HOSPITAL PSIQUIATRICO DR MARIO MENDOZA

CARRERA DE NUTRICION
<<Historia Clínica-Nutricional>>

DATOS GENERALES Fecha de elaboración: ___/____/____

Sala: _____________________________________
Nombre: ____________________________________________________ No. Expediente: _______________
Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Edad: ______Sexo: F___M___ Estado civil: ____________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _________________ Procedencia: ______________________
HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnóstico: ______________________________________________________________________________

Fármacos prescritos/ dosis: __________________________________________________________________

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Diabetes tipo I HTA VIH/ SIDA

Diabetes tipo II Infección Urinaria Otros
Dislipidemias Enfermedad vesicular
Enfermedad Tiroidea ERGE
Enfermedad Respiratoria Gastritis
Hepatitis Pancreatitis
FUNCION ORGANICA GENERAL
Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido
Sed Sueño Micción Apetito Defecación
Normal Normal Normal Normal
Vasos con
agua al día
Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

VALORACION BIOQUIMICA
Examen Resultado Valor de Fecha Examen Resultado Valor de Fecha
referencia referencia
EVALUACION ANTROPOMÉTRICA
Talla Peso actual IMC Diagnostico Peso Peso ideal Peso máximo Peso mínimo
Cm habitual

Cintura Cadera ICC/

Cm cm riesgo

Actividad Física: Sedentaria ____ Leve ____ Moderada ____ Intensa ____

Necesidades energéticas (Kcal/día): __________________________

Descripción de dieta ________________________________________________________________________
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DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTES
Kcal Gramos g/kg
Proteínas
Carbohidratos
Grasas
RECOMENDACIONES: