MINISTERIO DE SANIDAD Y ASISTENCIA SOCIAL

IIIRECCION REGIONAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MrRIDA -
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
LDO. MERIDA

HISTORIA CLIMICA
PARTE I

PECHA: SERVICIO:

-
Moti~~a(e)
de admisión

-
NOTA: A l ser admitido el paciente debe firmar la autorización que aparece al dorso de eeta hoja
-
Enfermedad actual: (hacer @ato completo de las dolencias, indioando feclia de comienzo, duración y tratamiento de cada uno de ellos)

-
Diagi~ósticode 'admisión:

Firma del M6dico (Nombre complcto del m6dico)

Salida por: Curación

- Mejoría Muerte Autopsia Otras causan
(SI contra oplnldn mldlca, hacerla flrmar 11 docto)
Diagiióstico
- Clínico final:

-
lutervenc~óoprincipal:
-
-
Otrui intaraenciones:

- Firma del Mkdico .Tratante

k

Nombra Uimplelo dai YUICD

--
-
H. C. 1 HISTORIA CLlNlCA I
 GOBIERNO DEL ESTADO MERlDA
CORPORACION DE SALUD
INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL
UNWERSITARIO DE LOS ANDES Historia Clínica
MERlDA - ESTADO MERlDA PARTE II
--

Marcar así: V lo encontrado normal despuCs Marcar así: X en la columna de Ia izquierda lo encontrado anormal al examen
de examinar. Dejar en blanco lo no y describirlo en esta columna usando los números de la referencia dada
examinado o interrogado. para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo
ANTECEDENTES PERSONALES 1
1, 1-Adenitis 1,20-Otits
I, 2-Alergia 1.2 1 -Paludismo
1, 3-Amigdalitis 1,22-Parásitos
1, 4-Artritis 1.23-Parotiditis
1, 5-Asma 1.24-Pleuresia
1, 6-Bilhaniosi 1 .25-Quirúrgicos
1, 7-Bienorragia 1.26-Rinofaringitis
1, 8-Bronquitis 1.27-Rubeola
1, BBuba 1.28-Sarampi6n
1, l 0-Catarros 1.29-Sífilis
1, 1 1 -Chagas 1.30-Sindromes :
1,12-Chancros DissntCricos
1.13-Difteria 1.31-T. B. C.
1.14-D'iarreas 1,32-Tifoidea
I ,1 5-Hansen 1,33.Tosferina
],lb-influenza 1,34-Traumatismo
1,17-Lechina 1.35-Vacunaciones
1,I8-Necetoriasis 1,36-0th~
1.19-Neumonía
9. ANTECEDENTES F A ~ I L I A R E S
(Estado de salud o causa de la muerte de lc
padres, hermanos, hijos y otros familiares)
2. ¡-Alergia 2. 6 ~ n f ; . renales 1
-.
2, 5-Cardiorsecularee 2,12-T. B. C.
2. 6-Diabetes 2,13-Otros
2. 7-Enfs. digestivas

3. 1-Alcohol -3. 7-Rasgos Personales I.

3; 6-~robiernasfamiliares 3.12-Otros
EXAMEN FUNCLONAL

4, I -Aumento peso 4. 5-Sudores nocturnos

4. 2-Fiebre 4. 6-Temblores
4; 3-Nutrici6n 4, 7-Otros
4, -4-Perdida de peso
5. PIEL

6, 1 -Caída del Cabello 6, 4-S'incope

6. 2-Cefalea 6, 5-Traumas
6, 3-Mareos 6, 6 . 0 ~ 0 ~
7. OJOS
7, 1 -Amaurosis 7, 5 - ~ b l o r
7, 2-Anteojos 7. 6-Fotofobia
7, 3-Cansancio Ocular 7. 7-Lagrimeo
7. 4-Diplopia 7, 8-Otros
(Sigue a la vuelta)
- . - --
I -- -.
HISTORIA II
 Mucar asE V lo encontrado normal Marcar así: X en la columna da la izquierda lo encontrado anormal al examen y descri-
derpu6s de examinar. Dejar en blanco birlo en esta columna ueendo los nGmmos de la referencia dada para ahorrar espacio y
lo no examinado o interrogado tiempo al eecribirlo.

8.1-Dolor 8.4-Tlnltus
8.9-Secrsclones 8.5-VQrtlgo
8 8-Sordera 8.&Otros
9. NARIZ
0.1-Catarros 9.4-Secreclbn nasal
0.2-Eplstsxlt 8.5-Slnusltls
9.8-Obstrucciones 0.8-Otros
10. BOCA
10.1-Dientes 10.3-Mucosas
10.2-Hallcorlr 10.4 Otros
11. GARGANTA
11.1.Dlrtr~lr 11.3-Ronquera
11.9-Dolor 11.4-Otros
12. RESPIRATORIO
12.1-Dlanm 124-HemoptWs
12.2-Dolor en el pecho 126-Tos
12.3-f3pum 126-0trm
13. O S ~ M U S C U ~

15. GASTROINTESTINAL
16.1-Apetlto 16.7-Flatulen~la
46.2-Conrtlpaclbn 16.8-Hmorrordes
lR&Dlarrea 16.QbHernlas
16.4-Dolor 16.10-Malestar
16.6-Hecm: tlpo 16.11-Ndusean
-~6lor 16.12-Paraaltos
-Muc@rldad 16.13-Plrosla
Sangre 16.14-Vbmltoa
16.6Eruptor 16.16-Otros
16. GENITOURlNARlO

17.1-Menuquh 17.7-Qwlar:tipo
17.9-m -Cantidad
1784rit0, -Dolor
1 7 . c ~ w m a 4iuma w1a
17JSFrlgldez 17.8-Fiulo
17.bMenopauda 17.04troi
18. NERVIOSO Y MENTAL
 GOBIERNO DEL ESTADO MENDA
CORPORACION DE SALUD
INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
MERIDA - EDO. MERIDA

HISTORIA CLINI'CA
PARTE 111

TEMPERATURA: C. PULSO: P.P.M. RESPIRACION: R.P.M. TENSION ARTERIAL: Mx.: -Mn.: -Peso: -Kgs.
Marcar así V lo encontrado normal después de examinar. Marcar así X en la Columna de la Izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en
Dejar en blanco lo no examinado o no interrogado. esta columna, usando los números de referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.

EXAMEN FlSlCO
(Datos Objetivos)
1.- PIEL
1.1. Color 1.9. Erupción
1.2. Humedad 1.10. Uñas
1.3. Contextura 1.? 1. Nóbulos
1.4. Temperatura 1.12. Vascularización
1.5. Pigmentación 1.13. Cicatrices
1.6. Equimosis 1.14. Fistulas
1.7. Cianosis 1.15. Ulceras
1.6. Petequias 1.16. Otros
2.. CABEZA
2.1. Configuración 2.4. Circunferencia
2.2. Fontanelas 2.5. Dolor
2.3. Reblandecimiento 2.6. Cabellos
2.7. Otros
3.- OJOS
3.1. Conjuntiva 3.7. Nistagmus
3.2. Esclerótica 3.8. Ptosis
3.3. Cornea 3.9. Exoftalmos
3.4. Pupilas 3.10. Agudeza Visual
3.5. Movimiento 3.1 1. Oftalrnoscópicos
3.6. Desviación 3.12. Otros
4.- OlDOS
4.1. Pabellón 4.5. Secreciones
4.2. Conducto Extremo 4.6. Mastoides
4.3.. Tímpano 4.7. Dolor
4.4. Audición 4.8. Otros
5.- NARIZ
5.1. Fosas Nasales 5.5. Diafanoscopia
5.2. Mucosa 5.6. Sensibilidad de los Senos
5.3. Tabique 5.7. Secreción Nasal
5.4. Meatos 5.8. Otros
6.- BOCA
6.1. Aliento 6.6. Lengua
6.2. Labios 6.7. Conductos Salivares
6.3. Dientes 6.8. Parálisis y Trismo
6.4. Encías 6.9. Otros
6.5. Mucosas
7.- FARINGE
7.1. Amígdalas 7.4. Disgfagia
7.2. Adenoides 7.5. Dolor
7.3. Riño-Faringe 7.6. Otros
8.- CUELLO
8.1. Movilidad 8.4. Vasos
8.2. Ganglios 8.5. Tráquea
8.3. Tiroides 8.6. Otros
9.- GANGLIOS LINFATICOS
0.1. Cervicales 9.5. Epitrocleares
9.2. Occipitales 9.6. lnguinales
9.3. Supraclaviculares 9.7. Otros
9.4. Axilares
HISTORIA III
 Marcar así V lo encontrado normal después de examinar.
Dejar en blanco lo no examinado o no interrogado.
Marcaras:
esta C~tllT-2
x .-
= I5
'S
de la Izquierdalo 'encon-
iiGmerosde referencia dada pcn
-
-
i-
9 -men y describii.: r
y tiempo al escrit -:

10.- TORAX
10.1. Forma 10.4. Palpitación
10.2. Simetría 10.5. Respiración
10.3. Expansión 10.6. Otros
11.- SENOS
11.l.Nódulos 11.3. Pezones
11.2. Secreciones 11-4. Otros
12.- PULMONES
12.1. .Fremito 12.5. PectoriloquiaAfona
12.2. Percusión 12.6. Broncofomonía
12.3. Auscultación 12.7. Otros
12.4. Ruidos Adventicios
13.- URINARIO
13.1. Latido de la Punta 13.5. Ruidos
13.2. Thrill 13.6. Galope
13.3. Pulsación 13.7. Frotes
13.4. Ritmo 13.8. Otros
14.- VASOS SANGUINEOS
14.1. Pulso 14.3. Caracteres
14.2. Paredes Vasculares 14.4. Otros
15.- ABDOMEN
15.1. Aspecto 15.8. Tumoraciones
15.2. Circunferencia 15.9. Ascitis
15.3. Peristalsis 15.10. Hígado
15.4. Cicatrices 15.1 1. Riñones
15.5. Defensa 15.12. Bazo
15.6. Sensibilidad 15.13. Hernias
15.7. Contractura 15.14. Otros
16.- GENITALES MASCULINOS
16.1. Cicatrices 16.6. Deferentes
16.2. Lesiones 16.7. Testículos
16.3. Secreciones 16.8. Próstata
16.4. Escrotos 16.9. Seminales
16.5. Epidídimo 16.10. Otros
17.- GENITALES FEMENINOS
17.1. Labios 17.6. Utero
17.2. Bartholino 17.7. Anexos
17.3. Periné 17.8. Parametrios
17.4. Vagina 17.9. Douglas
17.5. Cuello 17.10. Otros
18.- RECTO
18.1. Fisura 18.5. Tumoraciones
18.2. Fístula 18.6. Prolapso
18.3. Hemorroides 18.7. Heces
18.4. Esfinter 18.8. Otros

19.- HUESO, ARTICULACIONES, MUSCULOS

19.1. Deformidades 19.5. Movimientos
19.2. Inflamación 19.6. Masas Musculares
19.3. Rubicindes 19.7. Otros
19.4. Sensibilidad

20.- EXTREMIDADES
20.1. Color 20.5. Ulceras
20.2. Edema 20.6. Várices
20.3. Temblor 20.7. Otros
20.4. Deformidades

21 .-NEUROLOGICO Y PSIQUICO
21.l.Sensibilidad Objetiva 21.6. Marcha
21.2. Motilidad 21.7. Romberg
21.3. Reflectividad 21.8. Orientación
21.4. Escritura 21 -9. Lenguaje
21.5. Tróficos 21.lo. Coordinación
21.1 1. Otros
 Ministerio de Sanidad y Asistencia Social
DlRECClON SUB-REGIONAL DE SALUD PUBLICA
rYi2SPlTAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
MERIOA - E W . MERIOA

hlrrque aon una V lo que enauentre Marque coo una X en I r columna da la

narmrl derpuéi d e examinado. Deje izquierda, lo que encuentre anormal 9
en blanao lo no exrminado o no in- que amerite cier dercrito y dercribalo en
torrogado. la columna en bl8ne.o. usando los níime-
ros de la referencia dada.

10-11 V d n 10-16 Bmensbner

10.12 Hwro 10 17 Prolipa
10.13 V y i m 10 18 Pondoa de n e o
10-14Utam 10.19 Otrm .

11 - Recio pedni I
11-5 Hemormide*
11-2 Y ~ r u r u 1 1 4 E.fiuter
11-3 Pl*hilu 0 11-7 Otnu

12 - Extremldsdes
12-1 A a p t o p n e n l 17 1- VAriaea
12.2 Tmfismo 12.5 Deiorrnidedw
1 W Rdcmae 0 12 6 Otioa

-
[] 13 1
13
Cmpo arrufacld
15.2 Canica1
134 Totlolco aiillar
g
Csngllos Ifnfiücos
13 5 InguIno onanlea
l.% V u m llnfAtic<ia
15.7 O ~ M I
13-1 Mwoitbdao

14 - Huesos - aoticulsclones
14-1 laílamael& 14-4 Deformldadu
162 ~ub1mnd.i 14 5 Limitaol6a de morim.
14 S Dolor 14-6 Otrw

Ibl Debrmidrlu
S¶h s t m dolo-
155 Umltiel6m de morim.
154 O a r
I
O 169 hto~mlrnteilmro1~11-
tuloa (do.. cmihlor,

a
wnvnl#lona, oto.
16.10 Puüiob
1611 M..u moMJ. hiper-
trofia#, M.
0 1612 c-tnshirn mu.0u-

17 - P.lqui.nio
1 7 4 btdo .moelod
Pon
a
- 1 7 4 AfwUvl&d

0 174 l.ud¿uoral
17-5 y*Oorie
176 Owoa