13/9/2021 Imprimir Autorización

Centro: 23387    Ordenamiento :8263    

Orden :1  
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO:   COOMEVA EPS  

Código:   EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Origen
217710276 13/09/2021 16:16:27 2116472318 13/09/2021 16:15:48
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre:  Audifarma S.a No. Identificación:  NIT - 816001182 - 7 Contratación:  Capitacion
Dirección:   RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (5 )1234567 Código:  
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Barahona De Quintero Aracely

No. Identificación:  CC-36488477 Fecha de Nacimiento: 1954/08/23 Dirección de Residencia habitual:   CL17 NUM10 28 MACHIQUEZ Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3017064373 Teléfono:   Correo Electrónico:   quinterobarahonalilijhojana@gmail.com Plan Complementario:  
Departamento:  CESAR Municipio: CODAZZI IPS Afiliado: Previsalud - P P R Oficina: Valledupar
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:     CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:  I10X  Finalidad: Promoción Y Prevención
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 224830-2 Losartan Tableta Recubierta 50 Mg 60 INDICADO 30
CUM 19936296-8 Acido Acetil Salicilico Tableta 100 Mg 30 INDICADO 30
CUM 20005748-7 Carvedilol Tableta 6.25 Mg 30 USO INDICADO 30
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago :   100
Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
Cuota Moderadora 0 0 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (2116472318).
Cuota de Recuperación 0 0 Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Yelipse Solano Gomez Cargo: Auxiliar Previsalud - P P R Teléfono: 3206901520
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

www.ciklos.com.co/ciklos/php/vista/4747/imprimirFormatoAt4.php 1/1