Capítulo 115 - Estudio Del Paciente Con Una Enfermedad Infecciosa

Universidad
Antonio Nariño
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e
Capítulo 115: Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Los orígenes de las enfermedades infecciosas son simples. La idea de que las enfermedades contagiosas se debían a un miasma ("mal aire") puede
ubicarse a mediados del siglo XVI, por lo menos. No fue sino hasta el trabajo de Louis Pasteur y Robert Koch a finales del siglo XIX, que hubo evidencia
creíble que respaldaba la teoría de gérmenes de la enfermedad; es decir, que los microorganismos son la causa directa de las infecciones. A diferencia
de este inicio relativamente lento, en el siglo XX hubo avances notables en el campo de las enfermedades infecciosas, y pronto se identificaron los
microorganismos etiológicos de muchas enfermedades infecciosas. Además, el descubrimiento de los antibióticos y el advenimiento de las vacunas
contra algunas de las infecciones más letales y debilitantes modificaron el panorama de la salud humana. En el siglo XX se eliminó la viruela, uno de los
grandes azotes en la historia de la humanidad. Tales éxitos extraordinarios impulsaron al doctor Frank MacFarlane Burnet, destacado inmunólogo y
ganador del Premio Nobel, a escribir en 1962 una publicación titulada Historia Natural de las Enfermedades Infecciosas: "En muchos sentidos se
puede pensar a mediados del siglo XX como el final de una de las más importantes revoluciones sociales en la historia, la virtual eliminación de las
enfermedades infecciosas"; el profesor Burnet no era el único con esta idea. Robert Petersdorf, un reconocido experto en enfermedades infecciosas y
alguna vez editor de este libro, escribió en 1978 que "incluso a pesar de mi gran lealtad personal hacia las enfermedades infecciosas, no concibo la
necesidad de 309 más (graduados en la materia), a menos que ocupen su tiempo en cultivarse entre sí". Dado el enorme crecimiento en el interés en el
microbioma en los últimos cinco aãos, la declaración del Dr. Petersdorf podría haber sido de una irónica clarividencia, aunque no podía tener idea de
lo que esperaba a la humanidad, con la arremetida de enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes.
Está claro que incluso con todos los avances del siglo XX, este tipo de trastornos todavía representa un problema muy importante para los pacientes y
los médicos por igual. Además, durante la segunda mitad del siglo se demostró que varias enfermedades crónicas eran consecuencia directa o
indirecta de microbios infecciosos; quizá los ejemplos más notables sean las relaciones de Helicobacter pylori con la enfermedad ulcerosa péptica y el
carcinoma gástrico; el virus del papiloma humano con el cáncer cervicouterino, y los virus de las hepatitis B y C con el cáncer hepático. En realidad, se
sabe que ~16% de las neoplasias se relaciona con una causa infecciosa. Además, muchas enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes
todavía tienen un impacto abrumador en la salud global; el VIH/sida, la gripe pandémica, Ébola y Zika, son sólo unos ejemplos. El temor a patógenos
que pueden usarse como armas bioterroristas está siempre presente y representa una amenaza enorme a la salud pública. La resistencia
antimicrobiana creciente entre los microorganismos con relevancia clínica (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Plasmodium spp. y VIH) significa que la administración de antibióticos, alguna vez considerados una panacea, exige un manejo
apropiado. Por todas estas razones, estos trastornos todavía tienen efectos desalentadores en pacientes individuales y en la salud pública
internacional. Incluso con todos los éxitos del siglo pasado, los médicos deben estar tan conscientes de ello ahora como al principio del siglo XX.
GENERALIDADES
Las enfermedades infecciosas se mantienen como la segunda causa principal de muerte en todo el mundo. Si bien la tasa en los últimos 25 aãos,
todavía había 10.9 millones de muertes en 2013 (fig. 115-1A ), las cuales afectan desproporcionadamente a niãos menores de un aão, adultos
mayores de 70 y personas que viven en países de ingresos bajos y medios (figs. 115-1B y 115-1C , cap. 462); en 2013, 20% de todas las muertes en el
mundo estuvo relacionada con enfermedades infecciosas, con tasas por arriba de 50% en la mayoría de los países del África subsahariana.
FIGURA 115-1
Magnitud a nivel mundial de las muertes relacionadas con enfermedades infecciosas. A . La cantidad absoluta (línea azul; eje izquierdo) y
tasa (línea roja; eje derecho) de muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en todo el mundo desde 1990. B. Tasas específicas por edad de
muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en 2013. En A y B , los gráficos muestran la estimación media y los intervalos de incertidumbre de
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95%. C . Un mapa que muestra los datos específicos por país sobre los porcentajes de muertes totales atribuidos a trastornos transmisibles, maternas,
Capítulo 115: Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa, Neeraj K. Surana; Dennis L. Kasper Page 1 / 15
neonatales y nutricionales en 2013. (Fuente: Global Burden of Disease Study, Institute for Health Metrics and Evaluation.)
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FIGURA 115-1
Universidad Antonio Nariño
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Magnitud a nivel mundial de las muertes relacionadas con enfermedades infecciosas. A . La cantidad absoluta (línea azul; eje izquierdo) y
tasa (línea roja; eje derecho) de muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en todo el mundo desde 1990. B. Tasas específicas por edad de
muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en 2013. En A y B , los gráficos muestran la estimación media y los intervalos de incertidumbre de
95%. C . Un mapa que muestra los datos específicos por país sobre los porcentajes de muertes totales atribuidos a trastornos transmisibles, maternas,
neonatales y nutricionales en 2013. (Fuente: Global Burden of Disease Study, Institute for Health Metrics and Evaluation.)
Como las infecciones todavía son una causa importante de mortalidad global, es crucial comprender su epidemiología local cuando se valora a los
pacientes. Las enfermedades como el VIH/sida han diezmado al África subsahariana, los adultos infectados con VIH representan 19 a 29% de la
población total en países como Zimbabue, Botsuana y Suazilandia. Además, la tuberculosis resistente a los fármacos no está controlada en países del
antiguo bloque de la Unión Soviética, India, China y Sudáfrica. Contar con este tipo de información permite a los médicos elaborar diagnósticos
diferenciales y planes terapéuticos apropiados para cada uno de los pacientes. Los programas como el Global Burden Disease buscan cuantificar las
pérdidas humanas (p. ej., muertes, aãos de vida ajustados por discapacidad) causadas por enfermedades según la edad, género y país en el
transcurso del tiempo. Estos datos no sólo ayudan a informar la política de salud local, nacional e internacional, sino también a orientar las decisiones
médicas locales.
Aunque algunas enfermedades (como la gripe pandémica, síndrome respiratorio de Oriente Medio) parecen circunscribirse a una región geográfica, la
facilidad cada vez mayor de realizar viajes breves a cualquier parte del mundo ha despertado la preocupación por su diseminación rápida en todo el
mundo. De hecho, la migración humana ha sido históricamente la fuente de epidemias: Yersinia pestis se extendió a lo largo de las rutas comerciales
en el siglo XIV, las poblaciones nativas americanas fueron devastadas por enfermedades como la viruela y el sarampión, que se adquirieron por
exploradores europeos en los siglos XV y XVI, las maniobras militares facilitaron la propagación de la pandemia de influenza en 1918 y las
peregrinaciones religiosas (p. ej., el Hajj) proporcionaron los medios para la difusión mundial de las enfermedades. La introducción del cólera en
Haití, la transmisión del Ébola en Estados Unidos, así como el brote emergente de infección por el virus del Zika, son ejemplos recientes que destacan
los efectos de los viajes mundiales en la propagación de enfermedades infecciosas. Los viajeros no sólo pueden transmitir infecciones de persona a
persona (como la influenza o el VIH) en cualquier parte del mundo, sino también pueden introducir infecciones transmitidas por vectores a nuevas
áreas geográficas (p. ej., virus Chikungunya y Zika) y contribuir al mundo por una amplia difusión de microorganismos resistentes a múltiples
fármacos. La mayor facilidad de interconexión en todo el planeta tiene consecuencias profundas, no sólo para la economía global, también para la
medicina y la propagación de enfermedades infecciosas.
mundo. De hecho, la migración humana ha sido históricamente la fuente de epidemias: Yersinia pestis se extendió a lo largo de las rutas comerciales
en el siglo XIV, las poblaciones nativas americanas fueron devastadas por enfermedades como la viruela y el sarampión, que se adquirieron por
exploradores europeos en los siglos XV y XVI, las maniobras militares facilitaron la propagación de la pandemia de influenzaAccess Provided by:
en 1918 y las
peregrinaciones religiosas (p. ej., el Hajj) proporcionaron los medios para la difusión mundial de las enfermedades. La introducción del cólera en
Haití, la transmisión del Ébola en Estados Unidos, así como el brote emergente de infección por el virus del Zika, son ejemplos recientes que destacan
los efectos de los viajes mundiales en la propagación de enfermedades infecciosas. Los viajeros no sólo pueden transmitir infecciones de persona a
persona (como la influenza o el VIH) en cualquier parte del mundo, sino también pueden introducir infecciones transmitidas por vectores a nuevas
áreas geográficas (p. ej., virus Chikungunya y Zika) y contribuir al mundo por una amplia difusión de microorganismos resistentes a múltiples
fármacos. La mayor facilidad de interconexión en todo el planeta tiene consecuencias profundas, no sólo para la economía global, también para la
medicina y la propagación de enfermedades infecciosas.
CONOCIMIENTO DE LA MICROBIOTA
Un ser humano sano está colonizado con ~50 billones de bacterias, además de incontables virus, hongos y arqueobacterias; en conjunto, estos
microorganismos rebasan casi 10 veces a las células humanas (cap. 459). El principal reservorio de estos microbios es el tubo digestivo, pero existen
cantidades sustanciales de microbios en los genitales femeninos, la cavidad oral y la rinofaringe. Hay un interés creciente en la piel, incluso los
pulmones, como sitios en los que la colonización microbiana podría ser muy relevante para la biología y la susceptibilidad a la enfermedad del
hospedador. Estos microorganismos comensales proporcionan al hospedador una miríada de beneficios, desde ayudar en el metabolismo hasta
conformar el sistema inmunitario. Respecto a las enfermedades infecciosas, casi todas se deben a microorganismos que forman parte de la flora
normal (p. ej., S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) y relativamente pocas infecciones se deben a microorganismos estrictamente
patógenos (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, virus de la rabia). No es de sorprender que el conocimiento general de los microbios sea esencial en la
valoración de las enfermedades infecciosas. Es probable que los microbios de un individuo tengan un impacto importante en su susceptibilidad a
infecciones e incluso en su respuesta a las vacunas.
El conocimiento específico de la flora nativa de cada lugar específico puede facilitar la interpretación adecuada de los resultados de cultivos, ayudar a
la selección del tratamiento antibiótico empírico con base en los microorganismos causales probables, e impulsar el uso racional de antibióticos a fin
de reducir al mínimo los efectos adversos de estos fármacos en los microbios "útiles" que habitan el cuerpo.
CUÁNDO CONSIDERAR UNA CAUSA INFECCIOSA

El título de este capítulo podría sugerir que el médico sabe cuándo un paciente tiene una enfermedad infecciosa. En realidad, este texto sólo es una
guía para la valoración de un paciente en quien una infección es una posibilidad. Una vez que se establece el diagnóstico específico, el lector debe
consultar los capítulos subsiguientes que abordan con detalle los microorganismos específicos.
El reto para el médico es reconocer cuáles pacientes tienen una enfermedad infecciosa y no otro trastorno subyacente. Esta tarea se complica porque
las infecciones tienen una variedad infinita de cuadros clínicos, desde trastornos agudos que ponen en peligro la vida (p. ej., meningococemia),
enfermedades crónicas de gravedad variable (p. ej., enfermedad ulcerosa péptica relacionada con H. pylori) o hasta la ausencia de síntomas (p. ej.,
infección latente por M. tuberculosis). Si bien es imposible generalizar acerca de una forma de presentación que abarque todas las infecciones, hay
datos comunes en la anamnesis, la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio que a menudo sugieren que el paciente tiene una
enfermedad infecciosa o debe valorarse con más detalle en busca de una. Este capítulo se centra en estos hallazgos frecuentes y en cómo pueden
dirigir la valoración continua del paciente.
ESTUDIO DEL PACIENTE
ESTUDIO DEL PACIENTE
Enfermedad infecciosa
Véase también el capítulo 117.
ANAMNESIS
Como en toda la medicina, la anamnesis completa y minuciosa es crucial en la valoración de un paciente con una posible enfermedad infecciosa. Es
indispensable para elaborar un diagnóstico diferencial enfocado y para guiar la exploración física y las pruebas diagnósticas iniciales. Si bien los
detalles de todos los elementos del interrogatorio escapan al alcance de este capítulo, los componentes específicos relevantes para las
enfermedades infecciosas exigen atención particular. En general, estos aspectos se centran en dos áreas: 1) antecedentes del paciente que
permitan identificar con qué microorganismos pudo haber estado en contacto, y 2) factores específicos que pueden predisponer al desarrollo de
una infección.
Interrogatorio sobre la exposición
Antecedentes de infecciones o exposición a microbios resistentes a fármacos
El conocimiento sobre las infecciones previas de un paciente, con los perfiles de susceptibilidad microbiana relacionados, ayuda a determinar los
Como en toda la medicina, la anamnesis completa y minuciosa es crucial en la valoración de un paciente con una posible enfermedad infecciosa. Es
indispensable para elaborar un diagnóstico diferencial enfocado y para guiar la exploración física y las pruebas diagnósticas iniciales. Si bien los
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detalles de todos los elementos del interrogatorio escapan al alcance de este capítulo, los componentes específicos relevantes para las
enfermedades infecciosas exigen atención particular. En general, estos aspectos se centran en dos áreas: 1) antecedentes del paciente que
permitan identificar con qué microorganismos pudo haber estado en contacto, y 2) factores específicos que pueden predisponer al desarrollo de
una infección.
Interrogatorio sobre la exposición

Antecedentes de infecciones o exposición a microbios resistentes a fármacos
El conocimiento sobre las infecciones previas de un paciente, con los perfiles de susceptibilidad microbiana relacionados, ayuda a determinar los
posibles microorganismos causales. En particular, saber si un paciente tuvo alguna infección por microorganismos resistentes a medicamentos (p.
ej., S. aureus resistente a meticilina, especies de Enterococcus resistentes a vancomicina, microorganismos entéricos productores de β lactamasa
de espectro amplio o carbapenemasa) o si estuvo expuesto a microbios resistentes a fármacos (p. ej., durante una estancia reciente en un hospital,
un asilo o institución de cuidados agudos de largo plazo), puede modificar la elección de los antibióticos empíricos. Por ejemplo, en un paciente
con septicemia y antecedente de una infección invasiva con un cultivo de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos, el régimen antibiótico
empírico debe cubrir esta cepa.
Antecedentes sociales
Aunque los antecedentes sociales recopilados por los médicos a menudo se limitan a preguntas sobre el consumo de alcohol y tabaco, cuando son
completos pueden ofrecer indicios sobre el diagnóstico. Conocer si el paciente tiene algún comportamiento de alto riesgo (como comportamientos
sexuales inseguros, consumo de drogas IV), practica algún pasatiempo (p. ej., jardinería, con posibilidad de exposición a Sporothrix schenckii) o
está expuesto en su trabajo (p. ej., mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis entre los trabajadores de servicios funerarios), puede facilitar el
diagnóstico. La importancia de los antecedentes sociales se ejemplifica con un caso de 2009 en el que un investigador de laboratorio murió a causa
de una infección por Yersinia pestis adquirida durante su trabajo; aunque este paciente había acudido a una clínica ambulatoria y a un servicio de
urgencias, los expedientes de ambos sitios no incluían su ocupación, información que podría haber derivado pronto en el tratamiento y las
medidas apropiadas para controlar la infección.
Hábitos alimenticios
Como ciertos patógenos se relacionan con hábitos alimenticios específicos, las preguntas sobre la dieta de un paciente pueden aportar
información sobre posibles exposiciones. Por ejemplo, las cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga y Toxoplasma gondii se relacionan
con el consumo de carne cruda o poco cocida; Salmonella typhimurium, Listeria monocytogenes y Mycobacterium bovis, con la leche no
pasteurizada; especies de Leptospira, parásitos y bacterias entéricas, con agua no purificada, y especies Vibrio, norovirus, helmintos y
protozoarios, con mariscos crudos.
Exposiciones animales
Como los animales a menudo son vectores importantes de enfermedades infecciosas, debe preguntarse a los pacientes si han estado en contacto
con algún animal, incluidas sus propias mascotas, visitas a zoológicos con interacción con animales o encuentros aleatorios (p. ej., infestación de la
vivienda por roedores). Por ejemplo, los perros pueden tener garrapatas que transmiten varias infecciones, como la enfermedad de Lyme, fiebre
exantemática de las Montaãas Rocosas y ehrliquiosis. Los gatos se relacionan con infección por Bartonella henselae, los reptiles con infección por
Salmonella, los roedores con leptospirosis y los conejos con tularemia (cap. 136).
Antecedente de viajes
Considere los viajes internacionales y nacionales. La fiebre en un paciente que regresó poco antes del extranjero amplía el diagnóstico diferencial
(cap. 119); incluso un antecedente remoto de un viaje internacional puede explicar la exposición de los pacientes a patógenos como M.
tuberculosis o Strongyloides stercoralis. De igual manera, es posible que los enfermos se expongan en viajes nacionales a patógenos que no se
encuentran en su ambiente local y, por tanto, no se consideran de manera habitual en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, un paciente que visitó
California o Martha's Vineyard pudo haberse expuesto a Coccidioides immitis o Francisella tularensis, respectivamente. Además de sólo identificar
los sitios que visitó un paciente, el médico necesita averiguar más para conocer los tipos de actividades o comportamientos de la persona durante
el viaje (p. ej., alimentos y fuentes del agua consumidos, natación en agua dulce, exposiciones a animales) y si el individuo recibió las
inmunizaciones necesarias o tomó los fármacos profilácticos necesarios antes del viaje. Estas exposiciones adicionales, que quizá el paciente no
informe si no se le pregunta de manera específica, son tan importantes como las exposiciones durante la vida diaria.
Factores específicos del hospedador
Como muchas infecciones oportunistas (p. ej., Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp. o virus JC) afectan sólo a personas inmunodeprimidas, es
importante conocer el estado inmunitario del paciente. Los defectos en el sistema inmunitario pueden ser consecuencia de una enfermedad
subyacente (como neoplasias, infección por VIH, desnutrición), un fármaco (quimioterapia, glucocorticoides, anticuerpos monoclonales contra
componentes del sistema inmunitario), alguna forma de tratamiento (radiación corporal total, esplenectomía) o alguna inmunodeficiencia
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primaria. El tipo de infección al que el paciente es proclive varía con el tipo específico de defecto inmunitario. Además de establecer si el sujeto / 15
alguna inmunodepresión por cualquier causa, el médico debe revisar el expediente de inmunizaciones para confirmar que esté protegido contra
enfermedades prevenibles con vacunas (cap. 118).
informe si no se le pregunta de manera específica, son tan importantes como las exposiciones durante la vida diaria.
Factores específicos del hospedador Access Provided by:
Como muchas infecciones oportunistas (p. ej., Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp. o virus JC) afectan sólo a personas inmunodeprimidas, es
importante conocer el estado inmunitario del paciente. Los defectos en el sistema inmunitario pueden ser consecuencia de una enfermedad
subyacente (como neoplasias, infección por VIH, desnutrición), un fármaco (quimioterapia, glucocorticoides, anticuerpos monoclonales contra
componentes del sistema inmunitario), alguna forma de tratamiento (radiación corporal total, esplenectomía) o alguna inmunodeficiencia
primaria. El tipo de infección al que el paciente es proclive varía con el tipo específico de defecto inmunitario. Además de establecer si el sujeto tiene
alguna inmunodepresión por cualquier causa, el médico debe revisar el expediente de inmunizaciones para confirmar que esté protegido contra
enfermedades prevenibles con vacunas (cap. 118).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Al igual que la anamnesis, la exploración física es parte crucial de la valoración de los pacientes con infecciones. Algunos elementos (p. ej., piel,
linfáticos) que se consideran de manera rutinaria por la prisa creciente de la práctica médica, pueden ayudar a identificar el diagnóstico. Además,
las exploraciones periódicas son muy importantes porque puede haber manifestaciones nuevas a medida que la enfermedad evoluciona. La
descripción de todos los elementos de una exploración física escapa al alcance de este capítulo, pero los siguientes componentes tienen relevancia
particular.
Signos vitales
Debido a que el aumento de temperatura es un rasgo distintivo de la infección, la atención a la temperatura corporal es importante en el
diagnóstico de una infección. La idea de que la temperatura normal del cuerpo humano es de 37 °C data del siglo XIX y al principio se basó en
mediciones axilares. La temperatura rectal refleja con más exactitud la temperatura corporal central, es 0.4 °C (más alta que la temperatura oral y 0.8
°C mayor que la axilar. Aunque la definición de fiebre varía mucho en la bibliografía médica, la más frecuente, que se basa en estudios que definen
la fiebre de origen desconocido (cap. 17), usa una temperatura ≥38.3 °C. Si bien la fiebre es muy frecuente durante una infección, también aparece
en otras enfermedades (cap. 15). Por cada 1 °C de aumento en la temperatura central, la frecuencia cardiaca casi siempre se incrementa en 15 a 20
latidos por min (lpm). El cuadro 115-1 lista las infecciones acompaãadas de bradicardia relativa (signo de Faget), en las que los pacientes tienen
una frecuencia cardiaca menor de lo previsto para su temperatura corporal. Aunque esta disociación entre el pulso y la temperatura no es muy
sensible ni específica para establecer el diagnóstico, puede ser útil en instituciones con escasos recursos por su disponibilidad y sencillez.
Linfáticos
Existen casi 600 ganglios linfáticos en el cuerpo, y las infecciones son una causa importante de linfadenopatía. La exploración física debe incluir
valoración de los ganglios linfáticos en múltiples regiones (p. ej., poplítea, inguinal, epitroclear, axilar, múltiples regiones cervicales), con registro
de su localización, tamaão (normal, <1 cm), presencia o ausencia de hipersensibilidad y consistencia (blando, firme o duro), además de indicar si
están aglomerados (conectados y confluentes). Los ganglios linfáticos pequeãos y firmes también pueden describirse como "municiones", en
referencia al tamaão y consistencia de los perdigones. Hay que seãalar que los ganglios epitrocleares palpables siempre son patológicos. De los
pacientes con linfadenopatía, 75% tiene hallazgos localizados y el 25% restante tiene linfadenopatía generalizada (esto es, en más de una región
anatómica). La linfadenopatía localizada en la región de la cabeza y cuello se encuentra en 55% de los pacientes, la inguinal en 14%, y la axilar en
5%. La identificación de linfadenopatía generalizada o localizada ayuda a reducir el diagnóstico diferencial, ya que las diversas infecciones tienen
manifestaciones distintas.
Piel
El hecho de que muchas infecciones tengan manifestaciones cutáneas confiere una importancia particular a la exploración de la piel durante la
valoración del paciente (cap. 16, 5 4, 124 y A 1). Es importante realizar un examen completo de la piel, con atención a la parte frontal y dorsal. Los
exantemas específicos ayudan al diagnóstico diferencial de una infección (cap. 16 y A 1). En muchos casos anecdóticos, los pacientes de la unidad
de cuidados intensivos tuvieron "fiebre de origen desconocido" que en realidad se debía a úlceras por decúbito no identificadas. Además, el
examen cuidadoso de la piel de la parte distal de las extremidades en busca de hemorragias en astilla, lesiones de Janeway o nódulos de Osler,
puede aportar evidencia de endocarditis u otras causas de embolia séptica.
Cuerpos extraãos
Como ya se mencionó, muchas infecciones se deben a elementos de la flora nativa. Por lo general aparecen cuando estos microbios escapan de su
hábitat normal y entran en uno nuevo; por tanto, el mantenimiento de las barreras epiteliales es uno de los mecanismos protectores más
importantes contra la infección. Sin embargo, cuando el paciente está hospitalizado a menudo se rompen estas barreras; por ejemplo, con la
colocación de catéteres IV, drenajes quirúrgicos o sondas (como cánula endotraqueal o sonda de Foley) que permiten a los microorganismos llegar
a sitios a los que no tendrían acceso en condiciones normales (cap. 137). Por consiguiente, saber qué catéteres, sondas y drenajes hay instalados
ayuda a confirmar cuáles sitios del cuerpo podrían estar infectados.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de laboratorio y los estudios radiográficos han avanzado mucho en las últimas décadas, y se han convertido en un componente
importante de la valoración de los pacientes. El impresionante aumento en el número de diagnósticos serológicos, pruebas antigénicas y
diagnósticos moleculares disponibles, ha revolucionado la atención médica. Sin embargo, todas estas pruebas deben considerarse como un
importantes contra la infección. Sin embargo, cuando el paciente está hospitalizado a menudo se rompen estas barreras; por ejemplo, con la
colocación de catéteres IV, drenajes quirúrgicos o sondas (como cánula endotraqueal o sonda de Foley) que permiten a los microorganismos llegar
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a sitios a los que no tendrían acceso en condiciones normales (cap. 137). Por consiguiente, saber qué catéteres, sondas y drenajes hay instalados
ayuda a confirmar cuáles sitios del cuerpo podrían estar infectados.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de laboratorio y los estudios radiográficos han avanzado mucho en las últimas décadas, y se han convertido en un componente
importante de la valoración de los pacientes. El impresionante aumento en el número de diagnósticos serológicos, pruebas antigénicas y
diagnósticos moleculares disponibles, ha revolucionado la atención médica. Sin embargo, todas estas pruebas deben considerarse como un
complemento de la anamnesis y la exploración física, no un sustituto de ellas. La selección de las pruebas iniciales debe basarse en los hallazgos del
interrogatorio y la exploración física. En general, las pruebas diagnósticas deben limitarse a los trastornos razonablemente probables y tratables,
importantes en términos de salud pública, o capaces de establecer un diagnóstico definitivo que evite la necesidad de otras pruebas.
Recuento de leucocitos
El incremento en el recuento de leucocitos a menudo se relaciona con infección, aunque muchas infecciones virales se acompaãan de leucopenia.
Es importante valorar el recuento diferencial de leucocitos, ya que las distintas clases de microbios se relacionan con diversos tipos de leucocitos.
Por ejemplo, las bacterias inducen un aumento de los neutrófilos polimorfonucleares, a menudo con cifras altas de formas poco desarrolladas,
como las bandas; los virus se relacionan con incremento de linfocitos; y ciertos parásitos con aumento de eosinófilos. El cuadro 115-2 muestra las
principales causas infecciosas de eosinofilia.
Marcadores inflamatorios
La velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y la concentración de proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein) son
indicadores indirecto y directo de la respuesta de fase aguda, respectivamente, que sirven para valorar el nivel general de inflamación. Además,
estos marcadores pueden vigilarse de manera periódica para verificar el progreso o resolución de la enfermedad. Hay que seãalar que la ESR
cambia con relativa lentitud y casi nunca es útil medirla a intervalos menores de una semana. Por el contrario, las concentraciones de CRP cambian
con rapidez y las mediciones diarias pueden ser útiles en el contexto apropiado. Aunque estos marcadores son indicadores sensibles de la
inflamación, ninguno es muy específico. Una ESR muy alta (>100 mm/h) tiene un valor predictivo de 90% para alguna enfermedad grave subyacente
(cuadro 115-3). La investigación debe continuar para identificar otros marcadores inflamatorios potencialmente útiles (p. ej., procalcitonina,
proteína amiloide A sérica), pero su valor clínico exige más validación.
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
La valoración del LCR es crucial en pacientes con sospecha de meningitis o encefalitis. Siempre debe registrarse la presión de apertura, y el líquido
se envía para recuento celular, tinción de Gram y cultivo, además de cuantificación de glucosa y proteína. Por lo general, para que la tinción de Gram
del LCR genere un resultado positivo confiable se necesitan más de 105 bacterias/mL; su especificidad se aproxima a 100%. El cuadro 115-4 incluye
los perfiles típicos del LCR para varias infecciones. En general, el LCR con pleocitosis linfocítica y baja concentración de glucosa sugiere infección (p.
ej., por Listeria, M. tuberculosis o un hongo) o un trastorno no infeccioso (p. ej., meningitis neoplásica, sarcoidosis). No se recomiendan las pruebas
de antígeno bacteriano en el LCR (p. ej., pruebas de aglutinación del látex para Haemophilus influenzae tipo b, estreptococo del grupo B, S.
pneumoniae y Neisseria meningitidis) como análisis de detección, ya que no son más sensibles que la tinción de Gram, aunque estos análisis
pueden servir para la identificación presuntiva de los microorganismos detectados con la tinción de Gram. Otras pruebas antigénicas (como para
criptococos) y algunas serológicas en LCR (para Treponema pallidum, Coccidioides) son muy sensibles y útiles en algunos pacientes. Cada vez se
usa más la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) del LCR para el diagnóstico de infecciones bacterianas (N.
meningitidis, S. pneumoniae, micobacterias) y virales (como el virus del herpes simple, enterovirus). Aunque estas pruebas moleculares permiten el
diagnóstico rápido con sensibilidad y especificidad altas, muchas veces no dejan conocer los perfiles de resistencia antimicrobiana.
Cultivos
Las bases del diagnóstico de enfermedades infecciosas incluyen cultivo del tejido (piezas quirúrgicas) o de líquidos infectados (sangre, orina,
esputo, pus de una herida). Las muestras pueden enviarse para cultivo de bacterias (aerobias o anaerobias), hongos o virus. Lo ideal es que se
obtengan antes de administrar un antibiótico; cuando no es posible, es muy importante el examen microscópico de la muestra (preparaciones con
tinción de Gram o tratadas con hidróxido de potasio [KOH]). El cultivo de microorganismos permite identificar el agente etiológico, determinar el
perfil de susceptibilidad y, cuando existe preocupación acerca de un brote, tipo de cepa. Aunque los cultivos tienen una gran utilidad en la
valoración de los pacientes, a veces es difícil decidir si los resultados del cultivo tienen relevancia clínica o se deben a contaminación (p. ej., una
especie de estafilococo no aureus y no lugdunensis que crece en un hemocultivo), y es necesario conocer el estado inmunitario del paciente, sus
antecedentes de exposición y microbiota. En algunos casos son útiles los cultivos en serie para demostrar que el microorganismo se ha eliminado.
Pruebas de patógenos específicos
Hay una gran variedad de pruebas (p. ej., serológicas, antigénicas, PCR) en el mercado, y muchos hospitales cuentan ya con algunas de ellas para
acelerar los resultados, lo que mejora la atención al paciente. Se refiere al lector a los capítulos relevantes sobre los patógenos de interésPage
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Capítulo 115: Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa, Neeraj K. Surana; Dennis L. Kasper
conocer los detalles específicos. Algunas de estas pruebas (p. ej., PCR universales) identifican
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cultivar y tienen relaciones poco claras con la enfermedad, lo que complica el diagnóstico. A medida que se generalice el uso de estas pruebas y
avance el trabajo del Human Microbiome Project, es probable que se vuelva más evidente la relevancia para la salud humana de algunas de estas
valoración de los pacientes, a veces es difícil decidir si los resultados del cultivo tienen relevancia clínica o se deben a contaminación (p. ej., una
especie de estafilococo no aureus y no lugdunensis que crece en un hemocultivo), y es necesario conocer el estado inmunitario del paciente, sus
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antecedentes de exposición y microbiota. En algunos casos son útiles los cultivos en serie para demostrar que el microorganismo se ha eliminado.
Pruebas de patógenos específicos
Hay una gran variedad de pruebas (p. ej., serológicas, antigénicas, PCR) en el mercado, y muchos hospitales cuentan ya con algunas de ellas para
acelerar los resultados, lo que mejora la atención al paciente. Se refiere al lector a los capítulos relevantes sobre los patógenos de interés para
conocer los detalles específicos. Algunas de estas pruebas (p. ej., PCR universales) identifican microorganismos que por ahora son imposibles de
cultivar y tienen relaciones poco claras con la enfermedad, lo que complica el diagnóstico. A medida que se generalice el uso de estas pruebas y
avance el trabajo del Human Microbiome Project, es probable que se vuelva más evidente la relevancia para la salud humana de algunas de estas
bacterias que antes no se identificaban.
Radiología
Las imágenes son un complemento importante de la exploración física, permiten valorar linfadenopatía en regiones no accesibles con maniobras
externas (p. ej., mediastino, regiones intraabdominales), valorar órganos internos en busca de evidencia de infección y obtener muestras
percutáneas en espacios profundos. Es mejor elegir la modalidad de imagen (CT, MRI, ecografía, medicina nuclear, uso de contraste) en consulta
con un radiólogo para asegurar que los resultados resuelvan las preocupaciones específicas del médico.
TRATAMIENTO
Los médicos deben encontrar el equilibrio entre la necesidad del tratamiento antibiótico empírico y las condiciones clínicas del paciente. Cuando es
factible, es mejor obtener muestras relevantes (sangre, LCR, tejido, exudado purulento) para su cultivo antes de administrar antibióticos, ya que
éstos dificultan el diagnóstico subsiguiente. Aunque una máxima general para el tratamiento antibiótico es administrar un régimen con el espectro
más estrecho posible (cap. 139), los regímenes empíricos deben ser un poco más amplios, ya que todavía no se tiene un diagnóstico específico. El
cuadro 115-5 lista las dosis empíricas para los cuadros infecciosos frecuentes. Deben reducirse una vez que se establezca un diagnóstico
específico. Además de los antibióticos, a veces se pueden aplicar medidas complementarias, como la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG) de
adultos sanos o globulina hiperinmune preparada de individuos con títulos altos de anticuerpos específicos contra patógenos determinados (p. ej.,
citomegalovirus, virus de hepatitis B, virus de la rabia, virus de variolovacuna, Clostridium tetani, virus varicela zóster, toxina de Clostridium
botulinum). Aunque hay pocos datos que demuestren su eficacia, la IVIG se usa a menudo para pacientes con sospecha de síndrome de choque
tóxico estafilocócico o estreptocócico.
CONTROL DE LA INFECCIÓN
Cuando se valora a un paciente con sospecha de una enfermedad infecciosa, el médico debe pensar qué métodos de control se necesitan para
impedir la transmisión de cualquier posible infección a otras personas. En 2007, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron guías
para las precauciones de aislamiento, descargables en www.cdc.gov/hicpac/2007isolationPrecautions.html. Las personas expuestas a ciertos
patógenos (como N. meningitidis, VIH, Bacillus anthracis) deben recibir profilaxis posterior a la exposición para prevenir la enfermedad. (Véanse los
capítulos correspondientes para conocer los detalles sobre patógenos específicos.)
CUÁNDO CONSULTAR A UN ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
En ocasiones, los médicos de atención primaria necesitan ayuda para la atención del paciente, ya sea para el diagnóstico o el tratamiento. Muchos
estudios han demostrado que la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas se relaciona con desenlaces positivos en diversas
enfermedades. Por ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con bacteriemia por S. aureus, la consulta con el infectólogo tuvo
una relación independiente con una disminución de 56% en la mortalidad a 28 días. Además, estos especialistas proporcionan otros servicios
(control de la infección, gestión de antimicrobianos, control del tratamiento antibiótico ambulatorio, programas de exposición laboral) que aportan
beneficios comprobados. Siempre que tal asistencia sea conveniente para el paciente con una posible infección, el médico general debe optar por
la consulta con el infectólogo. Las situaciones específicas son: 1) cuadros clínicos con una supuesta infección de diagnóstico difícil; 2) personas que
no responden al tratamiento como se esperaba; 3) pacientes con antecedentes médicos complicados (p. ej., receptores de trasplante de órgano,
individuos con inmunodepresión por trastornos autoinmunitarios o inflamatorios), y 4) pacientes con enfermedades raras (las que no son típicas
de la región).
CUADRO 115-1
Causas de bradicardia relativa
Causas infecciosas
Microorganismos intracelulares
Bacterias gramnegativas Salmonella typhi
Francisella tularensis
Brucella spp.
no responden al tratamiento como se esperaba; 3) pacientes con antecedentes médicos complicados (p. ej., receptores de trasplante de órgano,
individuos con inmunodepresión por trastornos autoinmunitarios o inflamatorios), y 4) pacientes con enfermedades raras (las que no son típicas
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de la región).
CUADRO 115-1
Causas de bradicardia relativa
Causas infecciosas
Microorganismos intracelulares
Bacterias gramnegativas Salmonella typhi

Francisella tularensis
Brucella spp.
Coxiella burnetii (fiebre Q)
Leptospira interrogans
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Microorganismos transmitidos por garrapatas Rickettsia spp.

Orientia tsutsugamushi (tifo de los arbustos)
Babesia spp.
Otros Corynebacterium diphtheriae

Plasmodium spp. (paludismo)
Virus e infecciones virales Virus de la fiebre amarilla

Virus del dengue
Fiebres hemorrágicas viralesa
Miocarditis viral
Causas no infecciosas
Fiebre farmacológica
β bloqueador
Lesiones del sistema nervioso central
Linfoma maligno
Fiebre facticia
a Sobre todo en la etapa temprana de la infección con virus Marburg o Ébola.
CUADRO 115-2
Principales causas infecciosas de eosinofiliaa
ÓRGANO DISTRIBUCIÓN
MICROORGANISMO EXPOSICIÓN GRADO DE EOSINOFILIAb
AFECTADO GEOGRÁFICA
Sistema Angiostrongylus Pescado crudo Asia Leve

nervioso Gnathostoma Aves y pescado crudos Asia Moderada a extrema
central
Ojos Loa loa Picadura de insecto África Moderada (expatriados), leve (pacientes
en zonas endémicas)
Onchocerca Picadura de insecto África Moderada (expatriados), leve (pacientes
Sistema Angiostrongylus Pescado crudo Asia Leve
nervioso Gnathostoma Aves y pescado crudos Asia Universidad Antonio Nariño
Moderada a extrema
Access Provided by:
central
Ojos Loa loa Picadura de insecto África Moderada (expatriados), leve (pacientes
Onchocerca Picadura de insecto África Moderada (expatriados), leve (pacientes

Pulmones Chlamydia trachomatis Transmisión sexual Mundial Leve
Strongyloides Tierra Tropical Moderado (aguda), leve (crónica)
Toxocara canis/T. catic Perros, tierra Mundial Moderado a extremo
Paragonimus Cangrejo y cangrejo de río Asia Moderado (aguda), leve (crónica)
Coccidioides immitis Tierra Sureste de Estados Leve (aguda), extremo (diseminada)

Unidos
Brugia malayi Picadura de insecto Asia Leve a moderada
Pneumocystis jirovecii Aire Mundial Leve
Hígado Schistosoma japonicum Natación en agua dulce Asia Moderado (aguda), leve (crónica)
Schistosoma mansoni Natación en agua dulce África, Medio Oriente, Moderado (aguda), leve (crónica)
Latinoamérica
Fasciola Berros Mundial Moderado
Clonorchis Pescado crudo Asia Leve a moderado
Opistorchis Pescado crudo Asia Leve a moderado
Intestinos Ascarisd Frutas y verduras crudas, Mundial Leve a extremo

agua contaminada
Anquilostoma Tierra Mundial Leve a moderada
Trichuris Frutas y verduras crudas, Tropical Leve

agua contaminada
Cystoisospora belli Agua y alimentos Mundial Leve

contaminados
Dientamoeba fragilis Desconocida, diseminación Mundial Leve

por vía fecal-oral
Capillaria Pescado crudo Asia Extremo
Heterophyes Pescado crudo Asia, Medio Oriente Leve
Anisakis Pescado crudo Mundial Leve
Baylisascaris procyonise Tierra Norteamérica Moderado a extremo
Hymenolepis nana Agua contaminada, tierra Mundial
Capítulo 115: Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa, Neeraj K. Surana; Dennis L. Kasper Leve Page 9 / 15
Vejiga Schistosoma haematobium Natación en agua dulce África, Medio Oriente Moderado (aguda), leve (crónica)
Heterophyes Pescado crudo Asia, Medio Oriente Leve
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Anisakis Pescado crudo Mundial Leve
Baylisascaris procyonise Tierra Norteamérica Moderado a extremo
Hymenolepis nana Agua contaminada, tierra Mundial Leve
Vejiga Schistosoma haematobium Natación en agua dulce África, Medio Oriente Moderado (aguda), leve (crónica)
Músculo Trichinella Carne de cerdo Mundial Moderado a extremo
Linfáticos Wuchereria bancroftid Picadura de insecto Tropical Moderado a extremof
Bartonella henselae Gatos Mundial Leve
Otros Recuperación de infecciones — — Leve

bacterianas o virales
VIH Líquidos corporales Mundial Leve

contaminados
Cryptococcus neoformans Tierra Mundial Moderada a extrema (diseminada)
a Existen muchas causas no infecciosas de eosinofilia, como la enfermedad atópica, síndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms),
anemia perniciosa que puede causar eosinofilia leve; reacción farmacológica y enfermedad sérica, que pueden causar eosinofilia leve a moderada; enfermedad
vascular del colágeno, causa eosinofilia moderada; y neoplasias, síndrome de Churg-Strauss y síndromes hiper-IgE, que pueden causar eosinofilia moderada a
extrema.
b Leve, 500-1 500 células/L; moderado, 1 500-5 000 células/L; extremo, más de 5 000 células/L.
c También puede afectar el hígado y los ojos.
d Puede afectar los pulmones.
e Puede afectar los ojos y el sistema nervioso central.
f Las cifras casi siempre son más altas en infecciones pulmonares.
CUADRO 115-3
Causas de velocidad de eritrosedimentación muy elevada (>100 mm/h)
CATEGORÍA ETIOLÓGICA (% DE CASOS) CAUSAS ESPECÍFICAS
Enfermedades infecciosas (35-40) Endocarditis bacteriana subaguda

Abscesos
Osteomielitis
Tuberculosis
Infección urinaria
Enfermedades inflamatorias (15-20) Arteritis de células gigantes

Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias (15-20) Mieloma múltiple

Leucemias
Downloaded 2021829 10:50 A Your IP is 104.238.164.107 Linfomas
Carcinomas
Otras (20-35) Reacciones de hipersensibilidad a fármacos (fiebre farmacológica)

d Puede afectar los pulmones.
e Puede afectar los ojos y el sistema nervioso central.
Access Provided by:
f Las cifras casi siempre son más altas en infecciones pulmonares.
CUADRO 115-3
Causas de velocidad de eritrosedimentación muy elevada (>100 mm/h)
CATEGORÍA ETIOLÓGICA (% DE CASOS) CAUSAS ESPECÍFICAS
Enfermedades infecciosas (35-40) Endocarditis bacteriana subaguda

Abscesos
Osteomielitis
Tuberculosis
Infección urinaria
Enfermedades inflamatorias (15-20) Arteritis de células gigantes

Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias (15-20) Mieloma múltiple

Leucemias
Linfomas
Carcinomas

Lesión hística isquémica/ traumatismo
Nefropatías
CUADRO 115-4
Perfiles típicos de LCR en la meningitis y encefalitisa
MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS

NORMAL ENCEFALITIS
BACTERIANA VIRAL MICÓTICAb PARASITARIA TUBERCULOSA
Recuento <5 >1 000 25-500 40-600 150-2 000 25-100 50-500
de WBC
(por μL)
Diferencial 60-70% ↑↑PMN (80%) Predominio Linfocitos o ↑↑ eosinófilos (≥50%)d Predominio de Predominio
de WBC linfocitos, ≤30% de linfocitosc PMN, según el linfocitosc de linfocitosc
monocitos/ organismo
macrófagos específico
Tinción de Negativo Positiva (en Negativa Rara vez Negativa A veces Negativa
Gram >60% de los positiva positivae
casos)
Glucosa 40-85 <40 Normal ↓ a normal Normal <50 en 75% de Normal

(mg/100 los casos
mL)
Proteína 15-45 >100 20-80 150-300 50-200 100-200 50-100

(mg/100
mL)
Presión de 50-180 >300 100-350 160-340 Normal 150-280 Normal a ↑
abertura
Lesión hística isquémica/ traumatismo
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Nefropatías
CUADRO 115-4
Perfiles típicos de LCR en la meningitis y encefalitisa
MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS

NORMAL ENCEFALITIS
BACTERIANA VIRAL MICÓTICAb PARASITARIA TUBERCULOSA
Recuento <5 >1 000 25-500 40-600 150-2 000 25-100 50-500
de WBC
(por μL)
Diferencial 60-70% ↑↑PMN (80%) Predominio Linfocitos o ↑↑ eosinófilos (≥50%)d Predominio de Predominio
de WBC linfocitos, ≤30% de linfocitosc PMN, según el linfocitosc de linfocitosc
monocitos/ organismo
macrófagos específico
Tinción de Negativo Positiva (en Negativa Rara vez Negativa A veces Negativa
Gram >60% de los positiva positivae
casos)
Glucosa 40-85 <40 Normal ↓ a normal Normal <50 en 75% de Normal

(mg/100 los casos
mL)
Proteína 15-45 >100 20-80 150-300 50-200 100-200 50-100

(mg/100
mL)
Presión de 50-180 >300 100-350 160-340 Normal 150-280 Normal a ↑

abertura
(mm H2O)
Causas — Streptococcus Enterovirus Candida, Angiostrongylus Mycobacterium Virus del

comunes pneumoniae, Cryptococcus y cantonensis, tuberculosis herpes,
Neisseria Aspergillus Gnathostoma enterovirus,
meningitidis spp. spinigerum, Baylisascaris virus de gripe,
procyonis virus de rabia
a Los números indican los resultados típicos, pero los resultados reales pueden variar.
b Las características del líquido cefalorraquídeo dependen mucho del microorganismo específico.
c Es probable que predominen los neutrófilos en la etapa temprana de la enfermedad.
d Los pacientes casi siempre tienen también eosinofilia marcada.
e La sensibilidad aumenta con el examen de un frotis del coágulo de proteína (película) y el uso de tinciones acidorresistentes.
PMN, neutrófilos polimorfonucleares; WBC, leucocitos.
CUADRO 115-5
Antibioticoterapia empírica inicial para cuadros infecciosos comunes a

SÍNDROME VÉANSE
CAUSAS FRECUENTES ANTIBIOTICO(S) COMENTARIOS
CLÍNICO CAPÍTULOS
e La sensibilidad aumenta con el examen de un frotis del coágulo de proteína (película) y el uso de tinciones acidorresistentes. Universidad Antonio Nariño
Access Provided by:
PMN, neutrófilos polimorfonucleares; WBC, leucocitos.
CUADRO 115-5
Antibioticoterapia empírica inicial para cuadros infecciosos comunesa
SÍNDROME VÉANSE
CAUSAS FRECUENTES ANTIBIOTICO(S) COMENTARIOS
CLÍNICO CAPÍTULOS
Choque séptico Staphylococcus aureus, Vancomicina, 15 mg/kg c/12 hb — 297

Streptococcus más
pneumoniae, bacilos Un lactámico de amplio espectro contra
entéricos gramnegativos pseudomonas (piperacilina-tazobactam, 4.5 g
c/6 h); imipenem, 1 g c/8 h; meropenem, 1 g c/8
h o cefepima, 1-2 g c/8-12 h)
Meningitis S. pneumoniae, Neisseria Vancomicina, 15 mg/kg c/12 hb Debe agregarse dexametasona (0.15 133 y
meningitidis más mg/kg IV c/6 h por 2-4 d) a pacientes capítulos de
Ceftriaxona, 2 g c/12 h con sospecha o certeza de meningitis patógenos
neumocócica, la 1a. dosis se específicos
administra 10-20 min antes de la
primera dosis de antibiótico
Absceso en el Streptococcus spp., Vancomicina, 15 mg/kg c/12 hb — 133

SNC Staphylococcus spp., más
anaerobios, bacilos Ceftriaxona, 2 g c/12 h
gramnegativos más
Metronidazol, 500 mg c/8 h
Endocarditis S. aureus, Streptococcus Vancomicina, 15 mg/kg c/12 hb — 123

aguda (válvula spp. estafilococos más
nativa) coagulasa-negativos Cefepima, 2 g c/8 h
Neumonía S. pneumoniae, Azitromicina, 500 mg VO × 1, luego 250 mg VO Si se considera MRSA, agregar 121 y
Extrahospitalaria, Mycoplasma c/24 h × 4 días vancomicina (15 mg/kg c/12 hb) o capítulos de
ambulatoria pneumoniae, linezolida (600 mg c/12 h); no debe patógenos
Haemophilus influenzae, usarse daptomicina en pacientes con específicos
Chlamydia pneumoniae neumonía
Internado, no en Los anteriores más Una fluoroquinolona respiratoria

la ICU Legionella spp. (moxifloxacina, 400 mg IV/VO c/día;
gemifloxacina, 320 mg VO c/día; o
levofloxacina, 750 mg IV/VO c/día)
o
Un β lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o
ampicilina-sulbactam) más azitromicina
Internado, ICU Los anteriores más S. Un β lactámico

aureus más
Azitromicina o una fluoroquinolona
respiratoria
Neumonía S. pneumoniae, H. Un β lactámico contra pseudomonas

hospitalariad influenzae, S. aureus, (cefepima, 1-2 g c/8-12 h; ceftazidima, 2 g c/8 h;
bacilos gramnegativos (p. imipenem, 1 g c/8h; meropenem, 1 g c/8 h o
ej., Pseudomonas piperacilina-tazobactam, 4-5 g c/6 h)
aeruginosa, Klebsiella más
pneumoniae, Una fluoroquinolona contra pseudomonas
aureus más
Azitromicina o una fluoroquinolona
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respiratoria
Neumonía S. pneumoniae, H. Un β lactámico contra pseudomonas

hospitalariad influenzae, S. aureus, (cefepima, 1-2 g c/8-12 h; ceftazidima, 2 g c/8 h;
bacilos gramnegativos (p. imipenem, 1 g c/8h; meropenem, 1 g c/8 h o
ej., Pseudomonas piperacilina-tazobactam, 4-5 g c/6 h)
aeruginosa, Klebsiella más
pneumoniae, Una fluoroquinolona contra pseudomonas
Acinetobacter spp.) (levofloxacina o ciprofloxacina, 400 mg c/8 h) o
un aminoglucósido (amikacina, 20 mg/kg c/24
h; gentamicina, 7 mg/kg c/24 h;e o tobramicina,
7 mg/kg c/24 he)
Infección Anaerobios (Bacteroides Cefoxitina, 2 g c/6 h Si se considera MRSA, agregar 1 2 7, 1 7 2, y

intraabdominal spp., Clostridium spp.), o vancomicina (15 mg/kg c/12 hb) capítulos de
complicada bacilos gramnegativos Una combinación de metronidazol (500 mg patógenos
Gravedad leve a (Escherichia coli), c/8-12 h)más cefazolina (1-2 g c/8 h) o específicos
moderada Streptococcus spp. cefuroxima (1.5 g c/8 h) o ceftriaxona (1-2 g
c/12-24 h) o cefotaxima (1-2 g c/6-8 h)
Paciente de alto Iguales al anterior Un carbapenémico (imipenem, 1 g c/8 h;

riesgo con meropenem, 1 g c/8 h); doripenem, 500 mg c/8
enfermedad muy h)
grave o
Piperacilina-tazobactam, 3.375 g c/6 hf
o
Una combinación de metronidazol (500 mg
c/8-12 h) más una cefalosporina contra
pseudomonas (cefepima, 2 g c/8-12 h;
ceftazidima, 2 g c/8 h) o una fluoroquinolona
contra pseudomonas (ciprofloxacina, 400 mg
c/12 h; levofloxacina, 750 mg c/24 h)
Infección de piel S. aureus, Streptococcus Dicloxacilina, 250-500 mg VO c/6 h Si se considera MRSA, pueden usarse 124 y
y tejidos blandos pyogenes o clindamicina, vancomicina (15 mg/kg capítulos de
Cefalexina, 250-500 mg VO c/6 h c/12 hb), linezolida (600 mg IV/VO c/12 patógenos
o h) o TMP-SMX (1-2 tabletas de específicos
Clindamicina, 300-450 mg VO c/8 h potencia doble VO c/12 hg)
o
Nafcilina/oxacilina, 1-2 g c/4 h
a Este cuadro se refiere a adultos inmunocompetentes con función hepática y renal normal. Todas las dosis listadas son para administración parenteral, a menos
que se indique lo contrario. Los perfiles locales de susceptibilidad antimicrobiana influyen en la elección del antibiótico. El tratamiento debe ajustarse una vez que
se conozcan el agente etiológico y su susceptibilidad específica. b La concentración mínima de vancomicina debe ser 15-20 μg/mL. c La concentración mínima de
amikacina debe ser <4 μg/mL. d En pacientes con inicio tardío (≥5 días de hospitalización) o con factores de riesgo para microorganismos resistentes a múltiples
fármacos. e La concentración mínima de gentamicina y tobramicina debe ser <1 μg/mL. f Si se considera la posibilidad de P. aeruginosa, la dosis puede aumentarse a
3.375 g IV c/4 h o 4.5 g IV c/6 h. g Los datos sobre la eficacia de TMP-SMX en infecciones de piel y tejidos blandos son escasos.
SNC, sistema nervioso central; ICU, unidad de cuidados intensivos; MRSA, S. aureus resistente a meticilina; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
PERSPECTIVA
El estudio de las enfermedades infecciosas en realidad es el estudio de las interacciones entre el hospedador y las bacterias, y representa la evolución
de ambos, una lucha interminable en la que los microbios han sido más "creativos" y adaptables. Debido a que casi la cuarta parte de las muertes en el
mundo todavía tienen que ver con enfermedades infecciosas, está claro que la guerra contra éstas no se ha ganado. Por ejemplo, todavía no se tiene
fármacos. e La concentración mínima de gentamicina y tobramicina debe ser <1 μg/mL. f Si se considera la posibilidad de P. aeruginosa, la dosis puede aumentarse a
3.375 g IV c/4 h o 4.5 g IV c/6 h. g Los datos sobre la eficacia de TMP-SMX en infecciones de piel y tejidos blandos son escasos. Universidad Antonio Nariño
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SNC, sistema nervioso central; ICU, unidad de cuidados intensivos; MRSA, S. aureus resistente a meticilina; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
PERSPECTIVA
El estudio de las enfermedades infecciosas en realidad es el estudio de las interacciones entre el hospedador y las bacterias, y representa la evolución
de ambos, una lucha interminable en la que los microbios han sido más "creativos" y adaptables. Debido a que casi la cuarta parte de las muertes en el
mundo todavía tienen que ver con enfermedades infecciosas, está claro que la guerra contra éstas no se ha ganado. Por ejemplo, todavía no se tiene
una cura para la infección por VIH; sólo se han hecho mejoras marginales en los métodos de detección y tratamiento de la tuberculosis después de
más de 50 aãos de investigación; continúa el surgimiento de nuevas enfermedades infecciosas (gripe pandémica, fiebres hemorrágicas virales, Zika); y
se mantiene la amenaza del bioterrorismo. Los capítulos siguientes de la Parte 5 detallan el estado actual del conocimiento médico sobre las
enfermedades infecciosas, tanto con base en síndromes como respecto a microbios específicos. En esencia, todos estos capítulos llevan un mensaje
similar: a pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades infecciosas, se necesita mucho trabajo e investigación
antes de poder declarar que "todas las infecciones principales han desaparecido". En realidad, este objetivo nunca se alcanzará, debido a la rápida
adaptabilidad de los microorganismos.
LECTURAS ADICIONALES
BARTLETT JG: Why infectious diseases. Clin Infect Dis 59(Suppl 2):S85, 2014. [PubMed: 25151484]
KHABBAZ RF et al.: Challenges of infectious diseases in the USA. Lancet 384:53, 2014. [PubMed: 24996590]
MARSTON HD et al.: Antimicrobial resistance. JAMA 316:1193, 2016. [PubMed: 27654605]
SCHMITT S et al.: Infectious diseases specialty intervention is associated with decreased mortality and lower healthcare costs. Clin Infect Dis 58:22,
2014. [PubMed: 24072931]
VERGHESE A et al.: Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events: A collection of vignettes. Am J Med
128:1322, 2015. [PubMed: 26144103]

Capítulo 115 - Estudio Del Paciente Con Una Enfermedad Infecciosa

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Capítulo 115 - Estudio Del Paciente Con Una Enfermedad Infecciosa

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Universidad

Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e

Capítulo 115: Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa

CUÁNDO CONSIDERAR UNA CAUSA INFECCIOSA

ESTUDIO DEL PACIENTE

ESTUDIO DEL PACIENTE

Véase también el capítulo 117.

Interrogatorio sobre la exposición

Factores específicos del hospedador

Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Pruebas de patógenos específicos

Pruebas de patógenos específicos

CUÁNDO CONSULTAR A UN ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Bacterias gramnegativas Salmonella typhi

Microorganismos transmitidos por garrapatas Rickettsia spp.

Otros Corynebacterium diphtheriae

Virus e infecciones virales Virus de la fiebre amarilla

a Sobre todo en la etapa temprana de la infección con virus Marburg o Ébola.

Principales causas infecciosas de eosinofiliaa

Sistema Angiostrongylus Pescado crudo Asia Leve

Onchocerca Picadura de insecto África Moderada (expatriados), leve (pacientes

Pulmones Chlamydia trachomatis Transmisión sexual Mundial Leve

Strongyloides Tierra Tropical Moderado (aguda), leve (crónica)

Toxocara canis/T. catic Perros, tierra Mundial Moderado a extremo

Paragonimus Cangrejo y cangrejo de río Asia Moderado (aguda), leve (crónica)

Coccidioides immitis Tierra Sureste de Estados Leve (aguda), extremo (diseminada)

Brugia malayi Picadura de insecto Asia Leve a moderada

Pneumocystis jirovecii Aire Mundial Leve

Fasciola Berros Mundial Moderado

Clonorchis Pescado crudo Asia Leve a moderado

Opistorchis Pescado crudo Asia Leve a moderado

Intestinos Ascarisd Frutas y verduras crudas, Mundial Leve a extremo

Anquilostoma Tierra Mundial Leve a moderada

Trichuris Frutas y verduras crudas, Tropical Leve

Cystoisospora belli Agua y alimentos Mundial Leve

Dientamoeba fragilis Desconocida, diseminación Mundial Leve

Capillaria Pescado crudo Asia Extremo

Heterophyes Pescado crudo Asia, Medio Oriente Leve

Anisakis Pescado crudo Mundial Leve

Baylisascaris procyonise Tierra Norteamérica Moderado a extremo

Baylisascaris procyonise Tierra Norteamérica Moderado a extremo

Hymenolepis nana Agua contaminada, tierra Mundial Leve

Músculo Trichinella Carne de cerdo Mundial Moderado a extremo

Linfáticos Wuchereria bancroftid Picadura de insecto Tropical Moderado a extremof

Bartonella henselae Gatos Mundial Leve

Otros Recuperación de infecciones — — Leve

VIH Líquidos corporales Mundial Leve

Cryptococcus neoformans Tierra Mundial Moderada a extrema (diseminada)

c También puede afectar el hígado y los ojos.

d Puede afectar los pulmones.

e Puede afectar los ojos y el sistema nervioso central.

f Las cifras casi siempre son más altas en infecciones pulmonares.

CATEGORÍA ETIOLÓGICA (% DE CASOS) CAUSAS ESPECÍFICAS

Enfermedades infecciosas (35-40) Endocarditis bacteriana subaguda

Enfermedades inflamatorias (15-20) Arteritis de células gigantes

Neoplasias (15-20) Mieloma múltiple

Otras (20-35) Reacciones de hipersensibilidad a fármacos (fiebre farmacológica)

f Las cifras casi siempre son más altas en infecciones pulmonares.

CATEGORÍA ETIOLÓGICA (% DE CASOS) CAUSAS ESPECÍFICAS

Enfermedades infecciosas (35-40) Endocarditis bacteriana subaguda

Enfermedades inflamatorias (15-20) Arteritis de células gigantes

Neoplasias (15-20) Mieloma múltiple

Otras (20-35) Reacciones de hipersensibilidad a fármacos (fiebre farmacológica)