Instrumentos de

Auditoría Médica
Francisco Álvarez Heredia, MD. MSP.
 Álvarez Heredia, Francisco
Instrumentos de Auditoría Médica / Francisco Álvarez
Heredia -- Bogotá : Ecoe Ediciones, 2006.
178 p. ; 24 cm. - (Área: Auditoría y administración en salud)
ISBN 958-648-439-4
1. Auditoría médica 2. Auditoría médica - Técnicas 3. Atención
médica - Control de calidad 4. Atención médica - Evaluación y control
I. Tít. II. Serie.
610 cd 20 ed.
A1078939

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Angel Arango

Colección: Ciencias de la salud

Área: Auditoría y Administración en salud

Primera edición: Bogotá, D.C., abril de 2006

ISBN: 958-648-439-4

© Francisco Álvarez Heredia, MD.MSP

E-mail: fah@terra.com.co

© Ecoe Ediciones Ltda.

E-mail: correo@ecoeediciones.com
www.ecoeediciones.com
Carrera 19 No. 63C-32, tel. 2481449

Coordinación editorial: Adriana Gutiérrez M.

Autoedición: Yolanda Madero T.
Portada: Patricia Díaz
Ilustración portada: Óleo sobre lienzo Autorretrato, Van Gogh, 1887
Impresión: Litocamargo Ltda.
Carrera 20 No. 5-12, Tel. 3600655

Impreso y hecho en Colombia

 Dedicatoria

A Ana, José Vicente y Enriqueta, Francisco, Camilo y Zamir,

Gladys, José, Ramón, Aurelia, Patricia, a mis sobrinos y muy
especial a Benjamín, mi guía, a quien todos los días trato de
imitar sin lograrlo. Cada uno de ellos ha contribuido a mi
dedicación académica y profesional.

Un agradecimiento especial a José Jaime Rodríguez y a su

familia por el especial afecto que me han profesado.
 Tabla de contenido

Presentación ......................................................................................... XIII

Capítulo 1. Garantía de calidad y Auditoría ........................................ 1

Aspectos generales..................................................................................... 1
La garantía de la calidad............................................................................ 1
El sistema de garantía de la calidad........................................................... 2
La auditoría y la evaluación permanente del desempeño.......................... 4
Niveles de auditoría................................................................................... 9
Licenciamiento........................................................................................... 11
Acreditación............................................................................................... 11
Certificación............................................................................................... 11
El sistema de garantía de calidad en Colombia......................................... 11

Capítulo 2. Indicadores .......................................................................... 15

La medición de la calidad.......................................................................... 15
Escalas o niveles de medición.................................................................... 16
La escala o nivel nominal (categorial)....................................................... 16
La escala o nivel ordinal............................................................................ 16
La escala de razón o de intervalo............................................................... 17
El concepto de indicador............................................................................ 17
Las cifras absolutas.................................................................................... 18
Cifras o frecuencias relativas..................................................................... 19
Proporciones.............................................................................................. 19
Razones...................................................................................................... 20
8 FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA

Tasas........................................................................................................... 20
Indicadores de los servicios de salud......................................................... 21
Red de indicadores..................................................................................... 22
Construcción de indicador......................................................................... 23
Estándares y niveles de referencia de un indicador................................... 23
Construcción de estándares........................................................................ 24
La referencia histórica................................................................................ 24
Referencia por comparación de estándares................................................ 24
Referencia por consenso............................................................................ 24
Referencia según los requerimientos de los usuarios................................ 25
Diccionario de indicadores........................................................................ 25
Modificación de los indicadores................................................................ 25

Capítulo 3. Indicador seis sigma . .......................................................... 27

Seis sigma.................................................................................................. 27
Funcionamiento de seis sigma................................................................... 28
Indicador seis sigma................................................................................... 30

Capítulo 4. Los instrumentos ................................................................. 31

Principios básicos para elaborar instrumentos........................................... 31
Instrumentos del cálculo de actividades médicas...................................... 32
Lista de chequeo........................................................................................ 32
Ponderación de las áreas de una entidad.................................................... 32
% de Adecuación = % de Cumplimiento después de la calificación......... 33
Acreditación de las entidades oferentes de servicios de salud................... 34
Estudio de factibilidad de una entidad de prestación de servicios de
salud........................................................................................................... 36

Capítulo 5. Indicadores y formatos de la estructura

(demanda y oferta) . ................................................................................ 37
Demanda.................................................................................................... 37
La oferta..................................................................................................... 39
Cálculo para la proyección de los tiempos de contratación para los
médicos...................................................................................................... 40
Recursos humanos necesarios en atención ambulatoria............................ 41
Programación para los egresos hospitalarios esperados............................ 42
Algunos formatos útiles............................................................................. 42
Identificación de un contratista.................................................................. 42
Mantenimiento de los equipos................................................................... 43
Población usuaria por grupo etáreo............................................................ 43
Tabla de contEnido 9

Capítulo 6. El proceso . ........................................................................... 51

Estándares.................................................................................................. 53
Oportunidad............................................................................................... 55
Promedio y rango de la oportunidad.......................................................... 55
Oportunidad de atención............................................................................ 55
Suministro de medicamentos..................................................................... 58
Evaluación.................................................................................................. 58
Indicadores de los servicios de salud hospitalarios.................................... 58
Oportunidad............................................................................................... 58
De producción............................................................................................ 59
Egresos....................................................................................................... 60
Registro de procesos de calidad................................................................. 63
Control y análisis de los servicios no conformes....................................... 65
Acciones correctivas y preventivas............................................................ 65
Reporte de las no conformidades (auditoría)............................................. 66
Actas de acuerdos para el mejoramiento................................................... 67
Acta de acuerdos........................................................................................ 67
Formatos útiles sugeridos.......................................................................... 68
Identificación de usuarios.......................................................................... 68
Porcentaje de entrega de carnés................................................................. 68
Referencia y contrarreferencia................................................................... 68
Consolidado de remisiones........................................................................ 68
Formato sobre el sistema de garantía de la calidad.................................... 69
Manual de garantía de calidad................................................................... 69
Formatos útiles sugeridos.......................................................................... 69
Causas, morbilidad por edad en consulta externa de médico general.... 70
Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios........ 70
Causas de morbilidad de consulta especializada.................................... 70
Tipo de consulta por especialidades....................................................... 70
Remisiones por especialidades............................................................... 70
Datos estadísticos.................................................................................... 70
Comportamiento VIH............................................................................. 70
Comportamiento de las enfermedades de alto costo............................... 71
Alto costo por edad y sexo...................................................................... 71
Costo de la actividad según frecuencias de usos.................................... 71
Costo por área según frecuencia de uso.................................................. 71
Evaluación historias clínicas................................................................... 71
Ficha de evaluación de historia clínica odontológica............................. 71
Evaluación y acreditación de las entidades oferentes de servicios de
salud........................................................................................................ 71
Adecuación de volumen.......................................................................... 71
Control horario de atención en consulta externa.................................... 71
10 FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA

Referencia y contrarreferencia................................................................ 72
Seguimiento a pacientes hospitalizados.................................................. 72
Control de medicamentos pendientes..................................................... 72
Monitoreo cumplimiento de cronograma de actividades . ..................... 72
Seguimiento al cumplimiento de procesos............................................. 72
Monitoreo al proceso administrativo...................................................... 72
Cobertura de programas.......................................................................... 72
Reunión de apertura................................................................................ 73
Costo de promoción y prevención.......................................................... 72

Capítulo 7. Resultados .......................................................................... 103

Impacto...................................................................................................... 104
Infecciones nosocomiales.......................................................................... 106
Complicaciones.......................................................................................... 107
La eficiencia de los servicios de hospitalización....................................... 108
Utilización del recurso cama...................................................................... 108
Días cama ocupada.................................................................................... 108
Días cama disponible................................................................................. 108
De resultado............................................................................................... 109
Índice de satisfacción del cliente externo.................................................. 109
Mortalidad.................................................................................................. 110
Formatos sugeridos.................................................................................... 112
Compromisos del plan de mejoramiento................................................ 112
Cumplimiento del cronograma de los programas................................... 112
Monitoreo de indicadores de gestión...................................................... 112
Costo de promoción y prevención.......................................................... 112
Actas de acuerdos................................................................................... 112
Informe de auditoría en una página........................................................ 112
Plan de mejoramiento en una página...................................................... 113
Encuesta de satisfacción del usuario. Hospitalización............................ 113
Mortalidad por sexo................................................................................ 113
Morbilidad por edad y sexo.................................................................... 113
Causa morbilidad por edad en consulta externa de médico general....... 113
Causas de muerte en mujeres embarazadas............................................ 114
Causas de morbilidad de urgencias por edad.......................................... 114
Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios........ 114
Causas de morbilidad por consulta especializada................................... 114

Capítulo 8. Elaboración de encuestas .................................................. 135

Decisiones previas al muestreo.................................................................. 136
Decisiones de muestreo.............................................................................. 137
Decisiones post-muestreo.......................................................................... 137
Tabla de contEnido 11

Cuestionario............................................................................................... 139
Tipos de preguntas..................................................................................... 143
Orden del cuestionario............................................................................... 147
Diseño del cuestionario . ........................................................................... 149

ANEXOS:
La mayoría de los formatos se encuentran dentro del texto, otros al finalizar cada
capitulo.

1. Información del contrato – Información de un contratista..................... 43

2. Población usuaria por grupo etáreo y lugar........................................... 44
3. Adecuación de volumen......................................................................... 45
4. Mantenimiento de los equipos............................................................... 46
5. Hoja de control de mantenimiento de equipos....................................... 47
6. Hoja de vida de equipo.......................................................................... 48
7. Hoja de vida de los equipos................................................................... 49
Reunión de apertura............................................................................... 73
Informe de auditoría en una página....................................................... 74
Evaluación de historias clínicas............................................................. 75
Remisiones por especialidades ............................................................. 76
Datos estadísticos................................................................................... 77
Comportamiento del VIH...................................................................... 78
Comportamiento de las patologías de tipo catastrófico (nivel IV)........ 79
Comportamiento de las enfermedades de alto costo.............................. 80
Comportamiento de las enfermedades costosas..................................... 81
Costo por edad y sexo............................................................................ 82
Costo de la actividad según frecuencia de uso...................................... 83
Costo por área según frecuencia de uso................................................. 85
Plan de mejoramiento en una página..................................................... 86
Evaluación historias clínicas.................................................................. 87
Evaluación de historia clínica odontológicas......................................... 88
Evaluación y acreditación de las enfermedades oferentes de servicios
de salud.................................................................................................. 89
Selección de instituciones para contratar............................................... 92
Promedio rango de la oportunidad den consulta.................................... 92
Control horario de atención en consulta externa................................... 94
Referencia y contrarreferencia............................................................... 95
Referencia y contrarreferencia............................................................... 96
Referencia y contrarreferencia (pertenencia)......................................... 97
Seguimiento a pacientes hospitalizados (Auditoría concurrente).......... 98
Dispensación de medicamentos pendientes........................................... 99
Control de medicamentos pendientes.................................................... 100
XII FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA

Cobertura de programas......................................................................... 101

Cobertura de programas......................................................................... 115
Cumplimiento de los programas............................................................ 116
Monitoreo de indicadores de gestión..................................................... 117
Monitoreo al proceso administrativo..................................................... 118
Monitoreo al cumplimiento del cronograma de actividades.................. 119
Seguimiento al cumplimiento de procesos............................................ 120
Mortalidad por sexo............................................................................... 121
Mortalidad por sexo y edad................................................................... 122
Diez primeras causas de mortalidad por grupo de edad........................ 124
Causas de muerte a niños menores de 1 año.......................................... 125
Causas de muerte en mujeres embarazadas........................................... 126
Causas de morbilidad por edad en consulta externa de médico
general.................................................................................................... 127
Causas de consulta de urgencias por edad............................................. 128
Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios....... 129
Causa de morbilidad de consulta especializada..................................... 130
Tipo de consulta por especialidades...................................................... 131
Costo de promoción y prevención......................................................... 132
Información del usuario......................................................................... 133
Oportunidad........................................................................................... 134
Encuesta de satisfacción usuario – hospitalización............................... 153
Encuesta de satisfacción de usuarios..................................................... 157
Encuesta: Percepción de usuarios – Consulta externa........................... 159
Encuesta de satisfacción de los servicios de farmacia........................... 161

Bibliografía................................................................................................ 161
 Presentación

Este nuevo libro “Instrumentos para auditoría médica” habla sobre la elabora-
ción de formatos para realizar la auditoría médica, aunque hace parte de la misma
teoría del libro “Calidad y Auditoría en Salud” del mismo autor, su desarrollo es
diferente por cuanto aborda de manera independiente y con unidad propia, el tema
de la construcción de los formatos para la auditoría médica.
Fue necesario escribirlo porque muchos auditores y estudiantes universitarios
del tema me han solicitado que les ilustre sobre ellos. Los formatos de auditoría
son de gran utilidad porque permiten obtener la información de manera veraz,
confiable y sencilla.
En estricto sentido de calidad los formatos son un aspecto mecánico de la au-
ditoría y no debería dárseles la importancia de que gozan. En la práctica, para los
que realizamos cotidianamente auditorías, los formatos son el instrumento más
valioso que posee el auditor para orientar su trabajo, obtener datos y condensar la
información que le permite conocer mejor a las entidades auditadas, monitorizar sus
procesos, o conocer el desarrollo y cumplimiento de sus planes de mejoramiento.
Un formato de auditoría bien elaborado asegura una información de calidad
y un conocimiento fiable de la situación de la entidad, sin embargo, un formato
mal elaborado puede ser el preludio de una auditoría sin norte y con errores in-
salvables.
La caratula corresponde a un autorretrato de Vincent Van Gogh que muestra la
mirada, propia del pintor, que capturó tanto la naturaleza como cada uno de sus
reflejos y secretos. Debe ser la misma mirada del auditor que explora la calidad
de los servicios, sus reflejos y secretos.
La experiencia del autor en procesos de auditoría en varias entidades priva-
das y estatales, EPS o IPS del Sistema General de Seguridad Social en Salud en
Colombia, como en el régimen de excepeción, está reflejada en este texto. Varios
amigos han corregido los primeros borradores y me impulsaron a completarlo.
Espero no haberlos defraudado.
Francisco Álvarez Heredia. MD. MSP.
XIV FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA

PRÓLOGO
Para los Sistemas de Salud del mundo, especialmente en los países desarrollados, los
aspectos de la garantía de la calidad y el mejoramiento continuo de los servicios son una
constante. En los últimos años Colombia se ha convertido en un país líder del tema en
América Latina, ha desarrollado metodologías y puesto en operación sus conceptos en
los servicios de salud, en particular en el Sistema General de Salud. Ha expedido diversa
normatividad al respecto con miras a mejorar la calidad de los servicios, que incluye la
creación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, que ha tenido en los años si-
guientes, un amplio desarrollo técnico y legal.
Los regímenes excepcionados como en los docentes, las fuerzas militares y los trabaja-
dores de Ecopetrol, no han sido ajenos a estos desarrollos. Los regímenes excepcionados
de la Ley 100 de 1993 han establecido Sistemas de Garantía y Evaluación de la Calidad
propios a su entorno y a sus características, que en la actualidad tienen un desarrollo par-
ticular y se han convertido en experiencia modelo para varios países.
La Ley 100 de 1993 abrió las puertas para el establecimiento obligatorio de la Garantía
de la Calidad en el país, sin embargo, para la aplicación de los conceptos de Calidad se
requiere el establecimiento de metodologías y técnicas que permitan de una manera siste-
mática identificar las fortalezas y debilidades del sistema para establecer un mejoramiento
continuo de los servicios.
El Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio a través de la Fiduciaria
La Previsora ha construido para los educadores públicos y sus familiares un sistema de
Garantía de Calidad y Mejoramiento Continuo que ha logrado alcanzar altos estándares
de calidad en la prestación de los servicios de Salud, especialmente altos, mejorando los
del Sistema General de Seguridad Social con un costo real inferior y un beneficio mayor
para los usuarios.
El libro Calidad y Auditoría en Salud del doctor Francisco Álvarez H. editado por Ecoe
Ediciones en el año 2004, se constituyó en una guía para los profesionales de la salud sobre
estos conceptos y fue un valioso aporte a la bibliografía del tema.
Ahora, en un nuevo esfuerzo de análisis conceptual y de continuidad basada en su
permanente dedicación al tema nos presenta el libro Instrumentos de auditoría médica.
El autor se apoya en su primer trabajo y con la combinación de conceptos teóricos y la
permanente práctica nos presenta nuevas metodologías e instrumentos de recolección de
información que harán más fácil el trabajo de los auditores, llenado un vacío importante
en la literatura existente sobre el tema. Esta deberá ser una lectura obligatoria para los
profesionales de la Salud que ejercen la auditoría. Estoy seguro que tendrá la acogida
que se merece dada la importancia que representa el desarrollo de los temas y la calidad
académica con que fue tratado.
FELIPE GONZÁLEZ PAEZ
Presidente Fiduprevisora
 Capítulo 1

Garantía de calidad
y auditoría

Aspectos Generales
La calidad en las instituciones de servicios de salud, siempre se ha considerado
como un intangible. En la actualidad, según sea el interés del autor, se han diseñado
varias aproximaciones a su concepto. Este documento no tiene como objetivo pro-
fundizar sobre este debate, motivo por el cual asume la muy reconocida definición
del autor Avedis Donabedian de la Escuela de Salud Pública de Michigan, quien ha
sido el pionero de este tema en el contexto de la salud y sus conceptos han tenido
gran influencia en América Latina.
“Calidad en los servicios de Salud es un atributo de la atención médica que
puede darse en grados diversos. Se define como el logro de los mayores benefi-
cios posibles, con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios
posibles se definen a su vez, en función de lo alcanzable de acuerdo con los re-
cursos y a los valores sociales imperantes con que se cuentan para proporcionar
la atención”.

LA GARANTIA DE LA CALIDAD
En los últimos años el término Garantía de calidad ha surgido en diferentes
campos, especialmente en las entidades de prestación de servicios de salud. Garan-
tizar significa “asegurar o proteger contra un riesgo” y “Responder por la calidad
de algo”, en un servicio de prestar salud se debe entender como la protección de los
pacientes contra los diferentes riesgos del manejo de su salud y de la obligación
16 FRANCISCO ÁLVAREZ HEREDIA

ética por parte de los profesionales por sus acciones. Existen diferentes términos
que describen algún aspecto de la “Garantía” tales como aseguramiento de la
calidad, control de calidad, conservación de la calidad, planeación de la calidad,
evaluación de la calidad, pretenden señalar la necesidad de prever o garantizar, en
la medida que se pueda, un nivel de calidad de un servicio.
Una definición aproximada de La Garantía de la Calidad es “conjunto de acciones
que de manera deliberada y sistemática realizan los individuos y las instituciones
para responder por el servicio que se presta, de manera que se proteja al paciente
contra riesgos innecesarios y se le proporcionen los mayores beneficios para
mantener o mejorar la calidad.” Estas acciones se realizan a través de monitoría,
evaluación, diseño, desarrollo y cambios de la organización.
La gestión de la calidad es un aspecto operacional de la Garantía de la cali-
dad que, dependiendo el énfasis, desarrolla más una estrategia. Si se enfatiza la
evaluación y la monitoría, se constituye en una estrategia de aseguramiento, de
tal manera que el aseguramiento sería el establecimiento de estándares explícitos
susceptibles de ser verificados periódicamente, con lo cual se “asegura” un nivel
mínimo de calidad. Pero si se enfatiza el desarrollo y el cambio organizacional
junto con la monitoría, aparece la estrategia de Calidad Total y el Mejoramiento
Continuo que, mediante el trabajo en equipo y de técnicas de identificación y
solución de problemas, impulsa la participación de todos los miembros de la
empresa en las mejoras.
El aseguramiento de la calidad contempla los estándares mínimos que pueden
ser verificados periódicamente y que aseguran un nivel identificado de calidad.
Cada país o entidad establece los indicadores que examina periódicamente que
los conduce a una acreditación de sus servicios o al establecimiento de nuevos
parámetros, con lo cual se eleva el nivel de aseguramiento.
En los últimos años, el término Calidad Total se ha extendido como modelo de
gestión de las organizaciones, tanto públicas como privadas. Se puede considerar
la Calidad Total como una filosofía integradora de las distintas actividades de la
empresa y como generadora de un modo de actuar que es imprescindible para al-
canzar el reto de la competitividad, implica eficacia, eficiencia y significa reducir
costos y aumentar rentabilidad, ya sea en mejora de servicios o en excedentes
financieros y tiene un valor estratégico como ventaja competitiva en un mercado
abierto de competencia.
“El término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no siempre es
posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más
que podamos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La
conservación de la calidad o, más optimista, la mejoría de la calidad serían metas
más realistas.
CAPÍTULO 1. GARANTÍA DE CALIDAD Y AUDITORÍA 17

La garantía de la calidad, en un sentido amplio, está compuesta por dos ele-

mentos; 1) el diseño del sistema y 2) la monitoría del desempeño.
El diseño del sistema, incluye todas las características del sistema de atención
que se consideran contribuyen a la calidad...
Para hacer determinaciones del desempeño más precisas, que se acompañen a
las reformas específicas correspondientes, es necesario adicionarle un componente
más a la garantía de la calidad: el componente de “monitoría”. De hecho por
un error de terminología, cuando se utiliza el término garantía de calidad, casi
siempre se está haciendo referencia a la monitoría de la calidad o a la revisión
de la calidad. Más precisamente, lo que se quiere decir es garantía de calidad
a través de la monitoría o la revisión. Esto se debe a que hay por lo menos dos
actividades implícitas: una es la evaluación de la calidad del desempeño y la otra
es tomar las medidas para corregir las desviaciones en relación con los estándares
de calidad.” (Donavedian).
Se ha reconocido en la garantía de la calidad dos componentes necesarios y
complementarios:
• La estructuración de un sistema de la garantía
• La monitorización o la evaluación del desempeño de los diferentes actores que
interfieren en la prestación del servicio.
En un sistema de garantía de calidad la monitoría hace posible conocer el
desempeño del sistema y plantear alternativas de mejoramiento. El monitoreo
continuo requiere de algunos instrumentos para recolectar una información conti-
nua y homogénea. Este es el objeto de este trabajo. La condición es que el sistema
debe estar bien estructurado, de lo contrario no permite que la monitoría tenga un
efecto benéfico.
“Es importante señalar que el diseño del sistema y la monitoría del desempeño
son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de la calidad.
No es probable que la monitoría resulte efectiva en un sistema permeado por incen-
tivos perversos. Al mismo tiempo, sin monitoría no es posible conocer el desempeño
del sistema ni como mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que
presentara desviaciones en su desempeño. Para usar una metáfora familiar, el
diseño del sistema es el auto y la monitoría, su mecanismo de dirección”.

El Sistema de Garantía de La Calidad

Constituye un método sistemático, planificado y continúo para medir, monitorear
y mejorar la calidad con el fin de incrementar los beneficios y evitar riesgos para
la población a partir de los recursos existentes.