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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Código: FR-SST-001

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS F. A.

INFORMACIÓN GENERAL
ÁREA O LUGAR EN DONDE SE PRESENTA LA CONDICIÓN O ACTO DD MM AA
FECHA DEL
REPORTE

DETALLES DEL REPORTE

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x)
1. Máquinas y/o equipos en mal estado 8. Falta de orden y aseo
2. Pisos en mal estado 9. Espacio insuficiente para trabajar
3. Ausencia de demarcación de áreas 10. Almacenamiento inadecuado
4. Gases, polvos, Humos, vapores 11. Niveles de ruido excesivo
5. Diseño de areas de trabajo inseguras 12. Iluminación o ventilación inadecuada
6. Señalizaciones inadecuadas o insuficientes 13. Instalaciones eléctricas en mal estado
7. Herramientas defectuosas 14. Otro, ¿cuál?
DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN INSEGURA PELIGROS ASOCIADOS

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x)

1. No usar Elementos de Protección Personal 8. Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento
2. Operar sin autorización 9. Crear distracciones en el sitio de trabajo
3. Usar equipo con conocimiento de que se encuentra defectuoso 10. Posicionarse debajo de cargas suspendidas
4. Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas 11. No respetar las señalizaciones del lugar
5. Ignorar las condiciones de peligro 12. Ejecutar una labor para la cual no está capacitado
13. Uso de joyas durante la operación de máquinas, equipos y/o
6. Usar el equipo y/o herramienta incorrecta
herramientas
7. Adoptar una posición incorrecta 14. Otro, ¿cuál?
DESCRIPCIÓN DEL ACTO INSEGURO PELIGROS ASOCIADOS

PROPUESTAS PARA DAR SOLUCIÓN (Escriba las posibles acciones que se pueden ejecutar para mejorar los aspectos relacionados anteriormente)

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

DESEA ADICIONAR FOTOGRAFÍA DE LA CONDICIÓN O ACTO INSEGURO SI NO

En caso de que su respuesta sea afirmativa, enviar evidencia a los siguientes correos claudiacardenas961@gmail.com
NOTA: TIPO DE ARCHIVO (Solo para envío al correo electrónico, favor tener en cuenta los siguientes formatos de foto PDF, JPG, PNG)

DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL REPORTE

NOMBRE Y APELLIDOS (Quien CARGO ÁREA A LA QUE PERTENECE FIRMA
realiza el reporte).

NOMBRE Y APELLIDOS (Quien CARGO ÁREA A LA QUE PERTENECE FIRMA

recibe el reporte).