Ministerio de Defensa Nacional

FORMATO
Dirección General Marítima
Autoridad Maritima Colombiana
SOLICITUD DE INSPECCIÓN
Proceso: M4 GESTIÓN DE NAVES
Código: M4-00-FOR-127
Versión: O

1. PRESENTACIÓN DE SOLICITUD/ SUBMISSION1 RIMAR

APPLICATION REQUEST Radicado: 112021104919 06/07/2021 9:20:43
SOLICITUD INSPECCIÓN EMPRESA MAR 10 S.A.... y 1 1
Wal
FECHA PRESENTACIÓN/ DATE APPLICATION:
07/01/2021

CAPITANÍA DE PUERTO DE/ MARITIME AUTHOR1TY: ija un demente, 1 11111

111111911
II. INSPECCIÓN/ SURVEY (Diligenciado por el usuario/ Submitted by user)

TIPO DE INSPECCIÓN! TYPE OF SURVEY: Empresa - Renovación

INSPECCIONES DE CONTROL DE LA PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN/ SURVEY OF CONTROL PREVENTION POLLUTION (RES. 371.2015
ART. 5')

PRODUCTO/ PRODUCT: CANTIDAD ESTIMADA / ESTIMATED AMOUNT: FECHA ESTIMADA DE LA OPERACIÓN/ DATE
Tipo A/ Type A: ESTIMATED OF THE OPERATION:

CANTIDAD ESTIMADA/ ESTIMATED AMOUNT: FECHA ESTIMADA DE LA OPERACIÓN/ DATE

PRODUCTO/ PRODUCT:
Tipo B/ Type B: ESTIMATED OF THE OPERATION:

III. DATOS DE LA NAVE / ARTEFACTO NAVAL 1 PARTICULARS OF SHIP (Diligenciado por el usuario! Submitted by user)
MATRÍCULA /NÚMERO OMI/NIC / /M0 BANDERA! FLAG: NOMBRE/ NAME OF SHIP: UAB/ GROSS TONNAGE:
NUMBER:

CATALOGACION SEGÚN REGLAMENTO NACIONAL O EQUIVALENTE SI ES BANDERA EXTRANJERA/

RULES 1F IT IS A FOREIGN FLAG CATALOGING IN ACCORDANCE WITH THE NATIONAL OR EQUIVALENT

AGENCIA MARÍTIMA/ MARITIME AGENGYISHIPPING AGENT: DIRECCIÓN/ ADDRESS: FIJO I CELULAR/ PHONE/ FAX: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

ASTILLERO MAR 10 CALLE 94 8B — 328 320-8594659 SJARAMILLO@MAR-

10.NET
ARMADOR! OWNER: DIRECCIÓN/ ADDRRESS: FIJO / CELULAR/ PHONE/ FAX: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

LIQUIDACIÓN A NOMBRE DE/ SETTLVENT NIT_LCC / ID: ____ DIRECCIÓN/ ADDRESS: FIJO !CELULAR/ PHONE/ FAX. CORREO ELECTRÓNICO/ E-
ON BEHALF OF: piptiR ....„, I.
Y
- COat-34.W7 -O MAIL:
> LOCATION OF SHIP/ NAVAL ARTIFACT/ STRUCTURE:
UBICACIÓN DE LA NAVE / ARTEFACTO NAVAL / ESTRUCTURA//

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE/ NAMES AND SURNAMES APPLICANT: FIRMA/ SI NATURE:
SUSANA EUGENIA JARAMILLO ZORNOZA
SC2 1-AC-A ( ..,
--t.JV.
. ---s.1 I

IV. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN TÉCNICA/ VERIFYING TECHNICAL INFORMATION (Diligenciado por M'il'i Mercante / Protección Medio
Marino Submitted by Maritime Authority)
ES CORRECTA LA INFORMACIÓN/ INFORMATION IS CORRECT:

SI/ YES: NO/ NOT: '1£01\-

V. LIQUIDACIÓN/ SETTLEMENT (Diligenciado por la Capitanía de Puerto - Administrativo!Su.. - ,,,2154 '1‘,,,,upx.t40

d 0,ffirorar/Mplogiorrn • • ,• ni •aove)
Ata"- r,FCM`' ,x% 1
VERIFICACIÓN DE MULTAS! VERIFYING OF FINES : OBSERVACIONES/ OBSERVA
. , 1“\V3
TIENE: NO TIENE: kr=9" to›,
_,,,, •
01(141-115
 Ministerio de Defensa Nacional
FORMATO

v Dirección General Marítima

Autoriciad Mantima Colombiana
SOLICITUD DE INSPECCIÓN
Proceso: M4 GESTIÓN DE NAVES
Código: M4-00-FOR-127
Versión: O

I. PRESENTACIÓN DE SOLICITUD/ SUBMISSION/

APPLICArtory REQUEST
ESPACIO EXCLUSIVO PARA UBICACIÓN DEL NÚMERO
DE RADICACIÓN
FECHA PRESENTACIÓN/ DA TE APPLICA TIO N:
07/01/2021

CAPITANÍA DE PUERTO DE/ MAR! TIME AUTHORITY:

II. INSPECCIÓN! SURVEY (Diligenciado por el usuario/ Submitted by user)

TIPO DE INSPECCIÓN! TYPE OF SURVEY: Lmpresa - Renovación

i___

INSPECCIONES DE CONTROL DE LA PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN/ SURVEY OF CONTROL PREVENTION POLLUTION (RES. 371-2015
ART. 5")

PRODUCTO! PRODUCE CANTIDAD ESTIMADA / ESTIMATED AMOUNT: FECHA ESTIMADA DE LA OPERACIÓN/ DATE
Tipo A/ Type A: ESTIMATED OF THE OPERATION:

CANTIDAD ESTIMADA/ ESTIMATED AMOUNT: FECHA ESTIMADA DE LA OPERACIÓN/ DATE

PRODUCTO/ PRODUCE: ESTIMATED OF THE OPERATION:
Tipo B/ Type B:

III. DATOS DE LA NAVE / ARTEFACTO NAVAL 1 PARTICULARS OF SHIP (Diligenciado por el usuario/ Submitted by user)
MATRÍCULA /NÚMERO OMIINIC / /MO BANDERA/ FLAG: NOMBRE/ NAME OF SHIP: UAB/ CROSS TONNAGE:
NUMBER:

CATALOGACION SEGÚN REGLAMENTO NACIONAL O EQUIVALENTE SI ES BANDERA EXTRANJERA! CATALOGING IN ACCORDANCE WITH THE NATIONAL OR EQUIVALEN
RULES 1F 1T IS A FOREIGN FLAG

AGENCIA MARÍTIMA/ MARITIME AGENGYISHIPPING AGENT DIRECCIÓN/ADDRESS: FIJO / CELULAR/ PHONE/ FAX: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:
CALLE 94 8B — 328 320-8594659 SJARAMILLO@MAR-
ASTILLERO MAR 10
10.NET
ARMADOR/ OVVNER: DIRECCIÓN! ADDRRESS: FIJO / CELULAR/ PHONE/ FAX: CORREO ELECTRÓNICO/ E-MAIL:

LIQUIDACIÓN A NOMBRE DE/ SETTLEMENT NIT ICC /ID: DIRECCIÓN/ ADDRESS: FIJO / CELULAR/ PHONE/ FAX CORREO ELECTRÓNICO/ E-
ON BEHALF OF:
MAIL:
UBICACIÓN DE LA NAVE / ARTEFACTO NAVAL / ESTRUCTURA / LOCATION OF SHIP/NAVAL ART1FACT/ STRUCTURE:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE/ NAMES ANO SURNAMES APPLICANT:

FIRMA! SIGNATURE:
SUSANA EUGENIA JARAMILLO ZORNOZA

IV. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN TÉCNICA/ VERIFYING TECHNICAL INFORMATION (Diligenciado por Marina Mercante / Protección Medio
Marino Submitted by Maritime Authority)

ES CORRECTA LA INFORMACIÓN/ INFORMATION 1S CORRECT:

SI/ YES: NO/ NOT:

V. LIQUIDACIÓN/ SETTLEMENT (Diligenciado por la Capitanía de Puerto — Administrativo/

Submitted by Maritime Authority - Administrative)

VERIFICACIÓN DE MULTAS! VERIFYING OF FINES : OBSERVACIONES/ OBSERVATIONS:

TIENE: NO TIENE:
 DIRECCIÓN GENERAL MARÍTIMA LIQUIDACIÓN EVEN
o
Capitanía de Puerto: BUENAVENTURA
M C.C. / NIT y nombre usuario: 900.284.069-0 - MAR 10 S.A.S S.A.S No. 11202102557
A Fecha Liquidación: 02/07/2021
R Consignación Anterior: No.I Fecha 100/00/0000 Valor I $0,00 Fecha Vencimiento: 02/07/2021
L

MIN~39@.A90tE MILINgWaryrISION LICENCIA DE EXPLOTACION COMERCIAL A -ASTILLEROS NAVALES (GR V-1) MICRO. EMPRESA 1.181.100,00 1.181.100,00
TERI
CCi
IT410/411,0 IntiltE NT UF

Total a Pagar: $1.181.100,00