ANEXO Nro.

012
DECLARACION JURADA DE PLANILLA DE PAGO MANO DE OBRA

Nombre de la Proyecto:

Código de Inversión (CUI) Tipo de accion (Qocha, ZI, ..) Código de Obra:

Nombre del Supervisor de Obra: Departamento Provincia Distrito

Nombre del Residente de Obra:

Periodo de Pago: FECHA

Genero Dias Costo por dia

Nº Apellidos y Nombres DNI Categoría Total a Pagar S/. Firma y Huella
F M Trabajados S/.

TOTAL
Los que abajo suscribimos; declaramos y certificamos que los dias consignados en la presente planilla, han sido cancelados por concepto de mano de obra.

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Ing. Residente de Obra
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Supervisor de Obra