EPSS CONVIDA Autorización de Servicios

NIT :899.999.107-9 EPS022 Número: 2526900185101

Tel :
FACATATIVA
Beneficiario

Nombre: BEJARANO DE HERNANDEZ ANATILDE Fecha: 02/08/2021 Vence: 31/10/2021

Identificación: CC 20351082 Sexo: F F. Nacimiento: 20/11/1939 Diagnostico: I10X
Municipio: FACATATIVA Fecha Afiliacion: 17/04/2018 Regimen: Subsidiado
Dirección: Calle 3 este 7-19 Nivel: UNO
Telefonos: 3203558738 3118908770 -
Correo: Johandreahernandez@gmail.com Estado Af.: ACTIVO

Ren. Codigo Servicio Cantidad

1 881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 1

Solicitud:
Fecha: 02/08/2021 Hora: 10:35 a. m. Contrato: 2921 Ubic. Paciente: Cons. Externa

Imputable a: ESTE VALOR DE AUTORIZACIÓN ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

Prestador Funcionario Responsable Recibo a Satisfacción

Identificación: 899999151
Nombre: HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
Dirección: CR 2 No 1 80
Teléfono: 8901818
Ciudad: FACATATIVA HERNANDEZ OLIVEROS LEIDY CAROLINA Firma del Usuario

Fecha y Hora de Impresión: 05/08/2021 3:27 p. m. Autorizado: BOCACHICA DEVIA LEIDY DANIELA www.oasiscom.com