2.

-CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ECOGRÁFICAS EN APENDICITIS AGUDA,

EMBARAZO ECTÓPICO Y QUISTE A PEDÍCULO TORCIDO.

A.- APENDICITIS AGUDA

a).- Clínica: J.B.Murphy fue el primero en enfatizar el orden de ocurrencia de sintomatología:

dolor, anorexia, aumento de la sensibilidad, fiebre y leucocitosis. “La sintomatología se
presenta en la mayoria de los casos y cuando el orden varia el diagnostico debe ser
cuestionado”, como en todo hay excepciones, sin embargo, si la náusea o la fiebre se presenta
primero el diagnostico no es apendicitis (2). El dolor es descrito de instauración aguda y
localizado inicialmente a nivel epigástrico o peri umbilical, posteriormente con el paso de las
horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo esto
solo ocurre en un 50-60% de los casos (1). Los movimientos/ tos, aumentan el dolor de la
apendicitis. El tipo de dolor puede ser variable. Al comienzo es cólico luego se vuelve
constante. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis. Síntomas
asociados ++++ (anorexia,náuseas, vómitos) ,su ausencia es rara si se trata de una auténtica
apendicitis. El vómito rara vez se presenta antes de la instauración del dolor (1) El
estreñimiento es de unas 48 horas de evolución, diarreas (10%). trastornos en la micción
(15%).
b).Ecografía: El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular, elongada, ciega y
con una apariencia lamelada debido a sus capas histológicas; generalmente, mide menos de 6
mm en su diámetro transverso y tiene una forma ovoide u ovalada en las imágenes con
compresión en su eje corto. Cabe recalcar que el apéndice normal es compresible, móvil y no
presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa circundante. La no visualización del
apéndice cecal en manos expertas tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 90 %.

Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda incluyen:

• Diámetro transverso mayor a 6 mm: Este parámetro tiene una sensibilidad del 98 %. Sin
embargo, hasta el 23 % de los pacientes adultos sanos tienen un apéndice cecal con un
diámetro transverso mayor a esta medida. Es por eso que algunos autores proponen que al
encontrar un apéndice con un diámetro entre 6 y 9 mm debe considerarse ‘indeterminado’ y
deben buscarse otros signos de apendicitis; tales como la no compresibilidad, la forma y la
alteración de la ecogenicidad de los tejidos adyacentes
• Apéndice no compresible: El apéndice normal debe ser móvil y compresible. La pérdida de la
compresibilidad o que el apéndice adopte una forma circular en las imágenes axiales con
compresión plena es un criterio para considerar el diagnóstico de la apendicitis aguda
• Cambios inflamatorios de la grasa circundante: Se ven como un aumento de la ecogenicidad
de la grasa periapendicular asociados a una ausencia de la deformación con la compresión
• Aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color: Aunque tiene una buena
sensibilidad (87 %), se dice que este parámetro no es válido para el diagnóstico de apendicitis
aguda, ya que dependiendo del estadio del proceso puede ser positivo o negativo.
• Apendicolitos: Estas estructuras son reconocibles solo en el 30 % de los casos de apendicitis,
sin embargo, su hallazgo aumenta el riesgo de perforación.
• Signos de perforación: Existen tres signos clásicos de perforación apendicular en US: la
colección de fluido periapendicular , la irregularidad de la pared y la presencia de un
apendicolito extraluminal. No obstante, es común que luego de perforado el apéndice este sea
de difícil visualización (3).

B. QUISTE A PEDICULO TORCIDO:

Se denomina torsión de pedículo a la rotación alrededor de un eje o pedículo de los órganos

genitales internos o bien tumores originados en ellas (4),
Que incluyen quistes anexiales, miomas subserosos pediculados y más raramente torsiones de
útero, llegando a constituir hasta el 3% de las urgencias quirúrgicas en ginecología.

Se considera que la torsión del pedículo debe alcanzar al menos una rotación de 120° para
definirse como tal (limite mínimo que ocasiona trastornos circulatorios en el órgano
torsionado (5).

a).- Clínica: La sintomatología típica se traduce en una triada: dolor, irritación peritoneal y
repercusión del estado general; el dolor está localizado en el hemiabdomen inferior con mayor
intensidad en la fosa iliaca correspondiente y va desde una molestia difusa hasta un dolor
invalidante y cuadro de shock.
La irritación peritoneal está presente en poco más del 50% de los casos, si es así, puede
acompañarse de compromiso del estado general, hipotensión, taquicardia. El diagnostico
puede facilitarse cuando se observa un cuadro clínico florido de inicio brusco en quienes se
conoce la existencia de un tumor ovárico; sin embargo, en otros casos los síntomas pueden ser
inespecíficos y pueden ser confundidos con otros cuadros abdominales agudos como
apendicitis aguda(6),
En casos de torsión de anexo sano, todavía es imposible realizar el diagnóstico diferencial
entre anexitis, torsión de órgano ginecológico (ovario, hidátide de Morgagni, etc.), apendicitis
o algunos casos de embarazo ectópico, donde solo el procedimiento quirúrgico permitirá llegar
al diagnóstico (5).
b).- Ecografía: Se define al "signo directo" como pedículo torcido visible "en espiral" cuando se
identificó un pedículo isoecogénico engrosado entre el útero y la masa anexial, como una
imagen "en espiral" durante la exploración a través de un corte transversal en tiempo real, ya
sea por vía transvaginal o transabdominal.(4)

Como "signos indirectos" se definió: líquido libre abdominal, es decir, líquido en mayor
cantidad (valor normal hasta +/- 30 ml) que lo normal en Douglas, o la presencia de líquido
interasas (no ascítico). Y se definió como "flujo vascular ausente" a ausencia de señal Doppler
color en la pared del quiste, evaluado por Doppler color o Power Angio. (4)

C.-EMBARAZO ECTÓPICO

Es la anidación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial.

Su sospecha precoz se basa en:
a).- Clinica: Síntomas típicos (amenorrea, abdominalgia, metrorragia, síntomas generales de
gestación, náuseas y vómitos, e incluso síncope y shock; no obstante, el 40-60% de los casos de
EE son asintomáticos por una reabsorción trofoblástica espontánea.).
Los síntomas más frecuentes se detectan ante la exploración abdominal: en el 90% de los
casos se presenta sensibilidad palpatoria y signos de rebote positivo (principalmente ante un
EE roto); las características del dolor abdominal dependen del momento evolutivo:
1) en las fases iniciales predomina en la parte inferolateral y es no intenso;
2) en la progresión gestacional hacia la rotura tubárica se hace más intenso, y
3) cuando dicha rotura está presente, el dolor correspondiente es agudo, severo por la
irritación peritoneal secundaria al hemoperitoneo y con omalgia ocasional por la irritación
diafragmática. La abdominalgia súbita, intensa y unilateral puede ser detectada en el 90% de
los casos sintomáticos.
El retraso menstrual suele estar presente, ser de corta duración y coincidir con el primer
trimestre de la gestación (entre las semanas 7-10).
La metrorragia es consecuencia de la privación en la estimulación hormonal endometrial (dicha
estimulación propicia previamente el surgimiento de la decidua); suele ser escasa y de sangre
oscura y recurrente; cuando es abundante y roja obliga a plantear el diagnóstico de un posible
aborto.

La exploración física típica (tacto bimanual con masa anexial dolorosa, dolor ante la
movilización cervical), y los marcadores biológicos positivos (fracción beta de la gonadotropina
coriónica [_-hCG] en orina y sérica, progesterona sérica).(7)

b) Ecografia:
La ecografía transvaginal supone un gran avance en el diagnóstico de la GE, al cual se puede
llegar con seguridad cuando se observa una masa anexial que contiene un saco ovular típico
con trofoblasto envolvente y con un embrión que muestra latidos cardíacos, lo cual sucede en
el 20% de los casos; dada la escasa frecuencia de hallazgos de certeza, son útiles los signos
ecográficos indirectos:
1) ausencia del saco gestacional en el endometrio (aunque su presencia intrauterina no
descarta totalmente un EE, principalmente en los casos de reproducción asistida);
2) la imagen más frecuente es una masa anexial próxima al ovario, anexa al ligamento ancho y
por fuera del contorno lateral del útero, visualizada en el 89% de los casos;
3) el movimiento independiente de dicha masa respecto del ovario, demostrado mediante una
suave presión con el transductor ecográfico, lo cual está muy asociado a una GE y ayuda a
distinguirla de un quiste exofítico en el cuerpo lúteo;
4) el anillo tubárico (el segundo dato más frecuente), consistente en un anillo hiperecoico
rodeando la masa anexial.
5) el patrón trilaminar, muy específico de GE, basado en el menor grosor endometrial. En un
26% de los casos los EE muestran una ecografía transvaginal normal.(7)

3.-Validez del diagnóstico clínico y de las pruebas de laboratorio en la

apendicitis aguda
Se estudiaron 130 pacientes (59.2% mujeres, 40.8% hombres; edad media 27.6 años).
La histopatología confirmó 116 (89.2%) casos de apendicitis (inflamatoria [39.6%],
supurada [48.5%] y necrótica [3.8%]). De todas las evaluaciones, 4 tuvieron una
sensibilidad (S) y valor predictivo positivo (VPP) altos: el dolor continuo en fosa ilíaca
derecha (S: 97.4%; VPP: 91.1%), la palpación dolorosa en el cuadrante inferior
izquierdo (S: 98.3%; VPP: 91.1%), el signo de McBurney (S: 97.4%; VPP: 91.1) y la
presencia de neutrofilia (S: 94.8%; 91.7%); todos con un valor global de prácticamente
del 90% y una probabilidad de asociación estadísticamente significativa. El 90% de los
pacientes tuvieron neutrofilia pero sólo el 73% leucocitosis; la ultrasonografía fue
positiva en el 40.8% y la radiografía apenas en el 7.7%; los signos de Rovsing, Psoas,
Obturador, Blumberg y Lanz fueron positivos entre el 31% y 84% de los pacientes.
4.- TITULACION DE GONADOTROPINAS, SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA

La hCG es una hormona glicoproteica, de peso molecular (PM) aproximadamente 39,5 kD,
sintetizada por la placenta (en un principio su secreción se origina en las células del
trofoblasto), muy poco tiempo después de producida la implantación del embrión. La molécula
está compuesta de 2 subunidades alfa y β, diferentes entre sí; mientras la subunidad alfa es
compartida por las restantes glicoproteínas hipofisarias, la subunidad β le confiere sus
características biológicas e inmunológicas distintivas.(10)
La detección de la Hormona Gonadotrofina Coriónica humana (hCG) en muestras de suero y
orina es actualmente el método de elección para el diagnóstico y confirmación bioquímica del
embarazo.(11)
La hCG entra en circulación materna casi inmediatamente después de la implantación del
blastocisto cerca del día 21 de la última menstruación. En este momento su concentración en
suero es menor o igual a 5 mUI/ml y aún no puede ser detectada por los tests de embarazo. A
partir de aquí la concentración de hCG crece exponencialmente, duplicando su valor
aproximadamente cada 2 días y en el día 28 del ciclo la concentración en suero, plasma u orina
promedio alcanza 100 mUI/ml con una gran variabilidad (5 a 450 mUI/ml). Cerca de la 10a
semana de la gestación los valores están alrededor de 60.000 mUI/ml (amplitud 5.000 a
150.000 mUI/ml).(12) Otros autores estiman la concentración a las 10-12 semanas entre 50-
200.000 mUI/ml,(13) por lo cual constituye un excelente marcador para la detección temprana
del embarazo. Entre las 10 y 20 semanas de la gestación, la concentración de hCG disminuye,
alcanzando en promedio las 12.000 mUI/ml (r amplitud 2.000 a 50.000 mUI/ml) con pequeñas
variaciones hasta el término.(12)
El uso de los anticuerpos (Ac) monoclonales específicos dirigidos contra la sub-unidad Beta de
la hCG (hCG-β) es un prerrequisito para los tests de embarazo con un alto nivel de sensibilidad.
(13) El
uso de Ac monoclonales reduce la probabilidad de resultados falso positivos y presenta la
ventaja adicional de la reproducibilidad de los datos en comparación a lo observado cuando se
usan Ac policlonales.
Los niveles de hCG pueden detectarse en suero o en orina con métodos de distinta sensibilidad
y permiten no solamente el diagnóstico del embarazo, sino también su seguimiento, la
posibilidad de detección de embarazos ectópicos y las amenazas de aborto.(14) Existe también
una utilidad adicional ya que ciertos tumores de células germinales (tanto de testículo como de
ovario) producen hCG, con lo que a través de su cuantificación se puede seguir la evolución de
la patología.

Desde 1992 se utiliza en el Instituto Nacional de Endocrinología (INEM) un juego de reactivos

ELISA cualitativa tipo "sandwich" (Cualinen - HCG) para la determinación de la HCG que emplea
un anticuerpo monoclonal específico para la cadena beta. Dado que es deseable que el juego
de reactivos (Cualinen HCG) reúna las características necesarias que aseguren un diagnóstico
precoz y exacto del embarazo y que pueda ser realizado por los servicios de laboratorios
clínicos de los policlínicos de las áreas de salud, lo que constituiría un gran beneficio materno-
fetal

Se realizó un estudio prospectivo de 91 mujeres que acudieron al consultorio médico de la

familia (CMF-80-2) pertenecientes al policlínico Docente "Luis Augusto Turcios Lima" (10 de
Octubre), con edades entre 15 y 49 años, con vida sexual activa y retraso menstrual entre 4 y
12 semanas. Se tomaron de cada paciente datos de interés para el diagnóstico del embarazo y
que incluyeron, entre otros, la edad, antecedentes patológicos personales (con énfasis en las
afecciones urinarias); los medicamentos empleados en el último mes,(15,16) la historia
obstétrica, uso de anticonceptivos, fórmula menstrual, amenorrea y examen físico
ginecológico (tacto vaginoabdominal). Las muestras de orina se obtuvieron en el propio
consultorio médico trasladándolas hacia el laboratorio clínico del Hospital Materno de 10 de
Octubre donde se conservó a 8 °C hasta el momento del ensayo con el juego de reactivos
CUALINEN - HCG en el departamento SUMA del Laboratorio. Los resultados de la prueba
bioquímica fueron evaluados como positivos cuando la muestra de orina al ser ensayada
tomaba un color amarillo similar en su intensidad al control positivo. Las muestras negativas
no deben dar coloración significativa a simple vista. Todas las muestras de orina ensayadas por
el juego de reactivos CUALINEN - HCG se evaluaron paralelamente por un método
inmunoenzimático cuantitativo que se ejecutó en el laboratorio de referencia del Instituto
Nacional de Endocrinología con el objetivo de confirmar los resultados obtenidos con el juego
de reactivos CUALINEN - HCG.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO

Las características operacionales del juego de reactivos CUALINEN-HCG se evaluaron en

términos de su sensibilidad (S) especificidad (E) y exactitud (A) diagnóstica con las siguientes
fórmulas.(17,18)

S = VP x 100/P + FN

E = VN x 100V/N + FP

A = VP + VN x 100/Total
Donde VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos, VN: verdaderos negativos y FP: falsos
positivos

RESULTADOS

El juego de reactivos para la determinación cualitativa de ß-HCG aplicado a las muestras de

orina, resultó de una S 85 % y una E-95 %,
Las muestras de orina positivas al CUALINEN-HCG se reensayaron por un método cuantitativo
desarrollado en el INEN que utiliza el mismo juego de reactivos con una S del 96 % y una E del
100 %.(18)

El reensayo mediante un método cuantitativo de las orinas negativas arrojó una E del 100 %,
pero la S fue del 86 %, lo que significa que 14 de cada 100 mujeres tendrán 2 pruebas
bioquímicas consecutivas de diagnóstico de embarazo negativas aún en presencia de éste.

Que la tasa de coincidencia entre el método cualitativo y el cuantitativo sea del 90 % puede ser
considerado como satisfactorio a nuestro juicio.

5) ISOS VS TRATAMINETO MEDICO

La comunidad quirúrgica ha adoptado las definiciones de infección publicadas por los Centros
de Control de Enfermedades Infecciosas (CDC, en sus siglas inglesas) de los Estados Unidos. EL
concepto de infección de herida quirúrgica fue revisado en 1992 por la Surgical Infection Task
Force, que agrupaba representantes de los CDC, la Society for Hospital Epidemiology of
America, la Association of Practicioners in INfection Control y la Surgical Infection SOciety (SIS),
cambiando la definición antigua de surgical wound infection (SSI) que se ha traducido al
español por “infección del sitio quirurgico” (ISQ)

Una ISQ es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio que ocurre en la
incisión quirúrgica o cerca de ella durante los 30 días postoperatorios (o hasta un año si se ha
dejado un implante)

La ISQ incluye las categorías de infección “incisional superficial” (afecta a piel y tejido
subcutaneo), “incisional profunda” (afecta a tejidos blandos profundos) y “órgano-cavitaria”
(afecta a cualquier estructura anatómica manipulada durante la interveción y distinta de la
incisión) (8). Véase en la figura n°1

ISQ Incisional superficial: aquella en la que se dan las siguientes condiciones: Ocurre en los 30
días después de cirugía.

– Compromete únicamente la piel y los tejidos blandos subcutáneos a la incisión.

– Mínimo una de las siguientes condiciones:

a) drenaje purulento, con o sin confirmación microbiológica por la incisión superficial

b) aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido

c) mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación,

eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica,
excepto si el cultivo es negativo

d) diagnóstico de ISQ por el cirujano.

– No se incluyen:

• Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto.

• Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un recién nacido.

• Infección de una quemadura.

• Si la incisión compromete planos más profundos y se extiende a la fascia o al músculo.

ISQ Incisional profunda: aquella en la que se dan las siguientes condiciones:

– Infección que ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante.

– Hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía.

– La infección envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo).

– Mínimo una de las siguientes condiciones:

• Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de órgano y

espacio del sitio operatorio.

• Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el cirujano

cuando el paciente tiene, al menos, uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>
38 ºC), dolor localizado, irritabilidad a la palpación, a menos que el cultivo sea
negativo.

• Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al examen

directo, durante una reintervención, por histopatología o examen radiológico.

• Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el cirujano o por la persona

que lo esté atendiendo.

– No se incluye:

• Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo se catalogan como profundas.

• Infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión.

ISQ tipo Infección de órgano y espacio: aquella en la que se dan las siguientes condiciones:

– La infección ocurre en los 30 días siguientes a la cirugía, sin implante.

– La infección ocurre al año siguiente de la cirugía, cuando hay un implante en el lugar

quirúrgico.

– La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete cualquier órgano o espacio

diferente de la incisión, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.

– Mínimo una de las siguientes condiciones:

• Drenaje purulento que es sacado de un órgano o espacio por la incisión.

• Microorganismos aislados de un cultivo tomado en forma aséptica de un líquido o

tejido relacionado con órgano y espacio.

• Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva el órgano o el espacio,

encontrado en el examen directo durante reintervención, por histopatología o examen
radiológico.

• Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo.

(9)
 Figura
N°1.

Sección de la pared abdominal

6.-DRENAJES ABDOMINALES

Introducción.

Un drenaje es aquella medida que permite y facilita la evacuación de una colección líquida,
semilíquida o gaseosa, situada en un tejido o cavidad hacia el exterior del organismo. Dicha
colección puede presentarse por múltiples motivos de tal manera que esta medida puede ser
considerada terapéutica o profiláctica (Aguado, 1998). El drenaje o evacuación se realiza
mediante la utilización de un dren cuyas características se escogerán de acuerdo a las
necesidades y la patología de cada paciente. Dentro de las características a escoger se
encuentran: la rigidez del material, la presencia de perforaciones, el diámetro, el uso de
presión negativa o de otros elementos que puedan facilitar el drenaje. De esta manera se
impide el acúmulo de sustancias en el organismo, disminuyendo el riesgo de infección,
fenómenos compresivos o de estasis local. De igual manera, los drenes no permiten la
obliteración o cierre de espacios muertos. Habitualmente, se utilizan en los cuidados post-
operatorios con el propósito de facilitar la salida de fluidos y evitar que el acúmulo de estos
origine complicaciones como las ya mencionadas.

Indicaciones del drenaje quirúrgico

Existen cuatro indicaciones para la implementación de un drenaje quirúrgico:

1. Colapsar espacio muerto quirúrgico en áreas con tejido redundante (ejemplos: cuello, axila,
etc.).
 2. Permitir el drenaje de un absceso o un área quirúrgica infectada hacia el exterior. 3. Alertar
tempranamente sobre derrames quirúrgico (contenido intestinal, secreciones, orina, aire o
bilis).

4. Controlar el escape de líquido de una fistula establecida.

Tipos de drenajes, indicaciones y retiro:

Drenaje de Penrose:

Es un tubo de caucho, delgado y aplanado, que se mantiene colapsado mientras no pasa

líquido por su interior. Se coloca al finalizar una intervención quirúrgica a través de una
pequeña incisión cutánea (de contra-incisión), realizada para tal fin, y actúa por capilaridad,
arrastrando los líquidos hacia el exterior. Las secreciones pasan a un apósito colocado sobre la
zona; también puede colocarse una bolsa de colostomía para recoger las secreciones y
poderlas cuantificar. Está indicado principalmente en abscesos subhepáticos, pancreáticos, de
saco de Douglas, de vesícula, anastomosis intestinales, peritonitis, etc., también en la
prevención de abscesos de pared, tanto musculares como submusculares. Es importante
resaltar que, dadas las características de este dren, el líquido que se busca extraer fluirá más
efectivamente por la cara externa que por la luz. Su retiro debe hacerse a partir del día 3, 4, o
5, después de colocado, y en forma progresiva, unos 2 cm diarios para que el dren no se pegue
a la piel, y que al terminar de retirarlo, se deberá cortar también el punto de fijación a la piel.
 7.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS
Tabla 3. Diagnostico diferencial de apendicitis aguda en mujeres en edad fértil.

APENDICITIS AGUDA EMBARAZO ECTOPICO QUISTE A PEDICULO

TORCIDO

Dolor Al inicio en epigastrio, luego de Fases iniciales: Parte En hemiabdomen

unas horas en FID. inferolateral (no intenso). inferior con mayor
Cólico constante. En la progresión intensidad en FI
gestacional hacia la rotura correspondiente.
tubárica (más intenso)
Asociado a irritación
En la rotura, el dolor es
peritoneal y
agudo, unilateral y con
omalgia ocasional por la compromiso del
irritación. estado general.
Náuseas y Frecuentes. Preceden al dolor Ocasionalmente antes y Raros
vómitos en abdomen. frecuentes después de la
rotura.
Hemorragia Infrecuente, sin relación con la Anomalía menstrual. Atraso menstrual, a
vaginal menstruación. Atraso y metrorragia. veces con
dismenorrea.
Exploración Dolor al tacto rectal. Dolor unilateral ante la -
genital movilización del cérvix.
Masa dolorosa anexial o
en el saco de Douglas.
Hallazgo de Leucocitos aumentados Leucocitos normales. Leucocitos Normales
laboratorio Serie roja normal Anemia intensa, si hay Serie Roja Normal
B-hcG normal. rotura. B- hcG Normal
B- hcG positiva.
Ultrasonografía Visualización de imagen tubular Utero vacío. Pedículo isoecogénico
cerrada en FID, no compresible, Masa compleja anexial. engrosado entre el
con un DT>6 mm y pared Liquido en espacio de útero y la masa anexial,
engrosada>2 mm Douglas y como una imagen "en
espiral".
Utero y anexos normales.(2) hemoperitoneo si hay
Líquido libre abdominal
rotura.
en espacio de Douglas e
interasas.
TAC Aumento del diámetro - -
transverso:>6 mm
Engrosamiento de la pared del
apéndice mayor a 1 mm.
Realce heterogéneo de la pared..
El edema submucoso o
estratificación lo que configura el
signo del
‘Target’ o de la ‘Diana.
Engrosamiento focal de las
 paredes del ciego.(2)

Fuente: elaboración propia.

8) INCISIONES QUIRURGICAS EN APENDICITIS AGUDA

APENDICECTOMIA TRANS-UMBILICAL 

La apendicitis aguda es una patología muy frecuente en los servicios de emergencias en los
hospitales de todo el mundo, para esta patología el abordaje del apéndice se realiza por
incisiones medianas, transversales, paramedianas, laparoscópica(19)  y el abordaje
transumbilical.(20)

Este trabajo está basado en los conceptos actuales de cirugía mínimamente invasiva de la
pared abdominal, consiste en extirpar el apéndice a través de la región umbilical con una
incisión a través del ombligo que no excede los 5cm de longitud. Este abordaje cumple los
postulados de Maingot (accesibilidad, extensibilidad y seguridad), brinda una solución segura
al problema consiguiendo una cicatriz estética aceptable. El estudio fue realizado en el
Hospital Obrero N°2 de la Caja Nacional de Salud donde se operaron a 57 pacientes entre Junio
de 2006 a enero de 2010 con la técnica transumbilical.

Esta técnica consta de tres etapas: Apertura de la cicatriz umbilical, Apendicetomía

propiamente dicha, Reconstrucción umbilical(21). Al concluir la cirugía se practica lavado de la
herida dejando una torunda de algodón del tamaño del ombligo.

La morbilidad fue de 13% no existiendo mortalidad, se realizó seguimiento a tres años y medio
sin encontrarse incidencia de hernias incisionales ni datos de oclusión intestinal. Se
recomienda realizar el abordaje quirúrgico transumbilical para la apendicectomía en
apendicitis aguda no complicada ya que es segura, fácil de realizar y brinda resultados
estéticos superiores a otras vías de abordaje.

El abordaje quirúrgico transumbilical para la apendicetomía es seguro, porque cumple con los
postulados de Maingot, es fácil de realizar, reproducible y la morbilidad postoperatoria es baja.

La apendicetomía puede realizarse hoy tanto por vía abierta como por vía laparoscópica. Los
abordajes quirúrgicos para apendicectomía han evolucionado en los últimos años, pasando de
un abordaje abierto a otros de mínima invasión, como la laparoscopía convencional, el puerto
único, la cirugía por orificios naturales e incluso, el abordaje endoscópico. Se han hecho
estudios comparando los diversos abordajes y los resultados son diversos(22,23).

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICETOMÍA ABIERTA

Existen múltiples tipos de incisiones descriptas para abordar el apéndice cecal. La empleada
mas comúnmente es la incisión de Mc Brunney. Existen también otras vías de abordaje
oblicuas, pararrectales y transversas, menos utilizadas en la actualidad que describiremos
someramente. Ante la duda diagnóstica, la incisión mediana infraumbilical brinda un campo
suficiente para la exploración abdominal, pero es en estos casos donde la laparoscopia ofrece
el beneficio de certificar el diagnóstico y permite realizar una incisión menor según la
localización del apéndice o, directamente, la apendicectomía por vía laparoscópica

La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la

dirección de las fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de Mc Burnney que se
encuentra en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor se
realiza siguiendo la misma dirección. Se procede a continuación a divulsionar las fibras
musculares de los músculos oblicuo mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis. Se colocan entonces dos separadores
angostos y se procede a la divulsión de todas las capas musculares en el sentido de la incisión
con una sola y firme maniobra. Una vez separados los músculos se colocan dos separadores
anchos y se procede a tomar el peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras
que se encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo se realiza con bisturí y se
continua con tijera. Otras incisiones oblicuas son las de Roux, Sonnenburg y Albanese.

La incisión de Jalaguier es una laparotomía pararrectal derecha infraumbilical. La incisión en la

piel se realiza en forma vertical sobre la vaina anterior del recto dos centímetros por dentro de
su borde externo. Una vez abierta la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto
siguiendo la misma dirección de la piel. Seccionada la aponeurosis, se separa el recto de la
misma y se lo tracciona con 2 separadores por su borde externo hacia la línea media. Al quedar
expuesta la vaina posterior del recto se la secciona verticalmente junto con el peritoneo. Otras
incisiones paramedianas utilizadas para abordar el apéndice son las de Battle-Kammerer y
Lennander

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Un hallazgo de llamar la atención es que el uso del abordaje laparoscópico disminuye la tasa
de infección de herida quirúrgica, es segura y puede producir una disminución en el tiempo de
estancia intrahospitalaria pero, teóricamente, aumenta la frecuencia de abscesos
intraabdominales.(24)En el estudio realizado por Sauderland et al. se recomienda que la
laparoscopía debe utilizarse solo en casos de apendicitis no complicada y, en caso de
complicación, la cirugía abierta es la elección.(25)Otro factor a tomar en cuenta en cuanto a la
cirugía de apéndice es el tiempo ideal para operar. Se piensa que si se espera más tiempo en
realizar la cirugía, el riesgo de perforación o complicación aumenta; sin embargo, esta idea no
es del todo concluyente.

Con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano y el ayudante se sitúan a la izquierda del

paciente y el equipo de laparoscopia a la derecha. La posición y el número de trócares puede
variar según necesidad. En nuestra experiencia, la utilización de tres trócares, dos de 10 mm y
uno de 5 mm, alcanza para resolver la mayoría de los casos . El primer trocar es de 10 mm y se
coloca subumbilical. Se realiza entonces una laparoscopia exploradora, preferentemente con
una óptica de 30° y se confirma el diagnóstico preoperatorio. A continuación se colocan los dos
trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el cuadrante inferior izquierdo, cuidando de no
lesionar la arteria epigástrica.

9) COMPLICACIONES

Se resumen en la tabla 4 y lógicamente son mucho más frecuentes cuando el diagnóstico de

apendicits aguda es tárdío. El tratamiento estándar de la infección de la herida operatoria
después de una apendicectomía es el desbridamiento si se objeta pus por punción.

El tratamiento del absceso intrabdominal, en ausencia de signos de sepsis severa o shock

séptico, consiste en el tratamiento antibiótico y, si es técnicamente posible, el drenaje
percutáneo dirigido por ECO/TC. La persistencia de los síntomas obligará a plantear el drenaje
quirúrgico.

La trombosis de la vena mesentérica superior y la pileflebitis, asociadas a la epndicitis aguda

evolucionada, precisan asociar al tratamiento antibiótico una terapia anticoaugulante.

Tabla 4 complicaciones de la apendicitis aguda (9)

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