
COVID-19 encontró una tasa de TEV del 1,6 por ciento [ 101 ]. La tromboprofilaxis posterior
al alta se utilizó en el 13 por ciento. La tasa de trombosis fue menor en los tratados con
tromboprofilaxis posterior al alta, pero esto puede deberse a la selección de los pacientes
(aquellos con un mayor riesgo trombótico probablemente también tuvieron un mayor
riesgo de hemorragia y es posible que se haya evitado la anticoagulación). La tasa de
hemorragia mayor en este estudio fue del 1,7 por ciento en general.
● En un estudio que siguió a 1877 individuos dados de alta del hospital tras ser admitidos por
COVID-19 que no utilizaron tromboprofilaxis posterior al alta, sólo se diagnosticó TEV en
nueve (0,48%) [ 102 ]. Esto fue similar a la probabilidad de TEV en una población anterior al
COVID-19 (56 eventos en 18159 individuos [0.31 por ciento]). En los pacientes con COVID-
19, el intervalo mediano entre el alta y el diagnóstico de TEV fue de ocho días (rango, 3 a 33
días).
● Un estudio que siguió a una cohorte de 163 individuos dados de alta del hospital después
de una admisión por COVID-19 encontró cuatro eventos trombóticos (incidencia acumulada
de TEV dentro de los 30 días posteriores al alta, 0,6%; incidencia acumulada de cualquier
trombosis, 2,5%) [ 103 ]. La tromboprofilaxis posterior al alta se utilizó solo en el 8 por
ciento de los pacientes. Este estudio también documentó dos episodios hemorrágicos
importantes (riesgo acumulado de hemorragia grave, 0,7 por ciento).
Este tema se discute con más detalle por separado. (Ver "Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades agudas", sección
sobre "Duración de la profilaxis" ).
Pacientes no ingresados en el hospital : la anticoagulación generalmente no se usa en

pacientes ambulatorios. Sin embargo, la tromboprofilaxis ambulatoria puede ser apropiada en
individuos seleccionados con COVID-19 que no son admitidos en el hospital, especialmente
aquellos con otros factores de riesgo trombótico como TEV previa o cirugía reciente, trauma o
inmovilización, teniendo en cuenta que esta práctica se basa en criterios clínicos. juicio. (Vía (s)
relacionada (s): COVID-19: Anticoagulación en adultos con COVID-19 .)
Si la tromboprofilaxis se utiliza de forma ambulatoria, utilizaríamos un régimen anticoagulante

como rivaroxabán 10 mg al día durante 31 a 39 días [ 100 ]. Los agentes antiplaquetarios como
la aspirina están en estudio, pero los datos no apoyan el uso de estos agentes en pacientes
ambulatorios (consulte "Función de los agentes antiplaquetarios" más adelante). La sulodexido,
una molécula similar a la heparina administrada por vía oral (no disponible en los Estados
Unidos), puede proporcionar actividad antitrombótica y / o antiinflamatoria y también está bajo

investigación, con un ensayo preliminar que sugiere un beneficio [ 104 ]. Sin embargo, se
necesitan más datos para su confirmación. Los detalles y las implicaciones clínicas se presentan
por separado. (Ver"COVID-19: Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas en
adultos", sección sobre 'Función limitada de otras terapias ambulatorias' .)
Nuestra práctica de no anticoagular habitualmente a los pacientes ambulatorios se basa en el

bajo riesgo de TEV en los pacientes ambulatorios y es consistente con varios paneles de
expertos. (Consulte 'Descripción general de las consideraciones de gestión' más arriba).
Nuestro uso seleccionado de la anticoagulación en individuos de alto riesgo permite el juicio

clínico para equilibrar los riesgos y los beneficios en aquellos con otros factores de riesgo.
(Consulte 'VTE' más arriba).
No monitoreamos las pruebas de laboratorio como el dímero D en pacientes ambulatorios, ya

que no alteraríamos el manejo en función de los resultados. Los pacientes ambulatorios que
desarrollen síntomas de TEV deben evaluarse como se describe anteriormente. (Consulte
'Diagnóstico de TVP o EP' más arriba).
Tratamiento del sangrado : el sangrado no parece ser una manifestación importante de
COVID-19. Sin embargo, los pacientes pueden presentar hemorragias por otras razones,
incluido el traumatismo y / o el tratamiento con anticoagulación. (Ver 'Sangrado' arriba).
El abordaje del sangrado es similar al de las personas sin COVID-19 y puede implicar la
reversión y / o interrupción del anticoagulante, transfusiones por trombocitopenia o
hipofibrinogenemia o terapias específicas como el reemplazo de factor.
● Hemorragia asociada a anticoagulantes - (Ver "Manejo de hemorragia asociada a warfarina

o INR supraterapéutico" y "Manejo de hemorragia en pacientes que reciben
anticoagulantes orales directos" y "Reversión de la anticoagulación en hemorragia
intracraneal" ).
● Coagulopatía por trauma - (Ver "Coagulopatía en pacientes con trauma" ).
● Un trastorno hemorrágico subyacente, como trombocitopenia inmunitaria (PTI), hemofilia

o enfermedad de von Willebrand (EvW) (consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en
adultos: tratamiento inicial y pronóstico" y "Tratamiento de la hemorragia y tratamiento
perioperatorio en la hemofilia A y B " y " enfermedad de von Willebrand (EvW): tratamiento
de hemorragias graves y cirugía mayor " .)
Los agentes antifibrinolíticos ( ácido tranexámico , ácido épsilon aminocaproico ) generalmente

no se usan en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID), debido a la
preocupación de que puedan inclinar la balanza hacia la trombosis. Por tanto, deben evitarse
en pacientes en los que el estado de hipercoagulabilidad asociado a COVID-19 sea el hallazgo
predominante. (Consulte 'Distinción de la CID' más arriba y "Coagulación intravascular
diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento", sección sobre "Prevención /
tratamiento de hemorragias" ).
El fibrinógeno a menudo aumenta en COVID-19 y no se requiere suplementación con

fibrinógeno a menos que haya sangrado atribuible a hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia
(nivel de actividad de fibrinógeno <150 a 200 mg / dl). (Consulte "Anomalías de la coagulación"
más arriba y "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre "Tratamiento / prevención de
hemorragias" ).
Función de los antiagregantes plaquetarios . La función de los antiagregantes plaquetarios

está en estudio [ 105,106 ]. No estamos administrando terapia antiplaquetaria fuera de las
indicaciones estándar. Es razonable continuar la terapia antiplaquetaria si el individuo ya la está
recibiendo para otra indicación y usar la terapia antiplaquetaria para las indicaciones estándar.
(Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Estatinas y aspirina' ).
Terapias de investigación - Un número de terapias para COVID-19 están bajo investigación,
algunos de los cuales pueden afectar el riesgo trombótico. Sin embargo, los efectos de estos
tratamientos sobre la hemostasia en esta población de pacientes no se han estudiado bien. (Ver
"COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Terapia específica de COVID-19' ).
Se alienta la participación en ensayos clínicos para mejorar la comprensión de los medios más
efectivos y seguros de prevenir y tratar las complicaciones trombóticas del COVID-19. Las
terapias de investigación pueden ser apropiadas en situaciones que amenazan la vida o como
parte de un ensayo clínico, y el dímero D notablemente aumentado puede usarse como un
criterio para identificar a las personas con un peor pronóstico.
Se recomienda una vigilancia estrecha de los signos clínicos de trombosis o hemorragia en

todas las personas con COVID-19, con la participación de una persona con experiencia en
hemostasia y trombosis en aquellas personas con presentaciones graves o inusuales.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: COVID-19 - Índice de temas de la guía" y "Enlaces de las pautas de la sociedad:
COVID-19 - Anticoagulación" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: descripción general de COVID-19

(conceptos básicos)" y "Educación del paciente: vacunas COVID-19 (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Estado de hipercoagulabilidad : la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se asocia

con un estado de hipercoagulabilidad asociado con cambios inflamatorios agudos y
hallazgos de laboratorio que son distintos de la coagulación intravascular diseminada
aguda (CID), salvo para aquellos con enfermedad muy grave. El fibrinógeno y el dímero D
están aumentados, con una prolongación típicamente modesta del tiempo de protrombina
(TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y trombocitosis o
trombocitopenia leve. La presencia de un anticoagulante lúpico (LA) es común en personas
con aPTT prolongado. La patogenia de estas anomalías no se comprende completamente y
puede haber muchos factores contribuyentes relacionados con la respuesta inflamatoria
aguda a la enfermedad. (Ver 'Patogenia' arriba).
● Riesgo de trombosis : el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) aumentó

notablemente, especialmente durante las primeras etapas de la pandemia en pacientes en
la unidad de cuidados intensivos (UCI), y las primeras series de casos informaron
prevalencias del 25 al 43 por ciento en pacientes de la UCI, a menudo a pesar de la
anticoagulación con dosis profilácticas. Estudios posteriores han informado riesgos en el
rango de 5 a 10 por ciento en pacientes de UCI y <5 por ciento en pacientes médicos
hospitalizados. La trombosis microvascular pulmonar y los eventos trombóticos arteriales
como apoplejía, infarto de miocardio e isquemia de las extremidades también aumentan,
pero en menor grado que la trombosis venosa. (Consulte 'Características clínicas' más
arriba).
● Evaluación
• Pruebas de laboratorio : todos los pacientes ingresados en el hospital por COVID-19
deben tener un hemograma completo (CBC) basal con recuento de plaquetas, TP, aPTT,
fibrinógeno y dímero D. Se repiten las pruebas de acuerdo con el estado clínico del
paciente. El propósito principal de esta prueba es obtener información de pronóstico
que pueda usarse para informar el nivel de atención. Los pacientes ambulatorios no
requieren pruebas de coagulación. (Consulte 'Pruebas de rutina' más arriba).
• Imágenes : los estudios de imágenes son apropiados para sospecha de TEV, si es

posible. Si los estudios de diagnóstico estándar no son factibles, se encuentran
disponibles otras opciones para determinar la necesidad de anticoagulación en dosis
terapéuticas, como se discutió anteriormente. Las anomalías de laboratorio que no son
típicas de COVID-19 deben evaluarse más a fondo, como se describe anteriormente.
(Consulte 'Función de las pruebas adicionales' más arriba).
● Manejo : el manejo es desafiante debido a la gravedad de la enfermedad y la escasez de

evidencia de alta calidad con respecto a la eficacia y seguridad de diferentes enfoques para
prevenir o tratar las complicaciones tromboembólicas de la enfermedad. Nuestro enfoque
general, que se resume en la tabla ( tabla 1) y representado en el algoritmo (
algoritmo 1), incluye:
• Tromboprofilaxis : todas las personas hospitalizadas por COVID-19 deben recibir

tromboprofilaxis a menos que esté contraindicado (o que requieran una dosis
terapéutica para otra afección, como TEV o fibrilación auricular). Se prefiere la heparina
de bajo peso molecular (BPM), pero se puede utilizar heparina no fraccionada si no se
dispone de heparina BPM o si la función renal está gravemente afectada.
Para la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados con COVID-19, sugerimos una

dosificación profiláctica en lugar de una dosificación más intensiva (intermedia o
terapéutica) ( Grado 2C ). Los ensayos aleatorios no han demostrado sistemáticamente
mejores resultados con dosis más intensivas; por lo tanto, la mayoría de las
instituciones han adoptado dosis profilácticas estándar, como enoxaparina , 40 mg una
vez al día (o, para individuos con peso> 120 kg o IMC> 35 kg / m 2 , 40 mg dos veces al
día). (Consulte 'Profilaxis de TEV para pacientes hospitalizados' más arriba y 'Evidencia
del nivel de dosis' arriba.) ( Vías relacionadas : COVID-19: Anticoagulación en adultos
con COVID-19 ).
En raras ocasiones, el tratamiento con anticoagulación de mayor intensidad (dosis

intermedia o dosis terapéutica) puede ser apropiado. Los ejemplos incluyen una alta
sospecha de (pero incapacidad para documentar) TEV u otra razón para la
anticoagulación con dosis terapéuticas, como la fibrilación auricular. Los individuos
que ya están recibiendo otro anticoagulante pueden cambiarse a heparina BPM para
mayor facilidad de manejo.
Las personas que no han tenido una TEV no reciben tromboprofilaxis de rutina
después del alta hospitalaria. Un período de tromboprofilaxis después del alta puede
ser apropiado en individuos seleccionados. Las personas que no requieren
hospitalización por COVID-19 no reciben tratamiento con agentes antitrombóticos, con
raras excepciones. (Consulte 'Tromboprofilaxis para pacientes ambulatorios' más
arriba).
• Tratamiento de TEV : la anticoagulación de dosis terapéutica (dosis completa) es

apropiada para tratar la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP), a
menos que esté contraindicado. Esto se continúa durante al menos tres meses.
(Consulte 'Indicaciones para la anticoagulación de dosis completa' más arriba).
• Sangrado : el sangrado es menos común que la trombosis, pero puede ocurrir. Si

ocurre, el tratamiento es similar al de los pacientes sin COVID-19 y puede incluir
transfusiones, reversión o suspensión de anticoagulantes o productos específicos para
trastornos hemorrágicos subyacentes. (Ver 'Tratamiento del sangrado' más arriba).
• Áreas de incertidumbre : se alienta la participación en ensayos clínicos para mejorar

la comprensión de los medios más efectivos y seguros de prevenir y tratar las
complicaciones trombóticas del COVID-19, incluida la función de los agentes
antiplaquetarios. Las terapias específicas de la enfermedad que se están investigando
pueden afectar el riesgo trombótico, pero los efectos de estos tratamientos sobre la
hemostasia en COVID-19 no han sido bien documentados. (Consulte 'Terapias en
investigación' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS

1. Teuwen LA, Geldhof V, Pasut A, Carmeliet P. COVID-19: la vasculatura desatada. Nat Rev
Immunol 2020; 20: 389.
2. Lowenstein CJ, Solomon SD. El COVID-19 grave es una enfermedad microvascular.
Circulación 2020; 142: 1609.
3. Libby P, Lüscher T. COVID-19 es, en definitiva, una enfermedad endotelial. Eur Heart J 2020;
41: 3038.
4. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complemento asociado a la lesión microvascular y la
trombosis en la patogenia de la infección grave por COVID-19: un informe de cinco casos.
Transl Res 2020; 220: 1.
5. Yu J, Yuan X, Chen H y col. La activación directa de la vía alternativa del complemento por
las proteínas espigadas del SARS-CoV-2 es bloqueada por la inhibición del factor D. Blood
2020; 136: 2080.
6. Ma L, Sahu SK, Cano M y col. El aumento de la activación del complemento es una
característica distintiva de la infección grave por SARS-CoV-2. bioRxiv 2021.
7. Cugno M, Meroni PL, Gualtierotti R, et al. Activación del complemento en pacientes con
COVID-19: una nueva diana terapéutica. J Allergy Clin Immunol 2020; 146: 215.
8. Cugno M, Meroni PL, Gualtierotti R, et al. La activación del complemento y la perturbación
endotelial son paralelas a la gravedad y actividad de COVID-19. J Autoimmun 2021; 116:
102560.
9. Pfister F, Vonbrunn E, Ries T, et al. Activación del complemento en riñones de pacientes con
COVID-19. Front Immunol 2020; 11: 594849.
10. Laurence J, Mulvey JJ, Seshadri M, et al. Terapia anticomplemento C5 con eculizumab en
tres casos de COVID-19 crítico. Clin Immunol 2020; 219: 108555.
11. Begbie M, Notley C, Tinlin S y col. La respuesta de fase aguda del Factor VIII requiere la
participación de NFkappaB y C / EBP. Thromb Haemost 2000; 84: 216.
12. Middleton EA, He XY, Denorme F y col. Las trampas extracelulares de neutrófilos
contribuyen a la inmunotrombosis en el síndrome de dificultad respiratoria aguda COVID-
19. Blood 2020; 136: 1169.
13. Hidalgo A. Eje NET-trombosis en COVID-19. Blood 2020; 136: 1118.
14. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, et al. Hipercoagulabilidad de los pacientes con COVID-
19 en la unidad de cuidados intensivos: un informe de los hallazgos de la
tromboelastografía y otros parámetros de la hemostasia. J Thromb Haemost 2020; 18:
1738.

15. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, et al. El patrón procoagulante de pacientes con

síndrome de dificultad respiratoria aguda COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1747.
16. Maier CL, Truong AD, Auld SC, et al. Hiperviscosidad asociada a COVID-19: ¿un vínculo entre
inflamación y trombofilia? Lancet 2020; 395: 1758.
17. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31209-5/fulltext (Cons
ultado el 27 de mayo de 2020).
18. Medcalf RL, Keragala CB, Myles PS. Fibrinólisis y COVID-19: una paradoja de la plasmina. J
Thromb Haemost 2020; 18: 2118.
19. Hottz ED, Azevedo-Quintanilha IG, Palhinha L, et al. La activación plaquetaria y la formación
de agregados plaquetas-monocitos desencadenan la expresión del factor tisular en
pacientes con COVID-19 grave. Blood 2020; 136: 1330.
20. Allegra A, Innao V, Allegra AG, Musolino C. Coagulopatía y eventos tromboembólicos en
pacientes con infección por SARS-CoV-2: patogenia y estrategias de manejo. Ann Hematol
2020; 99: 1953.
21. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy (Consultado el 20 de abr
il de 2020).
22. Connors JM, Levy JH. Tromboinflamación e hipercoagulabilidad de COVID-19. J Thromb

Haemost 2020; 18: 1559.
23. Helms J, Tacquard C, Severac F y col. Alto riesgo de trombosis en pacientes con infección
grave por SARS-CoV-2: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Intensive Care
Med 2020; 46: 1089.
24. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, et al. Correlación de la parada de la fibrinólisis con eventos
tromboembólicos en la infección grave por COVID-19. J Am Coll Surg 2020; 231: 193.
25. Yin S, Huang M, Li D, Tang N. Diferencia de características de coagulación entre neumonía
grave inducida por SARS-CoV2 y no SARS-CoV2. J Thromb Thrombolysis 2021; 51: 1107.
26. Fogarty H, Townsend L, Ni Cheallaigh C, et al. Coagulopatía COVID19 en pacientes
caucásicos. Br J Haematol 2020; 189: 1044.
27. Mancini I, Baronciani L, Artoni A, et al. El eje del factor ADAMTS13-von Willebrand en
pacientes con COVID-19. J Thromb Haemost 2021; 19: 513.
28. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Los parámetros de coagulación anormales se asocian con un
mal pronóstico en pacientes con neumonía por coronavirus nuevo. J Thromb Haemost
2020; 18: 844.
29. Amgalan A, Othman M. Exploración de posibles mecanismos para la trombocitopenia

inducida por COVID-19: preguntas sin respuesta. J Thromb Haemost 2020; 18: 1514.
30. Thachil J. La heparina versátil en COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1020.
31. Tang N, Bai H, Chen X y col. El tratamiento con anticoagulantes se asocia con una
disminución de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019
con coagulopatía. J Thromb Haemost 2020; 18: 1094.
32. Mahévas M, Moulis G, Andres E, et al. Características clínicas, manejo y resultado de la
trombocitopenia inmune asociada a COVID-19: una serie multicéntrica francesa. Br J
Haematol 2020; 190: e224.
33. Lévesque V, Millaire É, Corsilli D, et al. Púrpura trombocitopénica inmunitaria grave en el
COVID-19 crítico. Int J Hematol 2020; 112: 746.
34. Murt A, Eskazan AE, Yılmaz U, et al. COVID-19 que se presenta con trombocitopenia
inmune: reporte de un caso y revisión de la literatura. J Med Virol 2021; 93:43.
35. Bomhof G, Mutsaers PGNJ, Leebeek FWG, et al. Trombocitopenia inmunitaria asociada a
COVID-19. Br J Haematol 2020; 190: e61.
36. Al-Samkari H, Gupta S, Leaf RK, et al. Trombosis, hemorragia y efecto observacional de la
anticoagulación terapéutica temprana en la supervivencia de pacientes críticamente
enfermos con COVID-19. Ann Intern Med 2021; 174: 622.
37. Bowles L, Platton S, Yartey N, et al. Anticoagulante lúpico y pruebas de coagulación
anormales en pacientes con Covid-19. N Engl J Med 2020; 383: 288.
38. Devreese KMJ, Linskens EA, Benoit D, Peperstraete H. Anticuerpos antifosfolípidos en

pacientes con COVID-19: ¿una observación relevante? J Thromb Haemost 2020; 18: 2191.
39. Reyes Gil M, Barouqa M, Szymanski J, et al. Evaluación de la positividad del anticoagulante
lúpico en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA Netw Open
2020; 3: e2017539.
40. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Pautas para el diagnóstico y manejo de la
coagulación intravascular diseminada. Comité Británico de Estándares en Hematología. Br
J Haematol 2009; 145: 24.
41. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM y col. Incidencia de complicaciones trombóticas en
pacientes críticos de UCI con COVID-19. Thromb Res 2020; 191: 145.
42. Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, et al. El examen post mortem de pacientes con COVID-
19 revela daño alveolar difuso con congestión capilar grave y hallazgos variados en
pulmones y otros órganos que sugieren disfunción vascular. Histopatología 2020; 77: 198.
43. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Hallazgos de autopsia y

tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19: un estudio de cohorte prospectivo.
Ann Intern Med 2020; 173: 268.

44. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Endotelialitis vascular pulmonar, trombosis y
angiogénesis en Covid-19. N Engl J Med 2020; 383: 120.
45. Lax SF, Skok K, Zechner P, et al. Trombosis arterial pulmonar en COVID-19 con resultado
fatal: resultados de una serie de casos clínico-patológicos prospectivos, de un solo centro.
Ann Intern Med 2020; 173: 350.
46. Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S, et al. Trombosis en pacientes hospitalizados con
COVID-19 en un sistema de salud de la ciudad de Nueva York. JAMA 2020; 324: 799.
47. Hill JB, García D, Crowther M, et al. Frecuencia de tromboembolismo venoso en 6513
pacientes con COVID-19: un estudio retrospectivo. Blood Adv 2020; 4: 5373.
48. Moll M, Zon RL, Sylvester KW y col. TEV en pacientes de UCI con COVID-19. Pecho 2020;
158: 2130.
49. Poissy J, Goutay J, Caplan M y col. Embolia pulmonar en pacientes con COVID-19:
conciencia de una mayor prevalencia. Circulación 2020; 142: 184.
50. Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF, et al. Incidencia de tromboembolismo venoso en
pacientes hospitalizados con COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1995.
51. Cui S, Chen S, Li X y col. Prevalencia de tromboembolismo venoso en pacientes con
neumonía grave por coronavirus nuevo. J Thromb Haemost 2020; 18: 1421.
52. Nahum J, Morichau-Beauchant T, Daviaud F y col. Trombosis venosa en pacientes
críticamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA Netw
Open 2020; 3: e2010478.
53. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. Alta incidencia de eventos tromboembólicos venosos
en pacientes con COVID-19 grave anticoagulado. J Thromb Haemost 2020; 18: 1743.
54. Fauvel C, Weizman O, Trimaille A y col. Embolia pulmonar en pacientes con COVID-19: un
estudio de cohorte multicéntrico francés. Eur Heart J 2020; 41: 3058.
55. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Complicaciones tromboembólicas venosas y
arteriales en pacientes con COVID-19 ingresados en un hospital académico de Milán, Italia.
Thromb Res 2020; 191: 9.
56. Artifoni M, Danic G, Gautier G, et al. Evaluación sistemática del tromboembolismo venoso
en pacientes con COVID-19 que reciben tromboprofilaxis: incidencia y papel del dímero D
como factores predictivos. J Thromb Thrombolysis 2020; 50: 211.
57. Santoliquido A, Porfidia A, Nesci A, et al. Incidencia de trombosis venosa profunda entre
pacientes no UCI hospitalizados por COVID-19 a pesar de tromboprofilaxis farmacológica. J
Thromb Haemost 2020; 18: 2358.

58. Gervaise A, Bouzad C, Peroux E, Helissey C.Embolia pulmonar aguda en pacientes con
COVID-19 no hospitalizados remitidos a CTPA por el servicio de urgencias. Eur Radiol 2020;
30: 6170.
59. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S y col. Accidente cerebrovascular de vasos grandes como
característica de presentación de Covid-19 en los jóvenes. N Engl J Med 2020; 382: e60.
60. Patel BV, Arachchillage DJ, Ridge CA, et al. Angiopatía pulmonar en COVID-19 grave:
observaciones fisiológicas, por imágenes y hematológicas. Am J Respir Crit Care Med 2020;
202: 690.
61. Patell R, Khan AM, Bogue T, et al. Anticuerpos de trombocitopenia inducidos por heparina
en Covid-19. Soy J Hematol 2020.
62. Alonso-Beato R, Morales-Ortega A, Fernández FJH, et al. Trombocitopenia inmunitaria y
COVID-19: Reporte de caso y revisión de la literatura. Lupus 2021; 30: 1515.
63. Kewan T, Gunaratne TN, Mushtaq K y col. Resultados y tratamiento de la trombocitopenia
inmunitaria secundaria a COVID-19: experiencia clínica de Cleveland. Transfusión 2021; 61:
2014.
64. Akima S, McLintock C, Hunt BJ. RE: Guía provisional de ISTH para el reconocimiento y
manejo de la coagulopatía en COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 2057.
65. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/04/17/14/42/thrombosis-and-corona
virus-disease-2019-covid-19-faqs-for-current-practice.
66. Zhang L, Yan X, Fan Q y col. Niveles de dímero D al ingreso para predecir la mortalidad
hospitalaria en pacientes con Covid-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1324.
67. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-pulmonary-embolism (Consultado el 2
4 de abril de 2020).
68. Connors JM, Levy JH. COVID-19 y sus implicaciones para la trombosis y la anticoagulación.
Blood 2020; 135: 2033.
69. Ciavarella A, Peyvandi F, Martinelli I. ¿Dónde nos encontramos con la profilaxis
antitrombótica en pacientes con COVID-19? Thromb Res 2020; 191: 29.
70. Maldonado E, Tao D, Mackey K. Terapias antitrombóticas en la enfermedad COVID-19: una
revisión sistemática. J Gen Intern Med 2020; 35: 2698.
71. Iba T, Levy JH, Levi M, Thachil J. Coagulopatía en COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18:
2103.
72. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. Orientación provisional de la ISTH sobre el reconocimiento
y el tratamiento de la coagulopatía en COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1023.

73. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al. Comunicación del Comité Científico y de
Normalización: Orientación clínica sobre el diagnóstico, prevención y tratamiento de la
tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados con COVID-19. J Thromb Haemost
2020; 18: 1859.
74. Barnes GD, Burnett A, Allen A y col. Tromboembolismo y terapia anticoagulante durante la
pandemia de COVID-19: guía clínica provisional del foro de anticoagulación. J Thromb
Thrombolysis 2020; 50:72.
75. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy.
76. Cuker A, Tseng EK, Nieuwlaat R, et al. Directrices de la American Society of Hematology
2021 sobre el uso de anticoagulantes para la tromboprofilaxis en pacientes con COVID-19.
Blood Adv 2021; 5: 872.
77. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S y col. Prevención, diagnóstico y tratamiento de TEV en
pacientes con enfermedad por coronavirus 2019: Directrices CHEST e informe del panel de
expertos. Pecho 2020; 158: 1143.
78. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antithrombotic-therapy/ (Consultado el 2
4 de febrero de 2021).
79. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 y enfermedad trombótica o
tromboembólica: implicaciones para la prevención, la terapia antitrombótica y el
seguimiento: revisión del estado del arte de JACC. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 2950.
80. Testa S, Prandoni P, Paoletti O, et al. Incremento sorprendente de los niveles plasmáticos
de anticoagulantes orales directos en pacientes con síndrome respiratorio COVID-19
severo tratados con agentes antivirales: la experiencia de Cremona. J Thromb Haemost
2020; 18: 1320.
81. Peyvandi F, Artoni A, Novembrino C, et al. Alteraciones hemostáticas en COVID-19.
Haematologica 2021; 106: 1472.
82. Martinelli I, Ciavarella A, Abbattista M, et al. Aumento de las dosis de heparina de bajo peso
molecular en pacientes hospitalizados con Covid-19. Pasante Emerg Med 2021; 16: 1223.
83. INSPIRACIÓN Investigadores, Sadeghipour P, Talasaz AH, et al. Efecto de la anticoagulación
profiláctica de dosis intermedia frente a dosis estándar sobre eventos trombóticos,
tratamiento de oxigenación con membrana extracorpórea o mortalidad entre pacientes
con COVID-19 ingresados en la unidad de cuidados intensivos: ensayo clínico aleatorizado
INSPIRATION. JAMA 2021; 325: 1620.
84. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Asociación de la anticoagulación de la dosis de
tratamiento con la supervivencia hospitalaria en pacientes hospitalizados con COVID-19. J
Am Coll Cardiol 2020; 76: 122.
85. Rentsch CT, Beckman JA, Tomlinson L, et al. Inicio temprano de anticoagulación profiláctica
para la prevención de la mortalidad por coronavirus 2019 en pacientes ingresados en un
hospital en los Estados Unidos: estudio de cohorte. BMJ 2021; 372: n311.
86. Investigadores REMAP-CAP, investigadores ACTIV-4a, investigadores ATTACC, et al.
Anticoagulación terapéutica con heparina en pacientes críticos con Covid-19. N Engl J Med
2021.
87. Investigadores ATTACC, Investigadores ACTIV-4a, Investigadores REMAP-CAP, et al.
Anticoagulación terapéutica con heparina en pacientes no críticos con Covid-19. N Engl J
Med 2021.
88. Ten Cate H. ¿Sobrevivir al Covid-19 con heparina? N Engl J Med 2021.
89. Lopes RD, de Barros E Silva PGM, Furtado RHM, et al. Anticoagulación terapéutica versus
profiláctica para pacientes ingresados en el hospital con COVID-19 y concentración elevada
de dímero D (ACTION): un ensayo abierto, multicéntrico, aleatorizado y controlado. Lancet
2021; 397: 2253.
90. Berger JS, Connors JM. Anticoagulación en COVID-19: reacción al ensayo ACTION. Lancet
2021; 397: 2226.
91. Perepu US, Chambers I, Wahab A, et al. Enoxaparina profiláctica estándar versus dosis
intermedia en adultos con COVID-19 grave: un ensayo controlado aleatorizado, abierto y
multicéntrico. J Thromb Haemost 2021.
92. Lemos ACB, do Espírito Santo DA, Salvetti MC, et al. Anticoagulación terapéutica versus
profiláctica para COVID-19 grave: un ensayo clínico aleatorizado de fase II (HESACOVID).
Thromb Res 2020; 196: 359.
93. Motta JK, Ogunnaike RO, Shah R, et al. Resultados clínicos con el uso de anticoagulación
profiláctica versus terapéutica en la enfermedad por coronavirus 2019. Crit Care Explor
2020; 2: e0309.
94. Meizlish ML, Goshua G, Liu Y, et al. Anticoagulación de dosis intermedia, aspirina y
mortalidad hospitalaria en COVID-19: un análisis emparejado por puntuación de
propensión. Am J Hematol 2021; 96: 471.
95. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.30.20117929v1 (Consultado el 26 de en
ero de 2021).
96. White D, MacDonald S, Bull T, et al. Resistencia a la heparina en pacientes con COVID-19 en
la unidad de cuidados intensivos. J Thromb Thrombolysis 2020; 50: 287.
97. Wang J, Hajizadeh N, Moore EE y col. Tratamiento con activador tisular del plasminógeno
(tPA) para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado a COVID-19: una

serie de casos. J Thromb Haemost 2020; 18: 1752.

98. Barrett CD, Oren-Grinberg A, Chao E y col. Terapia de rescate para el síndrome de dificultad
respiratoria aguda asociado a COVID-19 severo con activador del plasminógeno tisular:
una serie de casos. J Trauma Acute Care Surg 2020; 89: 453.
99. Christie DB 3rd, Nemec HM, Scott AM, et al. Resultados iniciales con la utilización del
activador del plasminógeno tisular en la dificultad respiratoria asociada a COVID-19: una
serie de cinco casos. J Trauma Acute Care Surg 2020; 89: 448.
100. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation (Consultado el 21
de abril de 2020).
101. Giannis D, Allen SL, Tsang J y col. Resultados tromboembólicos post alta y mortalidad de
pacientes hospitalizados con COVID-19: el registro CORE-19. Blood 2021; 137: 2838.
102. Roberts LN, Whyte MB, Georgiou L, et al. Tromboembolia venosa posterior al alta
hospitalaria tras el ingreso hospitalario con COVID-19. Blood 2020; 136: 1347.
103. Patell R, Bogue T, Koshy A y col. Trombosis y hemorragia post alta en pacientes con COVID-
19. Blood 2020; 136: 1342.
104. González-Ochoa AJ, Raffetto JD, Hernández AG, et al. Sulodexide en el tratamiento de
pacientes con estadios tempranos de COVID-19: un ensayo controlado aleatorio. Thromb
Haemost 2021; 121: 944.
105. DiNicolantonio JJ, Barroso-Aranda J. Aprovechamiento de los receptores de adenosina A2A
como estrategia para suprimir la inflamación pulmonar y las complicaciones trombóticas
de COVID-19: potencial de pentoxifilina y dipiridamol. Med Hypotheses 2020; 143: 110051.
106. D'Souza R, Malhamé I, Teshler L, et al. Una revisión crítica de la fisiopatología de las
complicaciones trombóticas y las recomendaciones de práctica clínica para la
tromboprofilaxis en pacientes embarazadas con COVID-19. Acta Obstet Gynecol Scand
2020; 99: 1110.
Tema 127926 Versión 53.0

GRÁFICOS
Parámetros de rastreo de tromboelastografía (TEG)
"R" es el tiempo de reacción (el tiempo que tarda la cascada de coagulación en generar
trombina y fibrina). "K" es la firmeza del coágulo. "α" (alfa) es el ángulo (describe la cinética de
formación de coágulos). MA es la amplitud máxima (describe la fuerza máxima del coágulo).
Ly30 es el porcentaje de lisis del coágulo 30 minutos después de que se alcanza el MA.
Consulte los temas de UpToDate sobre pruebas de función plaquetaria y manejo de trauma
para obtener detalles sobre el uso e interpretación de la tromboelastografía.
TEG® Hemostasis Analyzer Tracing Image reproduced with permission of Haemonetics Corporation. TEG®
and Thrombelastograph® are registered trademarks of Haemonetics Corporation in the US, other
countries or both.
Graphic 100078 Version 1.0

Quick reference for evaluation and management of COVID-19-associated hypercoagulability
Evaluations and monitoring
Inpatients Daily PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer; frequency may be reduced depending on acuity and trend in values
Diagnostic imaging studies if feasible for clinically suspected DVT or PE; consult PERT team
Alternative evaluations if standard imaging studies are not feasible
Outpatients Routine coagulation testing is not required
Management
Abnormal Use for prognostic information and level of care

coagulation Do not intervene solely based on coagulation abnormalities
studies
VTE Prophylactic dosing preferred over higher dosing in most inpatients, including those in the ICU
prophylaxis Dose adjustments may be made for increased body weight or decreased kidney function
LMW heparin is generally preferred over other anticoagulants
Thromboprophylaxis is generally not continued following discharge, with rare exceptions
Thromboprophylaxis is generally not used in outpatients, with rare exceptions
VTE treatment Therapeutic (full-dose) anticoagulation for documented VTE or high suspicion for VTE
Initiate in hospital per standard protocols
Continue for at least 3 months
Reserve fibrinolytic agents (eg, tPA) for limb-threatening DVT, massive PE, acute stroke, or acute MI;
consult PERT or stroke team
Clotting Therapeutic (full-dose) anticoagulation

in vascular Standard protocols for continuous renal replacement therapy or ECMO
catheters or
extracorporeal
circuits*
Bleeding Similar to individuals without COVID-19

Transfusions for anemia or thrombocytopenia
Anticoagulant reversal and/or discontinuation for anticoagulant-associated bleeding
Specific treatments (eg, factor replacement) for underlying bleeding disorders
Avoid antifibrinolytic agents in individuals with acute decompensated DIC ¶
Refer to UpToDate for discussions of COVID-19 management and related topics. Resources are also available from the
International Society on Thrombosis and Haemostasis (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14853), the American
Society of Hematology (https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy), and the American College of
Cardiology (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/04/17/14/42/thrombosis-and-coronavirus-disease-2019-
covid-19-faqs-for-current-practice).
COVID-19: coronavirus disease 2019; PT: prothrombin time; aPTT: activated partial thromboplastin time; DVT: deep vein thrombosis; PE:
pulmonary embolism; PERT: pulmonary embolism response team; VTE: venous thromboembolism; ICU: intensive care unit; tPA: tissue
plasminogen activator; MI: myocardial infarction; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; DIC: disseminated intravascular
coagulation.
* Includes continuous renal replacement therapy (hemodialysis), ECMO, or other extracorporeal circuits.
¶ Acute decompensated DIC is associated with clinical bleeding and/or thrombosis and laboratory findings including prolonged PT and
aPTT, thrombocytopenia, and hypofibrinogenemia. Antifibrinolytic agents (tranexamic acid and epsilon aminocaproic acid) are avoided
because they may tip the balance towards thrombosis. Refer to UpToDate for details.

Anticoagulation in COVID-19 patients
COVID-19 is a hypercoagulable state, and the risk of thromboembolic disease is increased in critically ill (and sometimes well-appea
is much less common but can occur, including intracerebral bleeding, highlighting the importance of documenting ischemia or thro
illustrated above, rather than on isolated laboratory findings such as D-dimer, which is primarily used as a measure of disease seve
COVID-19: coronavirus disease 2019; MI: myocardial infarction; PE: pulmonary embolism; DVT: deep vein thrombosis; AF: atrial fibrillation; VT
team; ICU: intensive care unit; LMW: low molecular weight; CrCl: creatinine clearance; RRT: renal replacement therapy; HIT: heparin-induced
* Appropriate testing to document suspected thromboembolism is advised if feasible. Assistance from a specialist (pulmonary, critical care,
¶ Following publication of randomized trials in March of 2021, VTE prophylaxis using prophylactic-dose anticoagulation (rather than intensif
whether they are on a medical ward, surgical ward, obstetric ward (if hospitalized based on COVID-19 severity), or ICU. Adjustment of dosing
Δ High-risk features include prior VTE, recent surgery or trauma, immobilization, or obesity.

Suggested dose adjustments of low molecular weight (LMW) heparins in adults with renal
insufficiency
VTE treatment VTE prophylaxis*
Enoxaparin CrCl ≥30 mL/min: No adjustment CrCl ≥30 mL/min: No adjustment

CrCl <30 mL/min: Reduce to 1 mg/kg once daily CrCl <30 mL/min: Reduce to 30 mg once daily
(medical or surgical patients)
Dalteparin CrCl ≥30 mL/min: No adjustment CrCl ≥30 mL/min: No adjustment

CrCl <30 mL/min: Use an anticoagulant with less
dependence on renal clearance ¶
Nadroparin CrCl ≥50 mL/min: No adjustment CrCl ≥50 mL/min: No adjustment

(not available in the US) CrCl 30 to 50 mL/min: Reduce dose by 25 to 33% CrCl 30 to 50 mL/min: Reduce dose by 25 to 33%
if clinically warranted if clinically warranted
CrCl <30 mL/min: Contraindicated CrCl <30 mL/min: Reduce dose by 25 to 33%
Tinzaparin CrCl ≥30 mL/min: No adjustment CrCl ≥30 mL/min: No adjustment

(not available in the US) CrCl <30 mL/min: Use with caution, although CrCl <30 mL/min: Use with caution, although
evidence suggests no accumulation with CrCl as evidence suggests no accumulation with CrCl as
low as 20 mL/min low as 20 mL/min
Suggested dose adjustment of LMW heparins for reduced renal function (subcutaneous dosing). Caution should be used in all
patients with renal insufficiency, and all patients should be observed for signs of bleeding. Accumulation may occur with
repeated doses. An alternative anticoagulant such as unfractionated heparin may be preferred, especially for individuals with
CrCL <30 mL/min, renal failure, or receiving dialysis. Examples of alternatives include: [1]
Unfractionated heparin
An LMW heparin with lower renal clearance
A DOAC with low renal clearance (apixaban, renal clearance approximately 25%)

Use of LMW heparin in patients with renal insufficiency has been associated with hyperkalemia. Refer to the UpToDate topics
on the use of heparin and LMW heparin in specific clinical conditions, for infants and children, and for acute coronary
syndromes and myocardial infarction (for which there are separate tables).
LMW heparin: low molecular weight heparin; VTE: venous thromboembolism; CrCl: creatinine clearance as determined by Cockcroft-
Gault equation (a calculator is available in UpToDate); US: United States; DOAC: direct oral anticoagulant.
* Applies to short-term VTE prophylaxis (up to 10 days). For long-term use, periodic anti-factor Xa activity testing may be useful to rule
out drug accumulation.
¶ May consider checking anti-factor Xa activity, consistent with some authorities; [2-4] however, ranges have not been established from
clinical trials and no dose adjustment nomograms have been clinically validated. Other experts and a 2018 guideline from the American
Society of Hematology recommend against checking anti-factor Xa activity and suggest dose adjustments based on information in the
product labeling or switching to an alternative anticoagulant such as those listed above. If monitored, levels should be measured 4 to 6
hours after dosing, following at least the third or fourth dose. Δ
Δ The following represent peak (4 hours after the dose) expected on-therapy values for therapeutic dosing (for VTE) for anti-factor Xa
activity, although these have not been clinically validated: [1,2]
Enoxaparin twice daily: 0.6 to 1.0 anti-factor Xa units/mL (range, 0.5 to 1.5 [5])
Enoxaparin once daily: >1.0 anti-factor Xa units/mL
Dalteparin once daily: 1.05 anti-factor Xa units/mL (range, 0.5 to 1.5 [6])
Nadroparin once daily: 1.3 anti-factor Xa units/mL [7]
Tinzaparin once daily: 0.85 anti-factor Xa units/mL [8]
Data from:
1. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism:
optimal management of anticoagulation therapy. Blood Advances 2018; 3257.
2. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e24S.
3. Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: Available evidence and
clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacother 2009; 43:1064.
4. Lexicomp Online. Copyright © 1978-2021 Lexicomp, Inc.

5. Enoxaparin sodium injection. US FDA approved prescribing information (revised October, 2013). Available at:
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/020164s102lbl.pdf.
6. Dalteparin sodium injection. US FDA approved prescribing information (revised May, 2019). Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/020287s072lbl.pdf.
7. Nadroparin calcium injection. Canada product monograph (revised January 2019). Available at:
https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00049107.PDF.
8. Tinzaparin sodium injection. Canada product monograph (May 26, 2017). Available at: https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00040736.PDF.

Suggested doses of low molecular weight heparins in obese patients
Product labeling on use in

VTE treatment VTE prophylaxis
obese patients
Enoxaparin* Use standard treatment dosing BMI 30 to 39 kg/m 2: Use Safety and efficacy of prophylactic
(ie, 1 mg/kg every 12 hours based standard prophylaxis dosing (ie, doses in obese patients (BMI >30
on ABW). 30 mg every 12 hours or 40 mg kg/m 2) has not been fully
In patients with a BMI ≥40 kg/m 2, once daily). determined, and there is no
a lower dose (ie, approximately BMI ≥40 kg/m 2: Empirically consensus for dose adjustment.
0.75 mg/kg every 12 hours, based increase standard prophylaxis Observe carefully for signs and
on ABW) was suggested in 2 small dose by 30% (ie, to 40 mg every symptoms of VTE. [5]
case series based on peak anti- 12 hours). ¶Δ Marginal increase observed in
factor Xa levels but has not been High VTE-risk bariatric surgery mean anti-factor Xa activity using
clinically evaluated. [1,2] with BMI ≤50 kg/m 2: 40 mg ABW and 1.5 mg/kg once daily
Once daily dosing regimens of every 12 hours. [3,4] dosing in healthy obese persons
enoxaparin are not (BMI 30 to 48 kg/m 2) compared
High VTE-risk bariatric surgery
recommended. with non-obese persons. [5]
with BMI >50 kg/m 2: 60 mg
every 12 hours. [4]
Dalteparin Approved by the US FDA only for BMI 30 to 39 kg/m 2: Use Cancer-associated VTE: Use ABW-
extended treatment of cancer- standard prophylaxis dosing (ie, based dosing for patients
associated VTE. Use standard 2500 or 5000 units once daily). weighing up to 99 kg. Use a
treatment dosing (ie, 200 units/kg BMI ≥40 kg/m 2: Empirically maximum dose of 18,000 units
once daily based on ABW for the increase standard prophylaxis per day for patients weighing >99
first month, followed by 150 dose by 30% (ie, increase to 3250 kg. ◊[7]
units/kg once daily for or 6500 units once daily). ¶Δ [6]
subsequent months). ◊
Consider using 100 units/kg every
12 hours based on ABW for
patients weighing ≥100 kg. ◊[3]
Tinzaparin
Use standard treatment dosing BMI 30 to 39 kg/m 2: For Safety and efficacy in patients
(not available in (ie, 175 units/kg once daily based orthopedic surgery, use standard weighing >120 kg has not been
the United on ABW). prophylaxis dosing (ie, 50 or 75 fully determined. Individualized
States) anti-factor Xa units/kg based on clinical and laboratory monitoring
ABW once daily); for general is recommended (Canada product
surgery, use standard fixed monograph). [9]
dosing (ie, 3500 anti-factor Xa
units once daily).
BMI ≥40 kg/m 2: For orthopedic
surgery, use standard prophylaxis
dosing (ie, 50 or 75 anti-factor Xa
units/kg based on ABW once
daily); for general surgery,
empirically increase fixed dose by
30% (ie, increase to 4500 anti-
factor Xa units once daily). ¶Δ [6]
Moderate to high VTE-risk
bariatric surgery, extended
postoperative prophylaxis
regimen: Beginning on
postoperative day 1: 75 units/kg
once daily based on ABW for 10
days, according to a protocol
evaluated at 1 center; patients
weighing <110 kg received 4500
units once daily; patients

weighing ≥160 kg received 14,000
units once daily. ¶[8]
All doses shown are for patients with normal renal function and are for subcutaneous administration. For dose adjustment due
to renal impairment, refer to individual Lexicomp monograph.
Anti-factor Xa testing: Clinically stable patients weighing up to 144 kg (enoxaparin) or 190 kg (dalteparin ¶) or 165 kg
(tinzaparin) with BMI <40 kg/m 2 may receive low molecular weight heparin for VTE treatment adjusted according to ABW
without anti-factor Xa testing [10]. Generally, anti-factor Xa monitoring is not recommended, but it can be considered for
patients with BMI ≥40 kg/m 2 who are unstable, experience unexpected thromboembolic or bleeding complications, or require
prolonged VTE treatment.
VTE: venous thromboembolism; ABW: actual (total) body weight; BMI: body mass index; US FDA: US Food and Drug Administration.
* Conversion: 1 mg enoxaparin approximately equal to 100 international units enoxaparin.
¶ Rounding of dose may be necessary depending on product detail. Refer to Lexicomp monograph included with UpToDate.
Δ An empiric dose increase of approximately 30% for fixed prophylactic doses of low molecular weight heparin for VTE prophylaxis for
patients who are morbidly obese is based on clinical experience and analysis of pharmacodynamic and clinical outcomes data. [6]
◊ According to the United States approved dalteparin prescribing information, a fixed dose of 18,000 units per day is recommended for
patients weighing >99 kg who are being treated for cancer-associated VTE. However, guidelines suggest that dalteparin dose should be
based on actual body weight. [6] Capped dalteparin dose of 18,000 units per day is not recommended.
References:
1. Deal EN, Hollands JM, Riney JN, et al. Evaluation of therapeutic anticoagulation with enoxaparin and associated anti-Xa monitoring in
patients with morbid obesity: A case series. J Thromb Thrombolysis 2011; 32:188.
2. Lalama JT, Feeney ME, Vandiver JW, et al. Assessing an enoxaparin dosing protocol in morbidly obese patients. J Thromb Thrombolysis
2015; 39:516.
3. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A comparison of two different prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in
bariatric surgery. Obes Surg 2002; 12:19.
4. Borkgren-Okonek MJ, Hart RW, Pantano JE, et al. Enoxaparin thromboprophylaxis in gastric bypass patients: Extended duration, dose
stratification, and antifactor Xa activity. Surg Obes Relat Dis 2008; 4:625.
5. Enoxaparin sodium US prescribing information (revised October 2017) available at
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/020164s110lbl.pdf (Accessed on November 13, 2018).
6. Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, et al. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: Available evidence and
clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacother 2009; 43:1064.
7. Dalteparin sodium injection US prescribing information (revised May 2017) available at
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/020287s069lbl.pdf (Accessed on November 13, 2018).
8. Tseng EK, Kolesar E, Handa P, et al. Weight-adjusted tinzaparin for the prevention of venous thromboembolism after bariatric surgery. J
Thromb Haemost 2018; 16:2008.
9. Tinzaparin sodium injection Canada product monograph (revised May 2017) available at https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00040736.PDF
(Accessed on November 13, 2018).
10. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (9th Edition). Chest 2012; 141:e24S.

Use of heparins during pregnancy
Heparin Dose level Dose
LMW heparin Prophylactic* Enoxaparin 40 mg SC once daily
Dalteparin 5000 units SC once daily
Intermediate ¶ Enoxaparin 40 mg SC once daily, increase as pregnancy progresses to 1

mg/kg once daily
Dalteparin 5000 units SC once daily, increase as pregnancy progresses to

100 units/kg once daily
Therapeutic Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours
Dalteparin 100 units/kg SC every 12 hours
Unfractionated heparin Prophylactic 5000 units SC every 12 hours
Intermediate ¶ First trimester: 5000 to 7500 units SC every 12 hours
Second trimester: 7500 to 10,000 units SC every 12 hours
Third trimester: 10,000 units SC every 12 hours
Therapeutic Can be given as a continuous IV infusion or an SC dose every 12 hours.

Titrated to keep the aPTT in the therapeutic range.
Doses apply to pregnant women receiving heparin for venous thromboembolism prophylaxis. Therapeutic-dose level refers to
doses used both for prophylaxis in individuals at especially high risk and for treatment of venous thromboembolism. This
dosing table should not be used in women with prosthetic heart valves. Refer to the UpToDate topic on anticoagulant use in
pregnancy for details of administration and monitoring. Refer to UpToDate topics on specific pregnant patient populations for
other dosing recommendations (eg, prosthetic heart valve, atrial fibrillation, treatment of deep vein thrombosis or pulmonary
embolism).
LMW: low molecular weight; SC: subcutaneously; IV: intravenous; aPTT: activated partial thromboplastin time; ACCP: American College of
Clinical Pharmacy; ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists.
* Prophylactic dosing may require modifications for extremes of body weight.
¶ Our "intermediate" dose level differs from that used in society guidelines (eg, ACCP, ACOG). Some clinicians prefer to use a different
"intermediate" dose level such as enoxaparin 40 mg SC every 12 hours; however, this entails a significant increase in the number of
injections over the course of the pregnancy.

Nomogram for adjusting unfractionated heparin in adults using anti-factor Xa activity or* the
aPTT
Bolus: 80 units/kg (using total body weight)

Maximum = 10,000 units
Initial infusion rate: 18 units/kg/hr (using total body weight)

Maximum = 2000 units/hr
If using anti-factor Xa Response If using aPTT*
activity*
(seconds)¶
(IU/mL)
0.00 to 0.09 Bolus 25 units/kg <40

Increase infusion by 3 units/kg/hr
Repeat assay in 6 hours
0.10 to 0.19 Increase infusion by 2 units/kg/hr 40 to 49

0.20 to 0.29 Increase infusion by 1 unit/kg/hr 50 to 69

0.30 to 0.7 NO CHANGE (within therapeutic range) 70 to 110 ¶

Once therapeutic for two assays, may change to once daily
assays
0.71 to 0.79 Decrease infusion by 1 unit/kg/hr 111 to 120

0.80 to 0.89 STOP INFUSION for 1 hour, then decrease by 2 units/kg/hr 121 to 130
Repeat assay 6 hours after restarting the infusion
0.90 to 0.99 STOP INFUSION for 1 hour, then decrease by 3 units/kg/hr 131 to 140
1.00 to 1.09 STOP INFUSION for 2 hours, then decrease by 4 units/kg/hr 141 to 150
≥1.10 STOP INFUSION for 2 hours, then decrease by 5 units/kg/hr >150

and notify clinician
This is one example of a weight-based heparin dosing nomogram using either anti-factor Xa activity or activated partial
thromboplastin time (aPTT) for therapeutic heparin dosing (eg, for acute venous thromboembolism). All doses are based on
actual body weight in kilograms. The initial and subsequent bolus doses, infusion rate changes, as well as dosing intensity
based on the indication for unfractionated heparin (eg, venous thromboembolism, stroke, acute coronary syndrome) should be
established separately for each institution. Refer to UpToDate for additional details.
aPTT: activated partial thromboplastin time; IU: international units.
* Only one measurement (the anti-factor Xa activity level or the aPTT) should be used; they are rarely concordant.
¶ The therapeutic ranges for the aPTT (corresponding to an anti-factor Xa activity of 0.3 to 0.7 IU/mL) are dependent on local reagents
and instrumentation and must be established by each individual institution.
Courtesy of Allison E. Burnett, PharmD, PhC, CACP.

Contributor Disclosures
Adam Cuker, MD, MS Grant/Research/Clinical Trial Support: Alexion [Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria]; Bayer [Hemophilia]; Novo Nordisk [Hemophilia]; Pfizer [Hemophilia]; Sanofi
[Hemophilia]; Spark [Hemophilia]; Takeda [Hemophilia]; Novartis [Immune thrombocytopenia].
Consultant/Advisory Boards: Synergy [Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Fabry disease, Gaucher
disease]. Flora Peyvandi, MD, PhD Consultant/Advisory Boards: Sanofi [Rare bleeding disorders]; Sobi
[Hemophilia]; Takeda [VWD]; Roche [TTP]. Speaker's Bureau: Sanofi [Rare bleeding disorders]; Sobi
[Hemophilia]; Takeda [VWD]; Roche [TTP]. Lawrence LK Leung, MD Nothing to disclose Jennifer S
Tirnauer, MD Nothing to disclose
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que debe cumplir
con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

COVID-19 - Hypercoagulability - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

COVID-19 - Hypercoagulability - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

25/8/2021 COVID-19: Hypercoagulability - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Se identificó un nuevo coronavirus a fines de 2019 que alcanzó rápidamente proporciones

Este tema revisa la evaluación y el tratamiento de las anomalías de la coagulación en personas

Los temas separados discuten el manejo en las siguientes poblaciones:

● Pacientes ambulatorios - (Consulte "COVID-19: Evaluación y manejo ambulatorio de

● Pacientes hospitalizados - (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).

● Niños - (Ver "COVID-19: Manejo en niños" ).

https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&us… 1/51

● Embarazo : (consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y atención

● Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacunas (VITT) - (Ver "COVID-19:

La patogenia de la hipercoagulabilidad en COVID-19 no se comprende completamente.

Tríada de Virchow : la hipercoagulabilidad se puede considerar en términos de la tríada de

Se ha sugerido la contribución de la lesión endotelial mediada por el complemento, y un

https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&us… 2/51

Otras fuentes de lesión endotelial incluyen catéteres intravasculares y mediadores de la

● Estado de hipercoagulabilidad : se han informado o propuesto varios cambios en los

• Factor VIII elevado

Se demostró hiperviscosidad en una serie de 15 pacientes críticamente enfermos en la unidad

También se ha discutido un papel potencial de la activación plaquetaria en la promoción de la

Anomalías de la coagulación - Las anomalías de la coagulación predominantes en los

Este estado ha sido denominado tromboinflamación o coagulopatía asociada a COVID-19 (CAC)

Los hallazgos de laboratorio se caracterizaron en una serie de 24 pacientes seleccionados con

• Tiempo de protrombina (TP) y aPTT normales o ligeramente prolongados

• Aumento de la actividad del factor VIII (media, 297 unidades / dL)

- Pequeñas disminuciones de antitrombina y proteína S libre

• El tiempo de reacción (R) se acortó, en consonancia con un aumento de la explosión

Otros estudios han informado hallazgos similares consistentes con un estado de

tenía un recuento de plaquetas <50.000 / microlitro [ 36 ]. Las causas de la trombocitopenia no

Otra explicación para un aPTT prolongado aislado es la presencia de un anticoagulante lúpico

Los principios de TEG y la interpretación de los trazados de TEG se ilustran en la figura (

Asimismo, COVID-19 tiene algunos hallazgos de laboratorio similares a la DIC, incluido un

Por lo general, la hemorragia predomina en la CID descompensada aguda y la trombosis

Independientemente de si se enfatizan las diferencias con la CID o las similitudes, se aplican

https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&us… 7/51

Una de las características más llamativas de COVID-19 es el amplio espectro de manifestaciones

Asimismo, el espectro de manifestaciones tromboembólicas es amplio y parece variar mucho

Varios estudios de autopsias han enfatizado las contribuciones de la hipercoagulabilidad y la

● El examen post-mortem de 21 individuos con COVID-19 encontró EP prominente en cuatro,

● El examen post-mortem de 12 individuos consecutivos con COVID-19 (8 varones; 10

● Un estudio de autopsia que comparó la patología pulmonar de siete personas que

En un estudio grande que involucró a más de 3000 personas ingresadas en el hospital, la

● Un estudio retrospectivo que incluyó a 1.240 pacientes hospitalizados que no estaban en la

● Un estudio que incluyó a 2505 pacientes hospitalizados que no estaban en la UCI

● Estudios anteriores que evaluaron a pacientes sintomáticos informaron tasas ligeramente

https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&u… 11/51

Pacientes ambulatorios : se han observado episodios trombóticos en pacientes con

Otros estudios han proporcionado información adicional sobre tipos seleccionados de

● Accidente cerebrovascular : un solo sistema de salud identificó cinco casos de accidente

En una de las series de pacientes de la UCI discutidas anteriormente, se observó un

● Isquemia de las extremidades (consulte "COVID-19: Isquemia aguda de las extremidades"

● Infarto de miocardio - (Consulte "COVID-19: Infarto de miocardio y otras enfermedades de

https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability/print?search=covid 19 fisiopatología&source=search_result&selectedTitle=9~150&u… 12/51

El mecanismo no está claro y puede implicar hipercoagulabilidad, lesión endotelial directa,

En ausencia de datos más definitivos con respecto a los mecanismos o la terapia, no

• En un subconjunto de 25 pacientes de la UCI que fueron evaluados por hallazgos

• En una serie de individuos con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina

Estas observaciones enfatizan la importancia de limitar la anticoagulación a las

clínicas y diagnóstico" y "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en adultos: tratamiento inicial y

La evaluación de pacientes con COVID-19 y anomalías de la coagulación (sospechadas o

Pacientes hospitalizados (pruebas de laboratorio de rutina) : evaluamos lo siguiente en

● Recuento sanguíneo completo (CBC), incluido el recuento de plaquetas

Es razonable repetir la prueba a diario o con menos frecuencia, según la gravedad de la

Pacientes no ingresados en el hospital : la anticoagulación generalmente no se usa en