Graves' Hyperthyroidism in Nonpregnant Adults - Overview of Treatment - UpToDate

2/25/2020 Graves' hyperthyroidism in nonpregnant adults: Overview of treatment - UpToDate
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Hipertiroidismo de Graves en adultos no embarazadas:

Visión general del tratamiento
Autor: Douglas S Ross, MD
Editor de secciones: David S Cooper, MD
Subeditor: Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares se ha
completado.
Revisión de la literatura actual a través de: Ene 2020. | Este tema se actualizó por última vez: 20 de julio de 2018.
Introducción
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune que puede consistir en hipertiroidismo,

bisiter, enfermedad ocular (orbitopatía) y ocasionalmente una dermopatía conocida como mixedema
pretibial o localizado. El hipertiroidismo es la característica más común de la enfermedad de Graves,
que afecta a casi todos los pacientes, y es causado por anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSH,
tirotropopina)-anticuerpos receptores (TRAb) que activan el receptor, estimulando así la hormona
tiroidea síntesis y secreción, así como el crecimiento de la tiroides (causando un bótesis difusa). La
presencia de TRAb en suero y orbitopatía en el examen clínico distinguen el trastorno de otras causas
de hipertiroidismo.
Este tema proporcionará una visión general de las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo de
Graves en adultos no embarazadas. La patogénesis de la enfermedad de Graves, las manifestaciones
clínicas y el diagnóstico del hipertiroidismo, otras causas de una glándula tiroides hiperactiva, así como
el tratamiento de la enfermedad de Graves en mujeres embarazadas y en niños se revisan con más
detalle en temas separados Comentarios. El tratamiento del hipertiroidismo debido a otras etiologías
se revisa en los temas individuales.
● (Véase "Patogénesis de la enfermedad de Graves".)

● (Véase "Perspectiva general de las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en adultos".)
● (Véase "Diagnóstico del hipertiroidismo".)
https://www.uptodate.com/contents/graves-hyperthyroidism-in-nonpregnant-adults-overview-of-treatment/print?search=hipertiroidismo&source=search_result&… 1/17
● (Véase "Trastornos que causan hipertiroidismo".)

● (Véase "Hipertiroidismo durante el embarazo: Tratamiento".)
● (Véase "Tratamiento y pronóstico de la enfermedad de Graves en niños y adolescentes".)
ENFOQUE TERAPÉUTICO
El enfoque terapéutico del hipertiroidismo de Graves consiste tanto en una rápida mejora de los
síntomas con un betabloqueante como en medidas dirigidas a disminuir la síntesis de la hormona
tiroidea: la administración de una tionamida, la ablación de yodo radioactivo o la cirugía [1].
El enfoque descrito a continuación es consistente con las Directrices de Manejo del Hipertiroidismo de
la Asociación Americana de Tiroides (ATA) [1].
Control de síntomas — Se debe iniciar un betabloqueante (suponiendo que no haya contraindicaciones

para su uso) en la mayoría de los pacientes tan pronto como se haga el diagnóstico de hipertiroidismo,
incluso antes de confirmar que la causa del hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Por lo general,
damos atenolol (25 Para 50 mg/día), que tiene las ventajas de la dosificación diaria única y la
selectividad beta-1; sin embargo, todos los fármacos de bloqueo beta-adrenérgicos disminuyen
eficazmente los síntomas hipertiroideos. Los betabloqueantes mejora los síntomas del hipertiroidismo
causados por el aumento del tono beta-adrenérgico [2]. Estos incluyen palpitaciones, taquicardia,
temblor, ansiedad, y la intolerancia al calor. La fatigabilidad y la dificultad para respirar también
mejoraron en pacientes tratados con un betabloqueante y una tionamida frente a una tionamida sola [3].
(Véase "Betabloqueantes en el tratamiento del hipertiroidismo".)
Disminuir la síntesis de hormona tiroidea
Opciones de tratamiento — Existen tres opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves:

medicamentos antitiroideos (tionamidas), yodo radioactivo o cirugía. Las tres opciones son efectivas,
pero las tres opciones tienen efectos secundarios significativos(tabla 1). Debido a que no hay consenso
en cuanto al "mejor" tratamiento, las directrices de la ATA enfatizan la importancia de discutir
plenamente las opciones con los pacientes y considerar sus valores y preferencias antes de decidir se
le asuste un plan de tratamiento [1,4].
Además, las tres opciones no son mutuamente excluyentes. Los medicamentos antitiroideos se pueden
utilizar inicialmente para controlar el hipertiroidismo antes del tratamiento definitivo con yodo o cirugía,
se pueden recetar durante uno o dos años para tratar de lograr una remisión, o pueden ser utilizados a
largo plazo. El yodo radioactivo se puede administrar como terapia inicial o después del pretratamiento
con medicamentos antitiroideos, y la cirugía suele ir precedida de medicamentos antitiroideos para
alcanzar un estado de eutiroidismo preoperatoria.
Hay pocos ensayos que comparan terapias [5]. En el único ensayo aleatorizado que comparó las tres
terapias, cada una fue igualmente eficaz en la normalización de las concentraciones de hormona
tiroidea sérica dentro de seis semanas; después del tratamiento, el 95 por ciento o más de los
pacientes estaban satisfechos con su tratamiento [6,7]. Además, la mayoría de los pacientes informaron
que recomendarían la terapia a un amigo sin reserva (médico 68 por ciento, quirúrgico 74 por ciento,
yodo radioactivo 84 por ciento). El riesgo de recaída fue de 37, 21 y 6 por ciento en los grupos de
tionamida, radioyodo y cirugía, respectivamente.
Elección de la terapia — Para pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, o

pacientes con un riesgo significativo de complicaciones hipertiroideas (por ejemplo, edad avanzada,
enfermedad cardiovascular), sugerimos iniciar una tionamida (además de betabloqueantes) para lograr
el eutiroidismo rápidamente. Esto puede ser seguido por una terapia ablativa con yodo radioactivo o
cirugía, por la continuación de una tionamida durante uno a dos años con la esperanza de lograr una
remisión, o por un tratamiento más prolongado con una tionamida. (Véase 'Thionamides' a continuación
y 'Ablación de yodo de radioradio' a continuación y 'Cirugía' a continuación.)
El yodo radioactivo se puede utilizar como terapia inicial (sin pretratamiento de tionamida) en pacientes
que están tolerando los síntomas hipertiroideos y que no están en riesgo de complicaciones.
Los factores individuales del paciente pueden influir en la elección de la terapia:
● Para pacientes con hipertiroidismo leve, agrandamiento mínimo de la tiroides y sin orbitopatía, el
yodo radioactivo (sin pretratamiento de tionamida ni glucocorticoides) o un curso de tionamidas de
uno a dos años son buenas opciones.
● Para pacientes con hipertiroidismo leve, agrandamiento mínimo de la tiroides y orbitopatía leve, el
yodo radioactivo (con cobertura glucocorticoides pero sin pretratamiento de tionamida) o un curso
de tionamida de uno a dos años son buenas opciones.
● Para los pacientes con hipertiroidismo más grave, sugerimos una terapia definitiva con yodo o
cirugía, pero un curso de uno a dos años de tionamides o terapia de tionamida a largo plazo son
alternativas razonables.
● Para pacientes con orbitopatía de moderada a grave, preferimos la cirugía en lugar de radioyodo
con cobertura glucocorticoides para la terapia definitiva. La terapia con yodo radioactivo puede ser
más probable que conduzca al desarrollo o empeoramiento de la orbitopatía que los
medicamentos antitiroideos o la tiroidectomía subtotal, ya que se asocia con un aumento de los
anticuerpos receptores de TSH (TRAb).
● El yodo radioactivo está contraindicado durante el embarazo y la lactancia y debe desalentarse o

prohibirse en pacientes que no pueden seguir las precauciones de radiación (por ejemplo,
cuidadores exclusivos para lactantes o niños pequeños, o pacientes adultos mayores

incontinentes).
● La cirugía puede ser la mejor opción para pacientes con bótesis grandes y pacientes con nódulos
sospechosos o hiperparatiroidismo, pero puede ser una opción pobre para los pacientes que son
mayores, con alto riesgo quirúrgico o sin acceso a cirujanos tiroideos de alto volumen.
● Los medicamentos antitiroideos están contraindicados en pacientes con reacciones adversas

previas (agranulocitosis o hepatitis). Debido a que son teratogénicos, su uso a largo plazo en
mujeres que desean un embarazo en el próximo año o dos requiere una discusión cuidadosa de
sus riesgos y tratamientos alternativos, como la terapia definitiva antes de la concepción. Su uso a
largo plazo puede ser preferido en pacientes adultos mayores con contraindicaciones a la cirugía y
yodo radioactivo o en pacientes que quieren evitar la terapia definitiva.
Más de la mitad de los médicos en los Estados Unidos todavía prefieren el yodo radioactivo, mientras
que aproximadamente el 40 por ciento comenzará con un curso de uno a dos años de medicamentos
antitiroideos. Por el contrario, el yodo radioactivo es impopular en Europa y Asia, con más del 80 por
ciento de los médicos europeos eligiendo medicamentos antitiroideos y sólo el 14 por ciento eligiendo
yodo radioactivo [8]. La popularidad de los medicamentos antitiroideos puede estar aumentando en los
Estados Unidos [9]. La elección de la terapia debe implicar los valores y preferencias del paciente.
Las terapias individuales se discuten brevemente a continuación y con más detalle en las revisiones de
temas individuales.
Tionamides — Para pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, sugerimos iniciar una
tionamida (además de betabloqueantes) para lograr el eutiroidismo con relativa rapidez, antes de un
tratamiento más definitivo con yodo o cirugía. El objetivo de la terapia de tionamida en el hipertiroidismo
de Graves es alcanzar un estado de eutiroidismo dentro de tres a ocho semanas. Esto puede ser
seguido por la terapia ablativa con yodo radioactivo o cirugía, por la continuación de la droga durante
uno a dos años con la esperanza de lograr una remisión, o para la terapia a largo plazo.
Los medicamentos antitiroideos controlarán el hipertiroidismo en la mayoría de los pacientes mientras

se tome el medicamento, pero las tasas de remisión (el porcentaje de pacientes que permanecen
eutiroidicos un año después de la retirada del medicamento) promedio por debajo del 40 por ciento [6].
La remisión es más probable en pacientes con hipertiroidismo leve y pacientes con badores pequeños
o con badores que se encogen durante el tratamiento con tionamida. Por lo tanto, la terapia antitiroidea
primaria puede ser preferida para pacientes con enfermedad leve y badores pequeños, que son más
propensos a lograr remisión después de un año de tratamiento. (Véase "Thionamides in the treatment
of Graves' disease", sección sobre "Predictores de remisión".)
● Evaluación de pretratamiento – Antes de iniciar tionamidas, obtenemos análisis de sangre

basales, incluyendo un conteo sanguíneo completo (recuento de blancos con diferencial) y un perfil
hepático (bilirrubina y transaminasas) [1]. No utilizamos tionamidas en pacientes con un recuento
absoluto basal de neutrófilos <1000 células/microL o transaminasas hepáticas elevadas (más de
cinco veces el límite superior de lo normal) excepto en pacientes seleccionados después de una
evaluación cuidadosa de alternativas y riesgos. (Véase "Thionamides in the treatment of Graves'
disease", sección sobre "Iniciación de la terapia".)
● Elección de la tionamida – El methimazol tionamida es el fármaco principal utilizado para tratar el

hipertiroidismo de Graves [1]. Methimazol se utiliza ahora casi exclusivamente debido a su mayor
duración de acción, lo que permite una dosificación una vez al día, eficacia más rápida(figura 1), y
menor incidencia de efectos secundarios. El propylthiouracil (PTU) se prefiere durante el primer
trimestre del embarazo, debido a los efectos teratogénicos más significativos del methimazol, y en
pacientes que tienen reacciones menores a los medicamentos methimazol que rechazan el yodo o
la cirugía. (Véase "Thionamides: Efectos secundarios y toxicidades".)
En los países donde el methimazol no está disponible, se puede utilizar carbimazol. Se metaboliza
al methimazol, y la dosis necesaria para producir una dosis similar de methimazol es
aproximadamente 40 por ciento mayor. Por ejemplo, una dosis de 10 o 20 mg de carbimazol
produce aproximadamente 6 y 15 mg de methimazol, respectivamente.
● Dosis – La dosis inicial de methimazol varía según la gravedad del hipertiroidismo. (Véase
"Thionamides in the treatment of Graves' disease", sección sobre "Dosing".)
• Los pacientes con bójimos pequeños e hipertiroidismo leve (niveles de tiroxina libre [T4] de 1
a 1,5 veces el límite superior de lo normal) pueden iniciarse con 5 a 10 mg una vez al día.
• Los pacientes con niveles de T4 libres 1,5 a 2 veces el límite superior de lo normal se pueden
iniciar en 10 a 20 mg al día. Este régimen es tan eficaz como dosis más altas en la mayoría de
los casos(figura 2),y los efectos secundarios de methimazol están relacionados con la dosis.
• Los pacientes con bisitadores más grandes y hipertiroidismo más grave (niveles de T4 libres
aproximadamente 2 a 3 veces el límite superior de lo normal) deben iniciarse en 20 a 40 mg al
día.
Para los pacientes que toman 20 mg al día, administramos el tratamiento inicial en dosis
divididas durante una o dos semanas, para normalizar la función tiroidea más rápidamente y
para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales (GI), y luego cambiamos a una dosis
diaria única (a menos que persistan los efectos secundarios gastrointestinales y se minimizan
mediante la dosificación dividida).
Si se elige terapia médica a largo plazo, la dosis de methimazol se reduce a una dosis de
mantenimiento con el objetivo de mantener un estado de eutiroidismo.
Hay varios otros problemas relacionados con el tratamiento con tionamida, incluyendo
contraindicaciones, monitoreo, manejo de complicaciones, la prevalencia de la remisión permanente
después de la cesación del tratamiento, el curso de tiempo de la recaída, y su efecto negativo en el
tratamiento posterior de yodo radiactivo. (Véase "Thionamides in the treatment of Graves' disease" y
"Thionamides: Sidereeffects and toxicities".)
Ablación de yodo radioactivo — El yodo radioactivo es menos costoso y tiene una tasa de
complicación más baja que la cirugía y se prefiere como terapia definitiva del hipertiroidismo en
pacientes no embarazadas, excepto en pacientes con orbitopatía moderada o grave. Para pacientes
con síntomas significativos de hipertiroidismo, que son mayores, o que tienen enfermedades cardíacas
subyacentes u otras comorbilidades, tratamos con una tionamida (además de betabloqueantes) para
restaurar el eutiroidismo antes del tratamiento con yodo radioactivo. Para los pacientes con
hipertiroidismo leve y bien tolerado, no es necesario pretratar con una tionamida, y el yodo radioactivo
se puede administrar poco después de que se realiza el diagnóstico. (Véase "Radioyodo en el
tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Pretratamiento con methimazol".)
Si se elige yodo radioactivo, el paciente debe sentirse cómodo con la decisión de ablar la tiroides y ser
consciente de que la terapia prolongada de tionamida que dura incluso décadas es una alternativa
aceptable siempre y cuando el medicamento sea tolerado y se controle el hipertiroidismo [10]. Los
médicos y los pacientes también deben ser conscientes de que cada vez hay más evidencia de que la
terapia con yodo radioactivo puede causar el desarrollo o empeoramiento de la orbitopatía de Graves
con más frecuencia que la terapia o cirugía antitiroidea. Los cambios suelen ser leves y transitorios, al
menos en pacientes que tienen una órbita leve o ninguna antes del tratamiento. Las directrices de la
ATA no recomiendan yodo radioactivo para pacientes con orbitopatía de moderada a grave [1], pero el
yodo radioactivo con cobertura de glucocorticoides es una opción posible para estos pacientes que
rechazan la cirugía y tienen contraindicaciones a los medicamentos antitiroideos. (Véase "Radioyodo
en el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Orbitopatía moderada a grave" y "Radioyodo en el
tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Yodo y orbitopatía".)
El yodo radioactivo se administra en forma de cápsula o, con menos frecuencia, una solución oral de
yodo sódico-131 (I-131), que se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y se concentra en el
tejido tiroideo. El yodo radioactivo induce daño tisular extenso, lo que resulta en la ablación de la
tiroides dentro de 6 a 18 semanas [11]. Aproximadamente entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes
fallan en el primer tratamiento con yodo radioactivo y requieren una segunda dosis o posterior. Estos
pacientes generalmente tienen hipertiroidismo más grave o badores más grandes. Una discusión sobre
la dosificación y efectos secundarios, incluyendo hipotiroidismo, se puede encontrar en otro lugar.
(Véase "Radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Monitoreo" y "Radioyodo en

el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Efectos adversos".)
Cirugía — Para un paciente con hipertiroidismo grave y un bador grande, sugerimos cirugía.
También está indicado para pacientes que son alérgicos a las tionamidas y no pueden o no quieren
recibir yodo radioactivo. (Véase "Manejo quirúrgico del hipertiroidismo".)
La cirugía es una terapia impopular para el hipertiroidismo de Graves (seleccionada por sólo el 1 por
ciento de los especialistas en tiroides [8]), pero se está utilizando con mayor frecuencia en pacientes
con orbitopatía activa [12]. Está indicado principalmente en pacientes que tienen un bistiador
obstructivo o un bador muy grande; en pacientes con orbitopatía activa de moderada a grave que
desean una terapia definitiva para su hipertiroidismo; en mujeres embarazadas que son alérgicas a los
medicamentos antitiroideos; y en pacientes que tienen alergias o mal cumplimiento de los
medicamentos antitiroideos, pero rechazan el yodo radioactivo. La cirugía también estaría indicada si
hubiera un nódulo tiroideo sospechoso o maligno coexistente o hiperparatiroidismo primario. Sin
embargo, la mayoría de los nódulos tiroideos asociados con la enfermedad de Graves son benignos, en
cuyo caso no se recomendaría la cirugía [13]. Los pacientes que temen la radiactividad o han tenido un
efecto adverso con medicamentos con tionamida también pueden preferir la cirugía.
La preparación preoperatoria para pacientes con hipertiroidismo se revisa en detalle por separado.
(Véase "Manejo quirúrgico del hipertiroidismo", sección sobre "Preparación preoperatoria".)
Embarazo — Aconsejamos a las mujeres que desean quedar embarazadas en un futuro cercano para
considerar el yodo radioactivo o la cirugía seis meses antes de un embarazo planeado, para evitar la
necesidad de una tionamida durante el embarazo. Sin embargo, si no se desea radioyodo o cirugía, la
terapia con PTU sería el medicamento preferido durante el primer trimestre del embarazo (y puede
continuar durante todo el embarazo). El tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo se revisa
por separado. (Véase "Hipertiroidismo durante el embarazo: Tratamiento".)
Terapias complementarias — Los pacientes que tienen hipertiroidismo grave o son alérgicos a las
tionamidas pueden beneficiarse de terapias médicas alternativas. Rara vez usamos estas terapias
adyuvantes con la excepción del yodo, que utilizamos para la preparación preoperatoria para la
tiroidectomía en la enfermedad de Graves, para el tratamiento del hipertiroidismo grave o tormenta
tiroidea (con tionamidas), o menos comúnmente, después de la administración de yodo radioactivo o
con medicamentos antitiroideos. (Véase "Yodo en el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre
"Indicaciones".)
Agentes de contraste yodado sordos y yodo — Los agentes de radiocontraste oral ipodado de
sodio y ácido iokidenoico son inhibidores potentes de la conversión periférica de T4 a triyodotironina
(T3). No se utilizan como terapia primaria, debido a la posible inducción del hipertiroidismo resistente.
Sin embargo, cuando se administra (a dosis de 500 a 1000 mg/día) en combinación con
methimazol,pueden mejorar rápidamente el hipertiroidismo grave y también se pueden utilizar para
preparar a un paciente hipertiroideo para la cirugía temprana. Sin embargo, estos medicamentos no
están actualmente disponibles en los Estados Unidos. (Véase "Agentes de radiocontraste yodados en
el tratamiento del hipertiroidismo".)
Los elixires de yodo, hasta 10 gotas de solución saturada de yoduro de potasio (SSKI, 50 mg de yoduro
por gota [0,05 ml]) diariamente durante 7 a 10 días se utilizan perioperatoriamente para reducir la
vascularización de la glándula. El yodo también se puede utilizar a partir de una semana después del
tratamiento con yodo radioactivo y continuar durante varias semanas hasta que la glándula se ablapara
normalizar la función tiroidea más rápidamente en pacientes que habrían sido pretratados con
tionamidas si no fuera por intolerancia, reacciones alérgicas, o contraindicaciones a las tionamides. El
yodo también se puede utilizar como terapia adyuvante con tionamidas para permitir el uso de dosis
más bajas de tionamida en pacientes con reacciones menores relacionadas con la dosis a tionamidas.
Yodo, en dosis más pequeñas (1 a 2 gotas por día o menos), también se puede utilizar como terapia
primaria para controlar el hipertiroidismo leve durante períodos prolongados (incluso décadas) y puede
ser bastante eficaz como terapia a largo plazo en pacientes que permanecen levemente hipertiroideo
después de una dosis de yodo radioactivo, que prefieren no tomar otra dosis. (Véase "Yodo en el
tratamiento del hipertiroidismo".)
Glucocorticoides — Los glucocorticoides inhiben la conversión periférica de T4 a T3 y, en

pacientes con hipertiroidismo de Graves, reducen la secreción de tiroides. Se han utilizado en
pacientes con hipertiroidismo grave y tormenta tiroidea, aunque su eficacia no está bien demostrada.
(Véase "Tormenta tiroidea", sección sobre "Glucocorticoides".)
Colestiramina — Colestiramina, administrado en una dosis de 4 g cuatro veces al día con

methimazol,reduce las concentraciones séricas de T4 y T3 más rápidamente que el methimazol solo y
puede ser útil terapia adjunta en pacientes seleccionados que requieren una rápida mejora de los
síntomas hipertiroideos. (Véase "Tormenta tiroidea", sección sobre "Secuestros de ácido biliar".)
Otros medicamentos que se usan con poca frecuencia — Se han estudiado otros
medicamentos en el tratamiento del hipertiroidismo, pero rara vez se usan, entre ellos los siguientes:
● El litio bloquea la liberación de hormona tiroidea, pero su uso ha sido limitado por su toxicidad.
(Véase "Litio y tiroides".)
● Rituximab, un anticuerpo monoclonal que causa agotamiento de la célula B periférica, puede

inducir una remisión sostenida en pacientes con enfermedad de Graves y niveles bajos de
anticuerpos receptores de TSH (TRAb), pero su costo y efectos secundarios limitan su utilidad
[14,15].
● En China y muchos otros países, los medicamentos herbarios chinos se utilizan solos o en
combinación con medicamentos antitiroideos para tratar el hipertiroidismo. Estas hierbas se
afirman para debilitar los efectos biológicos de T4 e inhibir la transformación de T4 a T3. Algunos
se dice que son capaces de modular la función de los nervios simpáticos o el sistema
inmunológico. En una revisión sistemática y metanálisis de 13 ensayos de 1770 participantes, la
adición de medicamentos herbarios chinos a medicamentos antitiroideos fue beneficiosa en
algunos pacientes para reducir las tasas de recaídas, mejorar los síntomas y reducir los efectos
adversos como la agranulocitosis [16]. Sin embargo, la calidad metodológica de los ensayos fue
pobre, y los autores del estudio concluyeron que actualmente no hay ensayos bien diseñados para
proporcionar pruebas sólidas de la medicina herbaria tradicional china en el tratamiento del
hipertiroidismo.
Salud esquelética — El hipertiroidismo excesivo se asocia con la remodelación ósea acelerada, la

reducción de la densidad ósea, la osteoporosis y un aumento en la tasa de fracturas. Los cambios en la
densidad ósea pueden o no ser reversibles con el tratamiento. Estos cambios en el metabolismo óseo
se asocian con el equilibrio negativo de calcio, hipercalciuria y, raramente, hipercalcemia. Dado que el
hipertiroidismo produce un equilibrio negativo de calcio, una reducción de la densidad ósea y un mayor
riesgo de fractura, se debe aconsejar a los pacientes (con la excepción de aquellos con hipercalcemia)
que ingiendan 1200 a 1500 mg de calcio elemental diariamente a través de dieta o suplementos.
(Véase "Enfermedad ósea con hipertiroidismo y terapia hormonal tiroidea" y "Suplementación de calcio
y vitamina D en osteoporosis".)
MONITOREO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Pruebas de la función tiroidea — Independientemente del tratamiento que se utilice, el seguimiento

inicial debe consistir en una evaluación clínica periódica y mediciones de los niveles de T4 sin suero y, a
menudo, los niveles totales de T3. Las concentraciones séricas de TSH deben interpretarse con
precaución, ya que pueden permanecer bajas durante varias semanas después de que el paciente se
convierta en eutiroidista e incluso pueden permanecer bajas transitoriamente en pacientes que se han
vuelto hipotiroideos.
● Tionamidas – Los pacientes deben tener su función tiroidea evaluada en intervalos de cuatro a
seis semanas hasta que se estabilicen en el tratamiento de tionamida de mantenimiento, luego a
intervalos de tres a seis meses. Es poco probable que los pacientes con concentraciones de TSH
séricas persistentemente bajas después de más de seis meses de tratamiento con tionamida
tengan una remisión cuando se interrumpa el medicamento. También es poco probable que los
pacientes con niveles persistentemente altos de anticuerpos receptores de TSH (TRAb,
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides [TSI]) después de uno o más años de tratamiento
permanezcan eutiroideos si se interrumpen las tionamidas [17]. Incluso los pacientes que son
eutiroidismo y tienen niveles bajos de TRAb tienen un 20 por ciento de riesgo de recaída. Por lo
tanto, antes de intentar interrumpir la tionamida, se debe establecer un plan para el tratamiento
posterior del hipertiroidismo recurrente, ya sea terapia definitiva (radioyodo o cirugía) u otro curso
de uno a dos años de una tionamida. (Véase "Thionamides in the treatment of Graves' disease",
sección sobre "Evaluación antes de suspenderel tratamiento".)
● Yodo radioactivo – Para los pacientes tratados con yodo radioactivo, medimos T4 libre, T3 total, y
TSH cuatro a seis semanas después del tratamiento, y luego T4 libre y TSH (y T3 total si todavía
hipertiroideo) a intervalos de cuatro a seis semanas durante un máximo de seis meses, o hasta
hipotiroidista y en dosis estables de levotiroxina. (Véase "Yodo radioactivo en el tratamiento del
hipertiroidismo", sección sobre 'Monitoreo'.)
● Cirugía – Para los pacientes con enfermedad de Graves que se someten a tiroidectomía casi total
o total, se debe iniciar la hormona tiroidea antes del alta en un paciente eutiroidista y la TSH sérica
debe medirse de seis a ocho semanas más tarde para ajustar la dosis para mantener la TSH en el
rango de referencia normal.
Si el paciente todavía es hipertiroideo en el momento de la cirugía, el reemplazo de la hormona

tiroidea debe retrasarse hasta que los niveles caigan en el rango normal; el intervalo se puede
estimar en función de la vida media de una semana de T4. (Véase "Manejo quirúrgico del
hipertiroidismo", sección sobre 'Hipotiroidismo'.)
Aumento de peso — La pérdida de peso es una característica común del hipertiroidismo, y muchos
pacientes ganan un peso considerable después del tratamiento de su hipertiroidismo [18-22]. En el
estudio más grande de 162 pacientes hipertiroideos seguidos hasta 24 meses después del tratamiento
(radioyodo, una tionamida o cirugía), el aumento de peso medio (SE) fue de 5,4 a 0,5 kg y el aumento
del índice de masa corporal (IMC) fue de 8 a 1 por ciento [18].
En el mismo informe, la obesidad preexistente, el diagnóstico de la enfermedad de Graves y la pérdida

de peso previa predijeron de forma independiente el aumento de peso. Los pacientes que desarrollaron
hipotiroidismo, incluso transitoriamente, ganaron la mayor parte del peso a pesar del reemplazo de T4
(8,06 x 1,42 kg). Este fenómeno no parece ser simple recuperar el peso perdido anteriormente, ya que
el porcentaje de sobrepeso (IMC >25 kg/m2) y obesidad (IMC >30 kg/m2) los pacientes aumentaron del
38 y el 10 por ciento justo antes del tratamiento a 56 y 19 por ciento al final del período de seguimiento.
Los mecanismos propuestos para el aumento excesivo de peso incluyen:

https://www.uptodate.com/contents/graves-hyperthyroidism-in-nonpregnant-adults-overview-of-treatment/print?search=hipertiroidismo&source=search_result… 10/17
● Gasto energético subnormal después del tratamiento [19] sin reducción concomitante del apetito o
la ingesta de alimentos [20].
● Reemplazo inadecuado de la hormona tiroidea [22].
Se debe informar a los pacientes sobre la probabilidad de aumento de peso, que en parte puede
prevenirse mediante consejos dietéticos [23]. (Véase "Obesidad en adultos: Visión general del
manejo", sección sobre "Enfoque a la terapia".)
ENLACES DE GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces con la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de determinados países y
regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Véase "Enlaces de directrices de la
sociedad: Hipertiroidismo".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para pacientes, "Los Fundamentos" y "Más allá
de lo Básico". Las piezas de educación para pacientes de Basics están escritas en lenguaje sencillo, a
los 5th a 6th nivel de lectura, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría
tener sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para los pacientes que quieren una visión
general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de los conceptos básicos de
educación del paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están
escritos en el 10th a 12th nivel de lectura de grado y son mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés.)
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Hipertiroidismo (tiroides hiperactiva) (Lo básico)")
● Más allá de los temas de Fundamentos (ver "Educación del paciente: Hipertiroidismo (tiroidismo
hiperactivo) (Más allá de los fundamentos)" y "Educación del paciente: Medicamentos antitiroideos
(más allá de lo básico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El hipertiroidismo es la característica más común de la enfermedad de Graves, que afecta a casi

todos los pacientes, y es causado por anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSH, tirotropo) -
anticuerpos receptores (TRAb) que activan el receptor, estimulando así la síntesis y secreción de la
hormona tiroidea, así como el crecimiento tiroideo (causando un bóritor). (Véase "Introducción"
arriba y "Enfermedad de la patogénesis de Graves".)
● El enfoque terapéutico del hipertiroidismo de Graves consiste tanto en la rápida mejora de los
síntomas con un betabloqueante como en medidas destinadas a disminuir la síntesis de la hormona
tiroidea con la administración de una tionamida, la ablación de yodo radioactivo o la cirugía(tabla
1). La elección de la terapia debe implicar una discusión activa entre el médico y el paciente;
también puede estar determinado por la gravedad del hipertiroidismo del paciente. (Véase
"Enfoque terapéutico" arriba y "Elección de la terapia" arriba.)
● Suponiendo que no haya contraindicaciones para su uso, recomendamos el uso de un

betabloqueante para pacientes con síntomas hiperadrenérgicos moderados a graves hasta que el
eutiroidismo se logra mediante tionamidas, yodo radioactivo o cirugía (Grado 1B). (Véase 'Control
de síntomas' arriba y "Betabloqueantes en el tratamiento del hipertiroidismo".)
Por lo general, comenzamos con atenolol 25 Para 50 mg al día y aumentamos la dosis según sea
necesario (hasta 200 mg al día) para reducir el pulso a menos de 90 latidos por minuto si la presión
arterial lo permite.
● Para pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, o pacientes con un riesgo

significativo de complicaciones hipertiroideas (por ejemplo, edad avanzada, enfermedad
cardiovascular), sugerimos una tionamida además de betabloqueantes para lograr el eutiroidismo
rápidamente (Grado 2B). El metomalzol se utiliza ahora casi exclusivamente (excepto durante el
primer trimestre del embarazo y en pacientes que tienen reacciones menores a methimazol que
rechazan el yodo o la cirugía) debido a su mayor duración de la acción, lo que permite una
dosificación diaria, una eficacia más rápida y una menor incidencia de efectos secundarios.
(Véase "Elección de la terapia" arriba y "Thionamidas" arriba y "Thionamidas en el tratamiento de
la enfermedad de Graves" y "Thionamidas: Efectos secundarios y toxicidades".)
● Una vez que los pacientes con hipertiroidismo más grave son eutiroidismo en
methimazol,sugerimos terapia definitiva con radioyodo o cirugía (Grado 2B). Un curso de uno a
dos años de methimazol o methimazol a largo plazo son alternativas razonables. (Véase "Elección
de la terapia" arriba.)
En ausencia de orbitopatía moderada a grave, sugerimos la terapia con yodo radioactivo si se

desea un tratamiento definitivo, dado su menor costo y menor tasa de complicación que la
cirugía(Grado 2B).
● Para los pacientes que están tolerando los síntomas hipertiroideos y que no están en riesgo de
complicaciones del hipertiroidismo, el yodo radioactivo se puede utilizar como terapia inicial (sin
pretratamiento de medicamentos antitiroideos). La terapia antitiroidea primaria es una opción
alternativa y puede ser preferible para pacientes con enfermedad leve y bótesis pequeñas que son
más propensos a lograr una remisión después de un año de tratamiento. (Véase "Elección de la
terapia" arriba y "Yodo radioactivo en el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre
"Pretratamiento con methimazol".)
● Para pacientes con hipertiroidismo debido a un bótesis muy grande o obstructiva, sugerimos
cirugía (Grado 2C). También está indicado para pacientes que son alérgicos a las tionamidas y no
pueden o no quieren recibir yodo radioactivo. La cirugía también puede ser preferida en pacientes
con orbitopatía activa. (Véase "Elección de la terapia" arriba y "Manejo quirúrgico del
hipertiroidismo".)
● Aconsejamos a las mujeres que desean quedar embarazadas en un futuro próximo para considerar
el yodo radioactivo o la cirugía seis meses antes de un embarazo planeado para evitar la
necesidad de una tionamida durante el embarazo. Sin embargo, si no se desea radioyodo o
cirugía, la terapia con propiltiouracilo (PTU) sería el medicamento preferido durante el primer
trimestre del embarazo y puede continuar durante todo el embarazo. (Véase "Hipertiroidismo
durante el embarazo: Tratamiento".)
● Varias preocupaciones del paciente también pueden influir en la elección de la terapia. Por
ejemplo, la recomendación de evitar el contacto cercano con niños pequeños durante varios días
después de la administración de yodo radioactivo puede hacer que este tratamiento sea
temporalmente poco atractivo si no hay cuidado infantil alternativo disponible. También se deben
considerar los temores de los pacientes con respecto a la exposición a la radiación o la
agranulocitosis de las tionamides. (Véase "Yoodo radioactivo en el tratamiento del hipertiroidismo"
y "Thionamides: Efectos secundarios y toxicidades".)
● Cualquiera que sea el tratamiento utilizado, el seguimiento inicial después del tratamiento debe
consistir en una evaluación clínica periódica y mediciones de los niveles de tiroxina libre de suero
(T4) y triyodotironina total (T3). La medición de la TSH sérica puede ser engañosa en el período de
seguimiento temprano porque puede permanecer baja durante semanas o incluso meses, incluso
cuando el paciente es bioquímicamente eutiroidista o incluso hipotiroidea, con valores De4 libres
de suero muy dentro o incluso por debajo del rango normal. (Véase "Pruebas de función tiroidea"
arriba.)
El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia.
Tema 7872 Versión 26.0
Gráficos
Tratamiento del hipertiroidismo de Graves
Terapia Ventajas Desventajas
Thionamides Probabilidad de Efectos secundarios menores – Erupción, urticaria, artralgias,

remisión permanente granulocitopenia transitoria, síntomas gastrointestinales
Algunos pacientes Efectos secundarios importantes – Agranulocitosis, vasculitis (síndrome
evitan el hipotiroidismo similar al lupus), hepatitis
permanente Riesgo de bisitador fetal, hipotiroidismo y defectos congénitos si está
Menor costo inicial embarazada
Requiere un monitoreo más frecuente
Radioyodo Resolución permanente Hipotiroidismo permanente

del hipertiroidismo El paciente debe tomar precauciones de radiación durante varios días
después del tratamiento, evitando el contacto con niños pequeños y
mujeres embarazadas
Desarrollo o empeoramiento de la oftalmopatía graves
Tiroiditis por radiación rara
Preocupaciones de los pacientes sobre los efectos oncogénicos a largo
plazo de la radiación
C irugía C ura rápida y Hipotiroidismo permanente

permanente del Riesgos de hipoparatiroidismo iatrogénico y daño recurrente al nervio
hipertiroidismo laríngeo
Riesgos asociados con la anestesia general
Alto costo
Resumen de las ventajas y desventajas de las 3 modalidades terapéuticas principales utilizadas en el

tratamiento del hipertiroidismo graves.
Gráfico 67833 Versión 5.0
Methimazol actúa más rápido que la PTU en el

hipertiroidismo de Graves
Tiempo necesario para que los pacientes con hipertiroidismo de Graves se

conviertan en eutiroidismo (concentraciones séricas normales de T4 y T3)
después del tratamiento con methimazol (10 mg tres veces al día, n a 66)
o PTU (100 mg tres veces al día, n a 17). El estado de eutiroidismo se
logró más rápidamente con methimazol (5,8 frente a 16,8 semanas).
PTU: propiltiouracilo; T4: tiroxina; T3: triiodotironina.
Reevaluación de los efectos del metilmercaptoimidazol y del propiltiouracilo en

pacientes con hipertiroidismo de Graves. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:719.
Dosis de methimazol en hipertiroidismo
La proporción de pacientes con hipertiroidismo que se convirtieron en

eutiroidismo en dos dosis diferentes de MMI. El estado de eutiroidismo se
definió como normalización de las concentraciones séricas de T4 y T3.
Ambas dosis fueron igualmente eficaces; resultados similares (no
mostrados) se lograron con 10 mg administrados tres veces al día.
MMI: methimazol; T4: tiroxina; T3: triiodotironina.
Tratamiento del hipertiroidismo con una pequeña dosis diaria única de

methimazol. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:125.

Graves' Hyperthyroidism in Nonpregnant Adults - Overview of Treatment - UpToDate

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Graves' Hyperthyroidism in Nonpregnant Adults - Overview of Treatment - UpToDate

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2/25/2020 Graves' hyperthyroidism in nonpregnant adults: Overview of treatment - UpToDate

Hipertiroidismo de Graves en adultos no embarazadas:

La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune que puede consistir en hipertiroidismo,

● (Véase "Patogénesis de la enfermedad de Graves".)

● (Véase "Trastornos que causan hipertiroidismo".)

Control de síntomas — Se debe iniciar un betabloqueante (suponiendo que no haya contraindicaciones

Disminuir la síntesis de hormona tiroidea

Opciones de tratamiento — Existen tres opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves:

Elección de la terapia — Para pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, o

Los factores individuales del paciente pueden influir en la elección de la terapia:

● El yodo radioactivo está contraindicado durante el embarazo y la lactancia y debe desalentarse o

cuidadores exclusivos para lactantes o niños pequeños, o pacientes adultos mayores

● Los medicamentos antitiroideos están contraindicados en pacientes con reacciones adversas

Los medicamentos antitiroideos controlarán el hipertiroidismo en la mayoría de los pacientes mientras

● Evaluación de pretratamiento – Antes de iniciar tionamidas, obtenemos análisis de sangre

● Elección de la tionamida – El methimazol tionamida es el fármaco principal utilizado para tratar el

(Véase "Radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo", sección sobre "Monitoreo" y "Radioyodo en

Glucocorticoides — Los glucocorticoides inhiben la conversión periférica de T4 a T3 y, en

Colestiramina — Colestiramina, administrado en una dosis de 4 g cuatro veces al día con

● Rituximab, un anticuerpo monoclonal que causa agotamiento de la célula B periférica, puede

Salud esquelética — El hipertiroidismo excesivo se asocia con la remodelación ósea acelerada, la

MONITOREO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Pruebas de la función tiroidea — Independientemente del tratamiento que se utilice, el seguimiento

Si el paciente todavía es hipertiroideo en el momento de la cirugía, el reemplazo de la hormona

En el mismo informe, la obesidad preexistente, el diagnóstico de la enfermedad de Graves y la pérdida

Los mecanismos propuestos para el aumento excesivo de peso incluyen:

● Reemplazo inadecuado de la hormona tiroidea [22].

ENLACES DE GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● El hipertiroidismo es la característica más común de la enfermedad de Graves, que afecta a casi

● Suponiendo que no haya contraindicaciones para su uso, recomendamos el uso de un

● Para pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, o pacientes con un riesgo

En ausencia de orbitopatía moderada a grave, sugerimos la terapia con yodo radioactivo si se

El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia.

Tema 7872 Versión 26.0

Tratamiento del hipertiroidismo de Graves

Terapia Ventajas Desventajas

Thionamides Probabilidad de Efectos secundarios menores – Erupción, urticaria, artralgias,

Radioyodo Resolución permanente Hipotiroidismo permanente

C irugía C ura rápida y Hipotiroidismo permanente

Resumen de las ventajas y desventajas de las 3 modalidades terapéuticas principales utilizadas en el

Gráfico 67833 Versión 5.0

Methimazol actúa más rápido que la PTU en el

Tiempo necesario para que los pacientes con hipertiroidismo de Graves se

PTU: propiltiouracilo; T4: tiroxina; T3: triiodotironina.

Reevaluación de los efectos del metilmercaptoimidazol y del propiltiouracilo en

Gráfico 54732 Versión 5.0

Dosis de methimazol en hipertiroidismo

La proporción de pacientes con hipertiroidismo que se convirtieron en

MMI: methimazol; T4: tiroxina; T3: triiodotironina.

Tratamiento del hipertiroidismo con una pequeña dosis diaria única de

Gráfico 82645 Versión 3.0

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