DATOS DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA

N° de TELEFONO: 3 DIRECCIÓN:

PARENTESCO
Estuvo enfermo en SI acudió al

Estado Civil
EDAD Y GRADO DE
SEGURO MEDICO OCUPACION TIPO OE los íntimos 3 meses servicio de salud
SEXO FECHA DE INSTRUCCIÓN
N* NOMBRES APELLIDOS DNI NACIMIENTO 4 OCUPACION (MARCAR CON X) MARCAR CON X)
(COMPLETAR)
M F 3 SEC SUP AUS/SIS ESSALUD Sin seguro OTROS S V D J E SI NO SI NO
1 75487845

2 34 34

3 4334 4 3 34

4 3 4

5 343 4 3 4

6 4 3 4 3

7 34 34 3

8 3 34 34 3 4

9 43 34 4 3 4

10 3 4

3
34
44
34
3

4
34
3