OMNIPOTENTES DESVALIDOS: MEDICINA Y COMPLEJIDAD

Abel Jaime Novoa Jurado

Médico de Familia
Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Servicio Murciano de Salud

“Una ciencia empírica privada de reflexión, como una filosofía puramente

especulativa, son insuficientes. Consciencia sin ciencia y ciencia sin consciencia son
radicalmente mutiladas y mutilantes”1

Existe una crisis de la mitología médica, de sus ideas simplificadoras, del

pensamiento clínico unidimensional y de sus concepciones mutilantes del ser humano
en general y del enfermo en particular. La medicina, además, ignora importantes y
repetidas señales de alarma mediante poderosos mecanismos defensivos propios del
conocimiento disciplinar compartimentado y parcelado. La existencia de esta mitología
médica simplificadora y la dificultad para superarla anticipan, a mi juicio, un gran
fracaso de la medicina en su actual concepción. Foucoult ya hace más de 40 años nos
decía: “la presencia de la enfermedad en el cuerpo, sus tensiones, sus quemaduras, el
mundo sordo de las entrañas, todo el revés negro del cuerpo que tapizan largos sueños
sin ojos son, a la vez, discutidos en su subjetividad por el discurso reductor del médico
y fundados como tantos objetos por su mirada positiva”2
Desde hace dos siglos el conocimiento científico médico obtenido mediante el
método científico “reductor” y la “mirada positiva” no ha hecho sino probar sus virtudes
de verificación y descubrimiento con respecto a otros modos de conocimiento del ser
humano. Ha aportado un progreso fabuloso a nuestro saber. El conocimiento científico,
de hecho, ha sido concebido como teniendo por misión la de disipar la aparente
complejidad de los fenómenos, a fin de revelar el orden simple al que pertenecen. Sin
embargo, esta ciencia médica conquistadora, triunfante, produce más ceguera que
elucidación y plantea problemas, cada vez más graves, respecto al conocimiento que
produce, a la acción que determina, a la sociedad que trasforma. En definitiva, no parece
encontrar respuestas ante la complejidad del escenario clínico.

1
Morin E (1984) Ciencia con Consciencia, Ed Anthropos: Barcelona, pag 28
2
Foucoult (1999) El nacimiento de la clínica Siglo XXI: Madrid, pag 2

1
 El paradigma de la simplificación
El paradigma de la simplificación en la ciencia occidental procede de Bacon y
Descartes. Bacon, mientras Galileo forjaba la nueva práctica científica, proclamaba en
Inglaterra el nacimiento de una nueva era en que la ciencia natural traería al hombre una
redención material. Ese método tenía que ser fundamentalmente empírico: la verdadera
base del conocimiento era el mundo natural y la información que éste suministraba a
través de los sentidos. Para Bacon “llenar el mundo de supuestas causas finales, como
había hecho Aristóteles, o de esencias divinas inteligibles, como había hecho Platón,
era oscurecer la auténtica comprensión que el hombre podía alcanzar de la naturaleza
en sus propios términos, sobre la sólida base del contacto experimental directo y el
razonamiento inductivo a partir de particulares”3
Por su parte, en la filosofía francesa se había producido una crisis de
escepticismo, crisis que el joven Descartes, imbuido del racionalismo crítico de su
formación jesuítica, vivía con particular intensidad: “Desgarrado entre las confusiones
residuales de su educación, las contradicciones entre diferentes perspectivas filosóficas
y la continua pérdida de pertinencia de la revelación religiosa para la comprensión del
mundo empírico, Descartes se lanzó en busca de una base irrefutable de conocimiento
seguro”4. Descartes empleó la distinción de Galileo entre las propiedades primeras de
los objetos, cuantificables, y las propiedades secundarias, más subjetivas. Al tratar de
entender el mundo, el científico debía prestar atención únicamente a las cualidades más
objetivas aquellas que podían percibirse clara y distintamente y analizarse en términos
cuantitativos: extensión, forma, número, duración, peso, posición, etc. La radical
separación entre ego cogitans y res extensa que Descartes estableció fue necesaria en
ese momento como camino para poder emancipar el mundo material de su larga
asociación con las creencias religiosas, de modo que la ciencia quedaba en libertad de
desarrollar su análisis del mundo en términos no contaminados por cualidades
espirituales o humanas, y sin la limitación del dogma teológico. Sin embargo, para
Morin, esta “desarticulación” que postula como principio de verdad las ideas claras y
distintas, es el origen del pensamiento disyuntor. Tal disyunción sería la que habría
enrarecido las comunicaciones entre conocimiento científico y reflexión filosófica,
privando a la ciencia de la posibilidad de conocerse, de reflexionar sobre sí misma,

3
Tarrnas R (2008), La pasión de la mente occidental, Atalanta: Gerona, pag 346
4
Ibid., pp. 349

2
aislando entre sí los tres grandes campos de conocimiento: la física, la biología y la
ciencia del hombre5.
Bacon y Descartes, en sus respectivos manifiestos de empirismo y racionalismo,
proclamaron las bases epistemológicas del pensamiento moderno. De igual modo,
establecieron las bases del modo adecuado para comprender la naturaleza: el método
científico que Newton puso a punto a partir del uso sistemático del empirismo inductivo
(Bacon) y el racionalismo matemático deductivo (Descartes). Esta visión geometrizante
y mecánica de la realidad tendrá una enorme influencia en el paradigma que domina en
la actualidad la medicina aunque causando como veremos importantes problemas: “El
reduccionismo matematizante de la razón moderna, deja fuera de sus dominios tanto el
logos filosófico como el logos teológico, o la sencilla descripción de aquellos
fenómenos que no pueden reducirse a una fórmula matemática”6

La cuantificación en medicina
Sin embargo, la investigación médica y, por supuesto, la práctica clínica, ha
supuesto una gran anomalía epistemológica en términos históricos. Aunque, tras Bacon
y Descartes, se descartaron rápidamente las explicaciones metafísicas, la especulación
racionalista siguió vigente en el campo médico durante muchos siglos, prácticamente
hasta hace 60 años. Y ello, a mi juicio por dos razones. La primera, es la tardía
aceptación por parte de la clase médica de la posibilidad de realizar experimentación en
seres humanos. Así, hasta 1900, la investigación con pacientes solo era admisible si se
realizaba con una finalidad beneficente, esto es, se aplicaban nuevas terapias y
procedimientos diagnósticos con la finalidad primera de favorecer al paciente y solo en
segunda instancia, con la finalidad de obtener conocimiento. Es la investigación que
Diego Gracia denomina “per accidens” basada en la regla de doble efecto o del
voluntario indirecto y sustentada en procedimientos de razonamiento tan poco
sofisticados como la analogía7. Este tipo de investigación favorecía el pensamiento
especulativo ya que el aprendizaje no estaba controlado y existen múltiples ejemplos de
malas prácticas autojustificadas o fruto de un “aprendizaje supersticioso” como la
flebotomía (sangría), que persistieron hasta principios del siglo XX.

5
Morin E (1993) Introducción al pensamiento complejo Gedisa: Barcelona, pag 32
6
Puerta JL (2007) Introducción a la edición española de J. Rosser Mathew, La búsqueda de la certeza: la
cuantificación en medicina. Triacastela. Madrid, pag 18
7
Gracia D (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y Justicia Sanitaria, Tomo 4
de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, pag 80

3
 La segunda razón de la persistencia del pensamiento especulativo en medicina
ha sido la defensa acérrima que la clase médica ha realizado de la irrepetibilidad del
acto médico y, por tanto, la falta de validez de las inferencias estadísticas cuando eran
aplicadas a la clínica. Es revelador el excelente libro de J. Rosser Mathews
recientemente publicado en castellano8 con la magnífica introducción de José Luis
Puerta. Mathews a través de las polémicas suscitadas entre los profesionales nos revela,
como él mismo escribe en sus conclusiones, “el carácter social y culturalmente
negociado del concepto de “objetividad” (así como el carácter “negociado” de la
eficacia terapéutica)”9 (comillas y paréntesis en el original) revelando una de las
primeras claves de este trabajo: mientras sea la élite médica quien controle los términos
en los que tiene lugar el debate sobre buena práctica clínica, los argumentos serán
profesionales, reduccionistas y defensivos; cuando la presión de la opinión pública
aboga por mayor transparencia, la argumentación (y la investigación) gana en
complejidad y finura. En las siguientes líneas, siguiendo sobre todo a Mathews,
analizaremos las diferentes posturas que los médicos mantuvieron desde finales del
siglo XVIII hasta las primeras décadas del siglo pasado sobre la investigación
cuantitativa.
En el año 1794, en la etapa de la Revolución Francesa conocida como Termidor,
cuando la burguesía entiende que no es posible ni prudente mantener indefinidamente
posiciones extremas y violentas y “acaban” con Robespierre, es cuando se sitúa la
frontera entre la nueva y la vieja medicina; en este lapso se gesta la “moderna escuela de
la observación médica” como la llamó Elisha Barlett10, que se desarrolló en los
hospitales de Paris. Como afirma Sigerist no fue un mero cambio estructural sino que
“la actitud mental de los médicos se modificó por completo. Nunca más miraron hacia
atrás, solo hacia delante” 11. En esta época, los avances alcanzados en el campo de las
Ciencias de la Naturaleza contrastaban vivamente con los logros de la medicina. Es
entonces cuando, en Francia, los médicos sienten la necesidad de “pensar en los
principios que sustentaban la medicina, sus métodos y el grado de certidumbre que,

8
Mathews JR (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medicina. Triacastela: Madrid,
2007
9
Ibid., pp 271
10
Citado por Puerta JL (2007) Introducción a la edición española de J. Rosser Mathew, La búsqueda de
la certeza: la cuantificación en medicina. Triacastela. Madrid, pag 10
11
Citado por Puerta JL Ibid., pp 10

4
como ocurría en otras esferas del saber, era razonable alcanzar en los juicios
clínicos”12
Fue Laplace13, influido por el matemático suizo Jacob Bernoulli y el filósofo
empirista Condillac, quien aseguró: “Casi todo nuestro conocimiento es problemático y
que, en el reducido número de cosas que somos capaces de comprender con certeza…
los principales medios para determinar la verdad –la inducción y la analogía- se basan
en probabilidades, de modo que todo el sistema de conocimiento humano está
relacionado con la teoría expuesta en este ensayo”. Laplace citó la terapéutica médica
como un ámbito posible de aplicación del cálculo de probabilidades. Era un paso más en
lo que Diego Gracia ha denominado “crisis de la idea del conocimiento empírico” que
en su vertiente lógica había empezado con Hume y que Gracia resume: “Todo juicio
empírico de carácter universal es por definición solo probable, nunca necesario ni
cierto”14
Sin embargo, la clase médica se defendió de manera inusitadamente virulenta
contra esta intromisión del pensamiento matemático en su disciplina: “la medicina no
puede reducirse al cálculo” dirá el insigne médico de la conservadora escuela de la
Universidad de Montpellier, Jean George Cabanis (1757-1808)15. La idea que defendía
Cabanis era que el diagnóstico y el tratamiento deben basarse en una forma de juicio
informado/profesional más que en la precisión cuantitativa: “la conducta profesional
adecuada del médico al diagnosticar y tratar la enfermedad consistía en casar las
características idiosincrásicas de cada paciente en particular con los ambientes a los
que éstos pertenecían. El médico adquiría conocimiento más bien a través de la
práctica concreta de la medicina que le facultaba para juzgar casos individuales en
toda su singularidad”15 Es lo que Diego Gracia ha denominado “razonamiento
analógico” y que Mathews llama “principio de especificidad”. Lo nombremos como lo
nombremos, baluarte del pensamiento especulativo clínico y sostén del aprendizaje
supersticioso.
Hubo destacadas excepciones entre la clase médica francesa que defendieron la
necesidad de introducir el cálculo de probabilidades a la hora de extraer conocimiento
de las nuevas terapias, como Philippe Pinel y, sobre todo, Pierre Charles Alexander

12
Ibid., pag 11
13
Citado por Mathews RJ (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medicina. Triacastela:
Madrid, 2007, pag 56
14
Gracia D. (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y Justicia Sanitaria, Tomo 4
de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, 92-93.
15
Citado por Mathews, Ibid., pp57-58

5
Louis (1787-1872). Louis practicó medicina en el contexto de los grandes e innovadores
hospitales parisinos donde la formación del médico se basaba en la exploración física y
su combinación con la anatomía patológica. Animado por el éxito de la obra de Laplace,
Louis defendió que el médico podía convertirse en científico sin dejar la clínica a través
de su método basado en la observación cuidadosa, la conservación sistemática de las
anotaciones, el análisis riguroso de múltiples casos, la elaboración prudente de
generalizaciones, la verificación mediante autopsias y la terapéutica basada en el poder
curativo de la naturaleza16. Louis aplicó su metodología al estudio de la fiebre tifoidea y
fue el primer gran crítico de la flebotomía, en ese momento defendida fervientemente
por Victor Broussais, médico jefe del Hospital Militar y de la Facultad de Medicina de
Paris, quien mediante su tratado “Estudio de la doctrina médica habitualmente
aceptada” le había dado rango de práctica científica mediante razonamientos
especulativos que denominó pomposamente “doctrina de la medicina fisiológica”17.
En este contexto, una polémica generada por la defensa que el cirujano y
urólogo, seguidor de Louis, Jean Civiale realizó mediante datos estadísticos de la
litotricia frente a la cirugía abierta clásica para el tratamiento de los cálculos vesicales,
mereció la creación de un comité por la Academia de Ciencias y una respuesta por parte
del médico clínico Francois Joseph Double (1776-1842), de la escuela de Montpellier
como Cabanis. Heredero de una tradición que acentuaba la finalidad humanitaria de la
medicina según la cual el principal cometido del médico y su superioridad cultural
emanaban de su “facultad privativa” para diagnosticar la enfermedad y aliviar el
sufrimiento humano individual, Double mantenía que el diagnóstico médico era más
bien una forma de arte y “no resultaba oportuno elevar el espíritu humano hasta el tipo
de certeza matemática que únicamente se encuentra en la astronomía”18. Como vemos,
el núcleo de la cuestión se centraba en los dos puntos de vista opuestos sobre la
legitimidad profesional del médico clínico: sanador humanitario o científico empírico.
El avance de la estadística con conceptos como el de “hombre medio” de
Quetelet o la “ley de los grandes números” de Poisson” motivaron una intervención,
también en el seno de la Academia de Ciencias, del catedrático de Patología y
Terapéutica General de la Universidad de Montpellier, Benigno Juan Isidoro Risueño de
Amador (1802-1849), nacido en Cartagena y exiliado a Francia por sus ideas liberales.
El 25 de abril de 1837, Risueño de Amador dictó una famosa conferencia acerca del
16
Ibid., pp 67
17
Ibid., pp 71
18
Citado por Mathews. Ibid., pp 75

6
papel del cálculo de probabilidades y su aplicación a la medicina. Siguiendo la tradición
de Montpellier trazada por Cabanis y Double, sostuvo que la principal preocupación del
médico debiera ser la de sanar a cada enfermo individual. La teoría de la probabilidad
era tan solo una curiosa abstracción lógica. Risueño negaba su utilidad en la clínica por
dos razones. La primera, práctica: la probabilidad no nos ayuda a decidir ante un
paciente individual ya que nos habla de poblaciones; la segunda, ética: para poder
extraer conclusiones estadísticas sobre la utilidad de determinada terapia se necesitaría
dejar morir a varias personas.
Risueño de Amador no estaba en contra de elaborar analogías a partir de la
experiencia pasada que sirvieran como guía para la práctica de la medicina; lo que
negaba era que estas conclusiones pudieran llegar a representarse en el formalismo
matemático del cálculo de probabilidades. Para Amador, el médico era como un artista
y, aunque un artista conozca las características generales de la apariencia humana, con
todo tiene que pintar a un individuo en particular, en lugar de componer un montaje
estadístico. Del mismo modo, el médico conoce la apariencia general de las entidades
mórbidas; sin embargo lo que tiene que hacer es tratar al paciente individual.
Haciéndose eco de Laplace y refutándolo, Risueño de Amador declaró: “El cálculo de
probabilidades ha sido calificado como sentido común reducido a cálculo, pero… uno
quizá pueda preguntarse si el sentido común es calculable, al igual que la inteligencia,
las pasiones, los afectos personales…y todo lo que pertenece a la vida moral e
intelectual y tiene su influencia en los seres humanos”19
La cuestión era, por tanto, si la medicina debía seguir los métodos cuantitativos
de las ciencias físicas o los métodos más intuitivos de las denominadas morales y, por
ende, cuál era la metodología de adquisición y avance de conocimiento: especulativo o
experimental. En 1840 aparece la obra pionera de Jules Gavarret, Principios generales
de estadística médica, formado en matemáticas, ingeniería y médico. La primera parte
de su estudio iba dirigida a las críticas de Risueño de Amador señalándole las
incongruencias de apoyar la inducción y la analogía como fuente de conocimiento y no
la estadística que simplemente expresaban los resultados del pensamiento inductivo de
una manera más formal; de igual modo diferenciaba entre el estudio de un paciente
individual y el estudio de enfermedades que requerían de generalizaciones. La obra de
Gavarret fue duramente atacada por la clase médica francesa acusándolo de

19
Citado por Mathews. Ibid., pp 83

7
excesivamente académico, alejada de las necesidades de los pacientes reales, y
despreciativa con el juicio clínico y la intuición del médico.
El enfoque de Gavarret sería mejor aceptado y criticado constructivamente por
médicos británicos como el epidemiólogo William Augustus Guy (1810-1885) quien
asumía la necesidad de los métodos numéricos aunque como un instrumento más al
servicio de la toma de decisiones del médico o la escuela fisiológica alemana con
Friedrich Martius (1850-1923) quien en dos artículos publicados en 1878 y 1881
culminaría 40 años de críticas sobre los principios de Gavarret. Martius encuadró su
análisis de la investigación científica sobre cuestiones terapéuticas en un contexto
histórico, al observar que en medicina siempre había existido cierta tensión entre las
reivindicaciones de los racionalistas dogmáticos y de los empiristas; los primeros
elaboraban sistemas metafísicos abstractos y los últimos hacían demasiado hincapié en
la mera obtención de dato. Martius estableció una sutil diferencia entre los
investigadores de laboratorio que obtenían “conocimiento cierto” y el único de hacer
progresar efectivamente la ciencia médica, y los médicos clínicos, que no pueden
dedicarse a experimentar pero que sí deben conocer los métodos experimentales de
manera que “puedan distinguir la verdad de la falsedad, de modo que puedan formar su
propio juicio crítico acerca de los procedimientos aplicados y de los resultados
obtenidos con el fin de saber qué es lo que hay que buscar cuando existen diferencias
en las opiniones existentes y qué conclusiones de extraer a partir de sus
observaciones”20.
A finales del siglo XIX, además de las corrientes más humanistas, las escuelas
experimentales, fisiológica y la bacteriológica, rechazaban la posibilidad de que la
investigación clínica empírica aportara conocimiento válido. Joseph Lister (1827-1912),
precursor de la antisepsia publicó en 1870 una serie de artículos en The Lancet que
mostraban como la esterilización reducía las cifras de mortalidad por septicemia,
erisipela y gangrena infecciosa postquirúrgica. Citó estadísticas pero rechazó que éstas
fueran la base de sus conclusiones: por el contrario reivindicó la teoría microbiana de la
enfermedad, lanzada por Pasteur, como la explicación científica de esta reducción de la
mortalidad. Las cifras estadísticas no eran sino pruebas posteriores para confirmarla. El
mismo Auguste Compte, fundador del positivismo en el siglo XIX rechazaba el
empirismo controlado por la estadística en la investigación terapéutica al que
consideraba una profunda decadencia del arte médico: “Pese a su impresionante
20
Citado por Mathews. Ibid., pp 129

8
apariencia de exactitud, resultaría difícil emitir, en el ámbito de la terapéutica, un
juicio más superficial y más incierto que aquel que se base únicamente en este cómputo
falso de casos favorables o mortales, por no hablar de sus perniciosas consecuencias
prácticas”21.
El fisiólogo Claude Bernard (1813-1878) retomaría los argumentos de Compte
rechazando el empirismo clínico que se desarrollaba en los hospitales franceses como
generador de conocimiento válido ya que solamente el enfoque de la fisiología
experimental desarrollada en los laboratorios garantizaba el control de las condiciones
vitales que influyen en una determinada actividad o proceso: “Considero los hospitales
tan solo como la puerta de entrada a la medicina científica; son el primer campo de
observación en el que penetra un médico, pero no deja de ser cierto que el verdadero
santuario de la ciencia médica es el laboratorio”22. Bernard rechazaba el empirismo
clínico pero también lo hacía con la idea de las corrientes humanistas de la “medicina
como arte” que defendieran Risueño, Double o Cabanis: “Es necesario abandonar
todas las pretensiones de que el médico ha sido un artista. Son ideas falsas que solo
sirven para animar, como he dicho, la pereza, la ignorancia y la charlatanería. La
medicina es una ciencia y no es un arte. El médico debiera aspirar a convertirse en
científico, y es solamente debido a la ignorancia… que haya que resignarse al
empirismo de manera transitoria”23. Bernard, figura paradigmática del positivismo
médico y sumamente influyente en la actual concepción o paradigma médico rechaza
tanto, el pensamiento especulativo humanista como la investigación clínica controlada
estadísticamente, abogando, sin embargo, por un determinismo absoluto fruto de su
confianza total en el experimento de laboratorio.
La crítica a la investigación clínica proveniente, en parte, de la inexactitud de las
observaciones (en comparación con las condiciones estables de las situaciones
experimentales que se daban en los laboratorios de fisiología o en los de microbiología)
se vio debilitada con la aparición de instrumentos técnicos de exploración capaces de
proporcionar datos médicos objetivos provenientes de pacientes individuales y
aplicables en los propios escenarios clínicos. Un ejemplo es la investigación de Carl
Wunderlich y su tratado de termometría tras el invento del termómetro por parte de
Fahrenheit24. En cualquier caso, la mayoría de la clase médica, humanistas

21
Citado por Mathews. Ibid., pp 151
22
Citado por Mathews. Ibid., pp152
23
Citado por Mathews. Ibid., pp 154
24
Ibid., pp 158

9
especulativos, empiristas o deterministas experimentales, rechazaba la inferencia
probabilística, en el fondo, por razones semejantes: la defensa por parte del estamento
profesional de una especial cualificación del médico, sea clínico o investigador, para
interpretar las observaciones clínicas o los datos fisiológicos y extraer conclusiones:
todo recurso a reglas formales y cuantitativamente objetivas conllevaba el riesgo de
poner en entredicho su legitimidad profesional25
La formación reglada del médico en estadística y la creación de departamentos
universitarios de estadística médica para solventar la falta de cualificación del médico
en esta materia tuvo lugar, no sin dificultades, en Gran Bretaña, durante la primera
década del siglo XX gracias a innovaciones teóricas de estadísticos como Francis
Galton (1822-1911) y su discípulo Karl Pearson (1857-1936), que desde la atalaya
académica del University College, fundaron junto con el zoólogo Walter Frank Raphael
Weldon (1860-1906) la revista Biométrika en 1901 con la finalidad de propagar el
punto de vista de que los métodos cuantitativos y estadísticos eran aplicables a los
problemas de las ciencias de la vida. Uno de los discípulos de Pearson, el médico Major
Greenwood (1880-1949) se convertiría en el máximo defensor del papel de la
bioestadística dentro de la medicina y la necesidad del trabajo cooperativo entre
investigadores experimentales básicos, clínicos y el médico especialista en estadística.
Tanto Pearson como Greenwood tuvieron acalorados debates con representantes de la
“perspectiva médica” en investigación e introdujeron por primera vez la necesidad de
poder discutir en público los resultados de los investigadores. Pearson escribiría en una
carta a Greenwood: “Lo que actualmente sirve como prueba en medicina no merece el
nombre de razonamiento científico” y más tarde ya en 1911, en Biometrika: “¡Por
favor, pongan las estadísticas sobre la mesa! Puedo estar plenamente equivocado pero,
de todos modos, las pruebas en las que se basan mis conclusiones se aportan aquí para
ser criticadas y enmendadas”. En 1909, Greenwood dirigió la primera Unidad de
Bioestadística en el Lister Institute for Preventive Medicine y desde esta atalaya
profesional publicó un importante artículo en The Lancet, On Methods of Research
Available in the Study of Medical Problems26 en el que criticaba definitivamente “la
perspectiva médica” en investigación: “la afirmación de un médico experto de que tan
solo él es competente para decidir qué es lo que sus experimentos prueban no resulta
meramente acientífica sino incluso anticientífica… la esencia de la ciencia consiste en

25
Ibid., pp 168
26
Greenwood M. The Lancet i (1913): 158

10
revelar los datos sobre los que está basada una conclusión y los métodos mediante los
cuales se han obtenido” Es la primera vez que el argumento de la transparencia y la
publicidad hace su aparición en el debate científico médico.
En la segunda década del siglo XX se consolida la presencia académica e
institucional de la bioestadística: Raymond Pearl (1879-1940), alumno también de
Pearson, en Estados Unidos, obtiene un puesto como profesor de Biometría y
Estadística Demográfica en la Universidad Johns Hopkins y es contratado por el
Hospital Johns Hopkins como especialista en bioestadística (1919-1935); Greenwood
obtiene en 1927 la cátedra en Epidemiología y Salud Pública en la London School of
Hygiene y es nombrado director de la unidad de estadística del recién creado Medical
Resaerch Council (MRC). Esta base institucional y académica permitió a Greenwood y
Pearl elaborar un nuevo enfoque para la investigación médica, el de la epidemiología
experimental centrada en el estudio de la presentación de una enfermedad en una
población, utilizando luego los métodos de la correlación estadística para determinar el
efecto de determinados factores (edad, sexo, peso, etc..) en la evolución o diseminación
de la misma. Todavía no se había conseguido dar el paso hacia la investigación clínica
controlada pero ya estaba cerca.
Ello fue posible gracias a la figura de Austin Bradford Hill (1897-1991) uno de
los protegidos de Greenwood autor del primer libro de texto de bioestadística para
médicos, Principles of Medical Statatistics, publicado en 1937 y cuya última edición se
imprimió en 1971. A pesar de la fama de Hill como autor del libro, su verdadera
dimensión en el ámbito de la medicina se debe a que fue el responsable del diseño del
primer ensayo clínico aleatorizado para el Medical Research Council (MRC) en 1946
con el fin de estudiar el efecto de la estreptomicina para la tuberculosis. La principal
novedad teórica se debía a Ronald Aylmer Fisher (1890-1862) quien en su obra The
Design of Experiments publicada en 1935 plateó la importancia capital del concepto de
aleatorización como instrumento para modular los sesgos del investigador en la
observación y evaluación, garantizando que los resultados tuvieran cierto grado de
objetividad27. De igual modo, se produce una crisis del viejo principio de analogía que
permitía aplicar directamente los conocimientos obtenidos experimentalmente con
animales al ser humano28. Sin embargo, no hubieran sido suficientes ni las novedades

27
Rosser Mathew J (2007) La búsqueda de la certeza: la cuantificaciópn en medicina. Triacastela:
Madrid, 2007, pag 243.
28
Gracia D (1998) Investigación Clínica en Profesión Médica, Investigación y Justicia Sanitaria, Tomo
4 de Ética y Vida: Estudios de Bioética, Editorial El Buho: Bogotá, pag 94-96

11
metodológicas ni la crisis del pensamiento especulativo y analógico para que Bradford
Hill diseñase el primer ensayo clínico controlado: hacía falta la apuesta institucional que
se concretó en la creación por parte del MRC en 1926 del Comité de Quimioterapia con
el fin de promover la cooperación entre químicos, biólogos, anatomopatólogos y
clínicos en la producción de nuevos compuestos y del Comité de Ensayos Terapéuticos
en 1931 como organismo regulador y evaluador de los nuevos tratamientos. En 1946,
Hill, un bioestadístico, dirige el primer ensayo clínico para determinar el efecto de la
estreptomicina sobre la tuberculosis29. Se había conseguido aunar la tradición clínica, la
experimental y la bioestadística para generar el modelo de investigación canónico que
desterraba el pensamiento especulativo y el mero empirismo al menos en el desarrollo
de nuevos fármacos. El viejo sueño de Laplace, Louis, Gavarret y Greenwood se había
hecho realidad.
La puesta a punto de un método objetivo de investigación clínica tenía que hacer
frente ahora también a los problemas éticos. Los argumento éticos permitieron que el
enfoque “antiguo”, como lo llama Gracia, que concedía primacía a las experiencias
clínicas individuales y aludía a la auto-responsabilidad como mecanismo de control,
perviviera, por ejemplo, en las sucesivas declaraciones de la Asociación Médica
Mundial hasta unas fechas tan recientes como 1989. Sin embargo, la medicina había
cambiado de manera definitiva: 1) Sus fines: ya no solo curar enfermos y prevenir
enfermedades sino también avanzar en conocimiento; 2) Sus medios: nada puede ser
considerado clínico, ni por tanto diagnóstico ni terapéutico, si antes no está validado
(medicina basada en pruebas vs medicina basada en la intención): “Si entonces se decía
que nada que no fuera clínico podía justificarse como experimental, ahora se afirma
exactamente lo contrario, que solo lo experimental puede justificarse como clínico, es
decir, diagnóstico y terapéutico”30; 3) Sus valores: ya no puede ser el principio de
beneficencia quien regule la práctica médica sino que la autonomía y más tardíamente la
justicia deben entrar en la ponderación; la investigación cuantitativa transparente y
enjuiciable había contribuido, junto con la instauración del principio de autonomía en la
relación clínica, a la democratización de la asistencia: “Frente a los detractores de la
comparación numérica, que engrandecían un tipo de conocimiento privado o basado en
la disciplina, aquellos que la apoyaban siempre recalcaron la naturaleza esencialmente
pública de sus método, y el hecho de que el empleo del número permitió que sus
29
Hill et al. (1948) Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis: A Medical Research Council
Investigation” BMJ (1948): 769
30
Gracia D Ibid., pp 92

12
resultados fueran sometidos a examen… en última instancia el ensayo clínico adquirió
legitimidad al comprender la sociedad en general que las decisiones que tomase la
profesión médica debían regularse.. A este respecto, el éxito del ensayo clínico refleja
adecuadamente la íntima conexión existente entre la objetividad procedimental y la
cultura política democrática”31

El cientificismo
Como vemos, la investigación cuantitativa ha sido en medicina un elemento
liberador de las especulaciones racionalistas metafísicas y del empirismo regulado tan
solo por la beneficencia profesional y ha contribuido a dotar a la atención sanitaria de
mayor transparencia, control público y, en definitiva, una cultura más democrática. Pero
esta orientación ha llegado mucho más tarde a nuestra disciplina que a otras ciencias de
la naturaleza. Ello ha determinado que la anomalía epistemológica a la que aludíamos al
principio, en medicina, persista: si hasta principios del siglo XX esta anomalía tenía que
ver con la dificultad de asumir el paradigma cuantitativo, ahora la anomalía se debe,
paradójicamente, a la asunción acrítica de dicho paradigma: la práctica clínica ha
pasado de especulativa a cientificista.
Utilizaremos el término cientificista aplicado al campo médico de la siguiente
manera: teoría según la cual las enfermedades y todos los aspectos relacionados con la
atención sanitaria a las personas se pueden conocer mediante la ciencia cómo son
realmente; la investigación cuantitativa basta para satisfacer las necesidades de
conocimiento; los únicos conocimientos válidos serían los adquiridos mediante los
métodos de investigación cuantitativos; finalmente, el cientificismo asumiría una
confianza plena en los principios y resultados de la investigación rigurosa cuantitativa32.
El cientificismo sería una especie de ideología que proporcionaría una visión totalizante
de la realidad y que tendría la tarea, sobre todo, de procurar una serie de aplicaciones
inmediatas a la conducta práctica, comunicándoles a las mismas un marco implícito de
referencia y justificación.
Sin embargo, la epistemología contemporánea ha significado una enorme crítica
hacia esta visión de la ciencia y el paradigma positivista reductor que encierra. Sobre
todo desde la publicación de la obra de Thomas S. Kuhn, La Estructura de las

31
Mathews JR (2007), La búsqueda de la certeza: la cuantificación en medicina Triacastela: Madrid, pag
274-5
32
Alonso CJ (1999), La Agonía del Cientificismo: una aproximación a la filosofía de la ciencia Eunsa:
Pamplona, pag 19

13
Revoluciones Científicas33 y su definición de paradigma como “modelo o patrón
aceptado por los científicos de una determinada época, que ha llegado a ser vigente
tras imponerse a otros paradigmas”, sabemos que los científicos no buscan
desinteresadamente la verdad sino que van tras una verdad que se corresponda con el
marco de comprensión del paradigma dominante34. El paradigma positivista35 y su
correlato, el modelo mecánico de la medicina36, establecerían el ideal, ahora en crisis, de
médico científicista (Tabla 1) así como los principios del paradigma positivista
biomédico (Tabla 2)37. El problema con los paradigmas es que se basan en unas
premisas tácitas, implícitas y por ello difícilmente criticables38.
Tabla 1: Características del médico cientificista
Es posible concebir a un médico neutral, libre de sesgos, capaz de objetivar la dolencia mediante la
observación de la misma a través de sus sentidos o de instrumentos de medición

Un médico neutral verá la realidad tal y como es, objetivamente. El “hecho” objetivo, libre de
concepciones valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva, libre de concepciones
valorativas, es posible, si se consideran solo las cuestiones objetivas de la clínica

Tabla 2: Principios del paradigma positivista cientificista biomédico

Los pacientes sufren enfermedades categorizables
Es posible considerar la enfermedad independientemente de la persona que la sufre y de su contexto
social
Se pueden considerar por separado las enfermedades mentales y las físicas
Cada enfermedad tiene un agente causal específico y el principal objetivo de la investigación práctica es
intentar descubrirlo
La tarea principal del médico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio específico, destinado
a eliminar la causa o aliviar los síntomas
Para conseguirlo, el clínico cuenta con un instrumento intelectual, el método clínico

El médico es un observador neutral, y el paciente se comporta como receptor pasivo en este proceso
Como expresan Wulff, Pedersen y Rosenberg39: ““No debemos olvidar que la
gente busca consejo médico porque se siente enferma y que el demostrar la existencia

33
Kuhn, S. T. (1962) La estructura de las revoluciones científicas. Mexico: Fondo de Cultura Económica
34
Usher R, Bryant I (1997) La educación de adultos como teoría, práctica e investigación. El triángulo
cautivo Morata: Madrid
35
Comte A (1999) Discurso sobre el espíritu positivo Editorial Biblioteca Nueva: Madrid
36
Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002), Introducción a la filosofía de la
medicina, Triacastela: Madrid, pag 79-95
37
Novoa Jurado A (2007) Tesis Doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas en los
médicos de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 132-133
38
Argyris , C; Schön, D (1974) Theory in Practice: Increasing Professional Effectiveness.
Londres: Jossey-Bass
39
Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002), Introducción a la filosofía de la
medicina, Triacastela: Madrid, pag 86

14
de un defecto mecánico carece de importancia, a menos que afecte al bienestar de la
persona o que sirva para predecir que dicho bienestar se verá afectado en algún
momento futuro... Resulta poco afortunado cuando los médicos que están pasando
visita consideran la normalización de los valores del laboratorio como un fin en sí
mismo, en vez de un medio para aliviar los síntomas del paciente y mejorar su calidad
de vida”. El concepto de salud y enfermedad está cargado inevitablemente de juicios
valorativos puesto que el adecuado funcionamiento de la especie no es un fin en sí
mismo sino un medio para conseguir unos objetivos vitales. El modelo biológico
mecánico puede ser adecuado para las plantas o algunos animales inferiores cuyos fines
vitales coinciden con los biológicos, como sobrevivir y reproducirse, pero es
inadecuado cuando el fin (telos) de la vida es una decisión individual y, por tanto,
subjetiva40: “La medicina biológica es extremadamente importante, dado que constituye
la base de la mayoría de las cosas buenas que pueden hacer los médicos por sus
semejantes, pero, el concepto de enfermedad no solo ha de incluir la disfunción
biológica, sino también los síntomas subjetivos que produce dicha disfunción y el
sentido que da el paciente a estos síntomas en el contexto de su propia vida...
Comprender el sufrimiento del paciente no es lo mismo que conocer las características
de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento...Los conceptos de salud y
enfermedad traspasan los límites de la medicina científica” 41 (el énfasis es nuestro).
Es paradójico ciertamente que la crítica al cientificismo médico positivista nos
conduzca a posiciones más cercanas al modelo que creíamos superado de Risueño de
Amador cuando en su alocución en la Academia Francesa de Ciencias exhortó a
rechazar el método numérico porque creía era deber del médico reconocer la
idiosincrasia de cada paciente concreto y administrarle un tratamiento individualizado.
Es decir, con las “críticas postmodernas”, como las denomina Mathews, al objetivismo
de la modernidad, se cierra el círculo: “Al reaparecer el punto de vista de que el
diagnóstico médico debiera tener en cuenta las impresiones subjetivas del paciente
individual se cierra el círculo: Francois Doble y Risueño de Amador demostraron ser
“postmodernos” avant la lettre”42 (comillas en el original)

40
Novoa Jurado A (2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas en los médicos
de un área de salud de la Región de Murcia Facultad de Medicina. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 135
41
Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg (2002) Ibid., pp 91
42
Mathew JR (2007), La búsqueda de la certeza: la cuantificación en medicina Triacastela: Madrid, pag
278

15
 Cualitativo vs cuantitativo
En efecto, los problemas de las personas surgen de sus propias experiencias
cotidianas; en consecuencia no procede descubrirlos ni describirlos al margen de cómo
se viven y como se interpretan dichas experiencias 43. La investigación cualitativa se ha
venido consolidando, en estos últimos años, como una metodología válida para la
construcción de conocimiento en las ciencias humanas; está determinada por la
subjetividad, más exactamente, por la intersubjetividad, los contextos, la cotidianidad y
la dinámica de interacción. Existen diferentes metodologías de investigación cualitativa:
hermenéuticas, fenomenológicas, etnográficas, investigación-acción, etc.
Epistemológicamente coinciden en que se preocupan por la construcción de
conocimiento sobre la realidad social y cultural desde el punto de vista de quienes la
producen y la viven. Tal postura implica asumir un carácter dialógico en las creencias,
las mentalidades, los mitos, los prejuicios y los sentimientos, los cuales son aceptados
como elementos de análisis para producir conocimiento sobre la realidad humana. Así,
problemas como descubrir el sentido, la lógica y la dinámica de las acciones humanas
concretas, se convierten en una constante de las diversas perspectivas cualitativas. La
investigación cualitativa, por tanto, cuenta con una serie de técnicas que garantizan
cierto rigor en los resultados que obtienen.
Sin embargo, existe una especie de consenso implícito que asume que lo
cualitativo es la alternativa a lo cuantitativo: a priori, no tenemos ninguna seguridad de
que un abordaje cualitativo no sea positivista. Se confunden técnicas de investigación
cualitativa con lo que se ha llamado un “enfoque cualitativo”. Scribano 44 resume las
fases de la relación cuantitativo/cualitativo estableciendo un orden que va de la menos
sofisticada a la más compleja: 1) la primera fase se caracteriza por permanecer dentro
del puritanismo metodológico enfrentando ambos enfoques; las discusiones son sobre el
método; 2) la segunda fase enfatiza la resolución de problemas aceptando que existen
diferentes estrategias metodológicas para lograr este objetivo; en esta fase se recurriría a
estrategias como las de triangulación45; 3) la tercera fase supera la relación
cuantitativo/cualitativo y se centra en lo relacional, en la acción práctica; busca

43
Gadamer HG (1992) Verdad y Método Sígueme: Salamanca
44
Scribano A (2000) Reflexiones epistemológicas sobre la investigación cualitativa en ciencias sociales.
Cinta de Moebio nº 8 Septiembre Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Chile. Consultado el día
25 de octubre 2008 en http://www.moebio.uchile.cl/08/scribano.htm
45
Aldo C. Marcelo C (2005) La Triangulación entre Métodos Cuantitativos y Cualitativos en el Proceso
de Investigación Cienc. trab. Abr-Jun (16): 85-87 Consultado el día 23 de octubre de 2008 en
http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/16/Pagina%2085.pdf

16
estrategias que puedan dar cuenta de la conexión entre mecanismos, contextos y
agentes; esta tercera fase estaría más cerca de lo que se ha llamado enfoque cualitativo y
que sí estaría realmente dando respuesta a las críticas epistemológicas al positivismo
biomédico. Analizaremos este enfoque ya que creemos que el debate no es
cualitativo/cuantitativo sino la investigación que aporte conocimiento válido para el
acto clínico; una investigación orientada a la práctica, a la transformación, al cambio, a
la mejora, a la evaluación y que utilice el conocimiento aportado tanto por la
metodología cuantitativa como la cualitativa. En este sentido nos encontramos más
cerca de la metodología llamada investigación-acción46 y creemos que es la orientación
que debe perseguir la investigación en bioética, sobre todo en el seno de las
organizaciones sanitarias: aquella que genere conocimiento que realmente sirva para
transformar instituciones, dispositivos asistenciales o la propia relación clínica.

Epistemología de la práctica
Ante las doctrinas positivistas, la práctica aparece como una anomalía
incomprensible. El conocimiento práctico no es una forma de conocimiento descriptivo
del mundo ni tampoco podemos reducirlo a los esquemas analíticos de la lógica. El
positivismo ha intentado resolverlo estimando que el pensamiento práctico debe ser el
conocimiento de la relación entre medios y fines. Dado el acuerdo acerca de los fines, la
pregunta “¿cómo debería actuar?” podría ser reducida a una cuestión meramente
instrumental sobre los medios más adecuados para lograr dichos fines. El desacuerdo
sobre los medios, desde la perspectiva positivista, se resolvería mediante referencia a los
hechos y, en último caso, recurriendo al experimento. De esta manera estableceríamos
científicamente qué medios deben utilizarse para conseguir cierto fines. Así, la práctica
profesional no sería más que un proceso de solución de problemas. Dados unos fines
establecidos, la ciencia nos señala los medios más pertinentes para conseguirlo, que son
los que el profesional, que es quien tiene este conocimiento, debe poner en marcha.

46
En la investigación – acción, el quehacer científico consiste no solo en la comprensión de los aspectos
de la realidad existente, sino también en la identificación de las fuerzas sociales y las relaciones que están
detrás de la experiencia humana. El criterio de verdad no se desprende de un procedimiento técnico, sino
de discusiones cuidadosas sobre informaciones y experiencias específicas. Además, la investigación –
acción ofrece otras ventajas derivadas de la práctica misma: permite la generación de nuevos
conocimientos al investigador y a los grupos involucrados; permite la movilización y el reforzamiento de
las organizaciones y finalmente, el mejor empleo de los recursos disponibles en base al análisis crítico de
las necesidades y las opciones de cambio

17
 Para Schön, sin embargo, este énfasis en la resolución de problemas ignora el
encuadre del problema o “proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de
adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”47. En la
práctica profesional, los problemas no vienen dados sino que deben ser construidos a
partir del material que ofrece la realidad: un material ambiguo, incierto y problemático.
El profesional debe dar sentido a una situación que inicialmente no la tiene. El
“encuadre del problema” no es una decisión técnica sino más bien hermenéutica, un
acto de comprensión; el conocimiento generado mediante la investigación cuantitativa o
cualitativa no puede ayudar en este proceso: seleccionar cuál es el problema, establecer
los límites de nuestra actuación o determinar los criterios que nos permitirán decir qué
es lo que está equivocado y en qué dirección necesita ser cambiada la situación. Como
expresa Shön: “Encuadrar el problema es un proceso en el que nombramos las cosas a
las que prestaremos atención y enmarcamos el contexto en el que las atenderemos”46.
Cuando el problema ha sido enmarcado, construido, elude las categorías de la ciencia
aplicada ya que se presenta como único e inestable. Para Shön, desde el paradigma
positivista se estaría asumiendo un acuerdo previo sobre los fines de la acción: los fines
estarían predeterminados social y profesionalmente, no existiendo ambigüedad respecto
a ellos. Por el contrario, en los contextos clínicos, los fines siempre son confusos y
conflictivos48. Y el conflicto de fines no puede resolverse mediante “evidencias”.
Solamente mediante procesos hermenéuticos49 o pragmáticos50 de encuadramiento de la
situación problemática podremos clarificar y organizar, tanto los fines que se han de
lograr como los posibles medios con que hacerlo.
Gadamer coincide en este enfoque. En su obra El estado oculto de la salud51
diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera la llama
práctica: surge de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismos y de nuestro
prójimo y genera un conocimiento subjetivo e inestable que se integraría en la
conciencia práctica de quien actúa. La experiencia científica, por el contrario, surge del
método científico y se caracterizaría por “su fundamental independencia respecto de

47
Shön DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan Paidós:
Barcelona, pag 48
48
Por ejemplo, el fin de la intervención del médico en un IAM, dependiendo del caso, puede ser disminuir
la CPK, prolongar la vida, acortar la muerte, evitar el sufrimiento, respetar la autonomía del paciente, etc
49
Gadamer, HG (1996) El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa
50
Novoa AJ, Molina F; Luna A (2004) Reconstrucción del pensamiento médico. Fundamentos de
pragmatismo clínico Med Clin (Barc): 123(9): 345-51
51
Gadamer, HG (1996) El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa

18
cualquier situación práctica y de cualquier integración en un contexto de acción”52.
Aunque, ciertamente, toda práctica sanitaria implica la aplicación de conocimiento
científico, ambas cosas no son idénticas. La clínica “es siempre, también, elección y
decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relación con el ser del hombre… es
cuestión de discernimiento... el reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla
general a una situación dada” (el énfasis es nuestro). La concepción cientificista de la
medicina “cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste... (dejando) de lado la
independencia de juicio y la acción... Cuanto más se racionaliza el terreno de la
aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio”53. El
cientificismo contemporáneo nos conduce, indudablemente, según Gadamer, a un
“debilitamiento de la phronesis”50
Sin duda, cuanto más adecuadas son nuestras observaciones y mayor y mejor es
nuestro conocimiento teórico (adquirido mediante la investigación cuantitativa y/o la
cualitativa) mejor determinamos las condiciones y los posibles obstáculos que se
pueden presentar en la situación concreta, y más numerosas son las alternativas entre las
que puede realizarse la elección. Cuanto más numerosas sean las posibilidades
reconocidas de la situación más sentido posee la actividad escogida y más controlable es
de manera flexible. Cuando solo tenemos un fin, cuando no deliberamos acerca de los
fines porque vienen pre-determinados, nos encontramos ante un “plan estrecho” que, en
ocasiones, puede ser eficaz; pero ante la aparición de dificultades inesperadas no será
posible el reajuste tan fácilmente como si la visión hubiera sido más amplia desde el
principio54 Los fines no pueden ser establecidos completamente antes de comenzar la
acción. El fin emergería, en realidad, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La
acción inicial, gracias a este fin que la dirige tímidamente, sacaría a la luz nuevas
condiciones. Estas nuevas condiciones podrían “solicitar” la revisión del fin originario.
El establecimiento de los fines deberá, por tanto, ser un proceso flexible, capaz de
adaptarse a las circunstancias. Los fines pre-establecidos, externos al proceso de acción
son siempre rígidos; no poseen una relación activa con las condiciones concretas de la
situación55.
Es fácilmente comprensible, de este modo, que la incertidumbre, el caso único,
la inestabilidad y el conflicto de valores, sean profundamente molestos para los médicos
52
Ibid., pp 14
53
Ibid., pag 30
54
Dewey J (1989) Cómo pensamos: nueva exposición de la relación entre pensamiento reflexivo y
proceso educativo Paidós: Barcelona, pag 94-95
55
Dewey J (1995) Democracia y Educación Morata: Madrid

19
inmersos en el paradigma positivista. Los profesionales limitados por esta epistemología
se encuentran atrapados por un dilema. La definición de conocimiento riguroso que se
les ha enseñado excluye, precisamente, lo que durante su práctica intuyen como
importante. Es el dilema que Schön denomina “rigor o relevancia”56. Para Schön el
profesional suele encontrar un terreno elevado y sólido para hacer uso efectivo de la
teoría y las técnicas basadas en la investigación. La dificultad es que los problemas del
“terreno elevado” suelen carecer de interés para los clientes, para la sociedad. Para que
el profesional encuentre problemas socialmente relevantes debe descender a los terrenos
“bajos y pantanosos donde las situaciones son oscuros revoltijos sin posible solución
técnica”.

Omnipotentes desvalidos
Para responder a el dilema entre rigor y relevancia los profesionales intentan
reducir la situación práctica para que encaje con el conocimiento teórico de varias
maneras: con una desatención selectiva a los datos molestos, los que caen fuera de sus
categorías; mediante la utilización de “categorías chatarra”, hipótesis ad hoc para
explicar el fracaso sin necesidad de tener que abandonar nuestras categorías académicas.
El profesional manipula la situación para poder mantener la confianza en sus modelos
categóricos y sus técnicas estándar. El médico mantendrá su sensación de experto, su
omnipotencia a expensas de su cliente57,58,59. Para algunos autores, la práctica clínica se
ha convertido en una especie de empresa privada, difícilmente evaluable desde el
exterior, en la que es posible la repetición continua de errores y falacias60. Sin embargo
esta omnipotencia esconde un enorme desvalimiento epistemológico y posiblemente
también emocional.

56
Shón DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan Paidós:
Barcelona, pag 49
57
Elstein AS; Bordage G (1974) Psychology of clinical reasoning. En G. Stone y N. Alder (Eds), Health
Psychology, (pp333-367) San Francisco: Osey Bass. Traducido en M. Carretro y JA García (Comp.):
Lecturas de psicología del pensamiento. Madrid: Alianza (cap 13)
58
Elstein AS; Shulman LE; Sprafka SA (1990) Medical problen solving: Aten years retrospective.
Special issue: Reflections on research in medical problem solving Evaluation and Health Professions, 13,
5-36
59
Godoy A (1996) Toma de decisiones y juicio clínico: una aproximación psicológica Pirámide: Madrid
60
Malterud K (2001) The art and science of clinical knowlodge: evidence beyond measures and numbers
Lancet 358: 397-400

20
 En un trabajo previo,61 utilizábamos el constructo “creencias epistemológicas”62,
emergente en la literatura63; mediante un instrumento previamente validado64,
estudiamos el tipo de creencias epistemológicas que tanto en el ámbito del
conocimiento moral como científico tenía una muestra de médicos de Murcia. El test
utilizado constaba de dos dimensiones, “naturaleza del conocimiento” y “adquisición
del conocimiento”. Dependiendo de los atributos de cada sujeto en las dimensiones
estudiadas, éstos podían situarse en distintas posiciones. Cada posición determinaba
estilos o modelos tácitos de práctica clínica (ver tabla 3)
La distribución en la muestra de médicos estudiada de los distintos modelos
tácitos de práctica clínica se resume en la figura 1.
Figura 1: Distribución en de los modelos tácitos de experiencia profesional

61
Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas en los médicos
de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias. Universidad de Murcia
62
Entendemos por creencias epistemológicas aquellas ideas conscientes o inconscientes, implícitas o
explícitas, que tendríamos todas las personas acerca de la naturaleza del conocimiento y del aprendizaje,
conformando nuestra conducta respecto al mismo. Para algunos autores es equivalente al concepto de
paradigma
63
Roex A, Degryse J (2007) Introducing the Concept of Epistemological Beliefs into Medical Education:
The Hot-Air-Balloom Metaphor Acad Med 82: 616-620
64
Pecharromán I (2004) Teorías epistemológicas implícitas en diferentes dominios. Influencia de
variables relacionadas con la instrucción. Tesis Doctoral presentada en el departamento de Psicología
Básica: Universidad Autónoma de Madrid. UAM Ediciones

21
 Tabla 3: Modelos tácitos de práctica clínica
Objetivistas Relativistas Constructivistas
Tecnicistas
duros radicales Maduros
Flexibilidad en la utilización de las
evidencias, las indicaciones
Rigidez en la utilización Escepticismo acerca de las
clínicas o los principios morales,
de las evidencias o las Idem evidencias o las
que suelen asumir como elementos
indicaciones clínicas indicaciones clínicas
que guían las decisiones pero que
Utilización del no las determinan
conocimiento y
toma de Conciencia de la complejidad y la
decisiones irrepetibilidad de las situaciones
Escasa autocrítica y clínicas por lo que actúan siempre
tendencia a actuar Idem Idem con prudencia, mantienen las
con sobreconfianza decisiones abiertas y asumen sus
inevitables sesgos y limitaciones

Enfoque problemático, y no
Enfoque dilemático y
Idem necesariamente convencional
convencional

No consideración de
Consideran siempre los aspectos no
los aspectos no
biológicos y contextuales de los
Solución de biológicos o Idem Enfoque heterogéneo, casos
conflictos contextuales de los convencional y poco
casos consistente en la resolución
de conflictos con tendencia
En la resolución de conflictos
Aceptación acrítica a actuar según las
Tendencia al morales, tendencia a la integración
de la decisión del circunstancias
deontologismo de principios y consecuencias,
paciente
moral, rechazando rechazando el deontologismo
(Subjetivismo
la evaluación de las absolutista y el relativismo
moral)
consecuencias subjetivista

Poco susceptibles de
aceptar la posibilidad o Consideran fuertemente la
Formación necesidad de formación Idem Idem necesidad del aprendizaje continuo
(sobre todo en el
dominio moral)

Complaciente, con una

importancia máxima de la
Relación
satisfacción del
Relación médico/paciente y Deliberativa, prestando máxima
paciente/cliente en la toma
cientificista/autono importancia a la comprensión de
médico Paternalista y autoritaria
mista, con poca
de decisiones, por encima
los procesos interpersonales
paciente de aspectos como la
implicación
efectividad, la eficiencia o
emocional
la equidad

Nos resultó llamativo que el 45% de los médicos sénior65 de nuestra muestra se
encontraran en posiciones intelectuales regresivas66, mientras que tan solo un tercio se
encontraban en posiciones más sofisticadas67. Entre los médicos junior, preponderaban
65
Definimos médico sénior como aquel: especialistas con más de 35 años de edad y/o más de 10 años de
experiencia profesional
66
Perry W.G., (1970), Intellectual and Ethical Development in the College Years. New York: Holt,
Rinehart y Winston. Resumen (Online): http://academic.pg.cc.md.us/wpeirce/MCCCTR/underst.html
67
Schommer, M (1990): Effects of beliefs about the nature of knowledge on comprehension” Journal of
Educational Psychology, 82, pp. 498-504

22
los modelos de práctica pluripotenciales, susceptibles de evolucionar con la experiencia
y/o la formación (80%) y en esta submuestra ya había un grupo importante de
constructivistas maduros (20%). Las conclusiones del trabajo fueron: 1) es posible que
la experiencia profesional sea deformadora (“la experiencia no es un grado”); 2) es
posible que el médico excelente lo sea independientemente de los años de formación
(tal como hoy en día está planteada dicha formación) o de experiencia (“el buen médico
nace y no se hace”)
Entre las características comunes a los modelos tácitos de práctica clínica que
hemos descrito como regresivos y en la que se encontraba casi la mitad de los médicos
con experiencia de la muestra estudiada, encontramos algunas como la rigidez, la escasa
autocrítica, la falta de sensibilidad hacia la necesidad de formación continuada, la
relación clínica paternalista o tecnicista… Estas características estarían señalando una
práctica clínica teñida de sobreconfianza, seguridad, distanciamiento, neutralidad
afectiva; una práctica clínica empapada de esa “perspectiva médica” que Mathews
observa ya en los médicos franceses, alemanes o británicos que se oponían a reconocer
la necesidad de controlar el empirismo clínico y la experimentación mediante las
técnicas del cálculo de probabilidades; una práctica clínica a la defensiva respecto a la
participación del paciente en la toma de decisiones o respecto a la necesaria
transparencia y control público de su actividad; una práctica clínica que empeora con la
experiencia porque aprende mal y, lo que es peor, enseña mal. Una práctica clínica
desarrollada por omnipotentes y además desvalidos porque ignoran su fragilidad.

Aprendizaje
Toulmin68 diferencia entre disciplinas cuya función es aportar conocimiento y
aquellas cuyo objeto es la toma de decisiones. La investigación básica estaría más cerca
de las primeras, en ella el paradigma positivista genera pocas disonancias, excepto las
puramente epistemológicas; la investigación aplicada seguiría cerca de la ciencia básica
pero con la consideración de que su conocimiento busca mejorar la toma de decisiones
prácticas; la medicina clínica estaría “más abajo en la lista de honor”, y requeriría un
tipo de conocimiento y de habilidades prácticas en las que el paradigma positivista
genera disonancias y anomalías. La tesis es que activaríamos maneras de pensar

68
Toulmin S (2003) Regreso a la razón: El debate entre la racionalidad y la experiencia y la práctica
personales en el mundo contemporáneo Península: Madrid

23
diferentes en cada contexto conectando mediante procedimientos metacognitivos los
distintos modelos de pensamiento69,70
En nuestro trabajo71 y siguiendo a Pozo y Gómez Crespo72 (1998) proponíamos,
para poder acceder a modelos más complejos de práctica médica, una triple estrategia de
reconstrucción de los propios procesos de pensamiento:1) Reestructuración teórica: para
llegar a la reestructuración tendríamos que pasar por el enriquecimiento de los
principios menos sofisticados a la luz de nueva información, el ajuste o modificación de
la estructura del modelo mediante generalización y discriminación pero sin llegar al
cambio radical; se requeriría la superación de los modelos de pensamiento menos
sofisticados en ciertos contextos, adoptando los nuevos supuestos epistemológicos,
ontológicos y conceptuales desde los que interpretar los escenarios y situaciones de la
práctica médica; el proceso de reestructuración debería producirse de abajo a arriba,
desde los contenidos específicos a las estructuras conceptuales; no serían, por tanto,
cambios cognitivos generales, independientes del contexto (por ejemplo, la consulta, el
quirófano, la investigación, la organización, la relación médico-paciente, etc). 2)
Explicitación progresiva: además de la reestructuración teórica la reconstrucción de
modelos de práctica más sofisticados requerirá que el médico desarrolle un proceso
metacognitivo que permita la progresiva explicitación de las creencias epistemológicas
mantenidas intuitivamente73; para ello sería necesario diseñar escenarios de aprendizaje
que faciliten ese proceso de explicitación, enfrentando al médico a problemas
potenciales en contextos de interacción social que induzcan la comunicación de las
propias creencias; mediante lo que Karmiloff-Smith ha llamado “redescripción
representacional”74, el médico va sacando a la luz de su propia conciencia buena parte
de ese continente sumergido que son sus creencias epistemológicas 3) Integración
jerárquica: finalmente, además de la reestructuración y explicitación, la construcción de

69
Pozo JI (1987) Aprendizaje de la ciencia y pensamiento causal Madrid: Visor
70
Pozo JI (1994) El cambio conceptual en el conocimiento físico y social: del desarrollo a la instrucción
en MJ Rodrigo (Ed) Contexto y Desarrollo Social Alianza Editorial: Madrid
71
Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas en los médicos
de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 328-330
72
Pozo Municio JI y Gómez Crespo MA (1998) Aprender y enseñar ciencia Morata: Madrid
73
Kuhn D, Amsel E, O´Loughlin M (2000) The development of epistemological understanding Cognitive
Development, 15, 309-328
74
Karmiloff-Smith A., Inhelder, B. “If you want to get ahead, get a theory”. Traducido al español en
Carretero, M., García Medruga, J.A. (Comp.), Lecturas de Psicología del Pensamiento. Madrid: Alianza,
1984.

24
modelos de práctica médica más sofisticados requerirá un proceso de integración
jerárquica que nos permita poder seguir analizando y representando diferentes
situaciones mediante diferentes modelos (ya que las creencia subyacentes a alguno de
estos modelos seguirían siendo eficaces en los contextos cotidianos)
Por tanto, y resumiendo, adoptar nuevos modelos de práctica médica es una
tarea que consiste en (1) comparar, diferenciar y saber discernir el ámbito de aplicación
de las diferentes creencias y teorías explicativas de la realidad y no un proceso de
adquisición de saberes verdaderos y absolutos; (2) entender la práctica médica como un
proceso cultural e históricamente condicionado y no en un producto fijo que va
acumulando evidencias científicas o nuevas tecnologías; (3) entender el aprendizaje de
la medicina como un cambio conceptual desde creencias epistemológicas naives,
muchas veces intuitivas o inconscientes pero altamente eficaces, de origen sensorial,
cultural y académico, a creencias más sofisticadas asociadas a modelos de práctica
médica desarrollados o maduros
En nuestro trabajo y posteriores proponemos el modelo de tutoría75 como el más
adecuado para la formación de las creencias epistemológicas (estrategia informal)
aunque también aludimos a estrategias más formales de formación epistemológica76

Práctica
Shön, en las conclusiones de su libro “El profesional reflexivo” 77 que hemos
seguido en las líneas precedentes, se extiende acerca de lo que implica la idea de
práctica reflexiva respecto a la naturaleza de la relación profesional / cliente. Para Shön,
al igual que la práctica reflexiva adopta la forma de una conversación reflexiva con la
situación, la relación del profesional reflexivo con su cliente debe adoptar la forma “de
una conversación literalmente reflexiva”: “Aquí el profesional reconoce que su pericia
técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto
como a sí mismo, la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus
acciones pueden tener para su cliente significados diferentes a los que él pretende que
tengan, y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación
75
Novoa Jurado AJ (2006) Cómo enseñar bioética En J. Saura (Ed) “Manual de Herramientas docentes
para el Tutor: instrumentos y ayudas para cumplir los objetivos docentes y las tareas del programa
docente de medicina familiar y comunitaria” Mediprint Ediciones: Murcia, pags 365-383
76
Novoa Jurado A(2007) Tesis doctoral: Pensamiento crítico y creencias epistemológicas en los médicos
de un área de salud de la Región de Murcia. Facultad de Medicina. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias. Universidad de Murcia, pag 332-336
77
Shón DA (1998) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan Paidós:
Barcelona,

25
de hacer accesibles a sus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que
necesita reflexionar de nuevo sobre lo que sabe”. El profesional reconoce que su pericia
y conocimiento experto es un modo de considerar algo que se construyó una vez y
puede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista el verdadero conocimiento
experto no consistiría en la posesión de información cualificada sino en la habilidad y
facilidad de un experto para explorar el significado de su conocimiento en la
experiencia y el contexto del cliente: “El profesional reflexivo trata de descubrir los
límites de sus conocimientos técnicos a través de su conversación con el cliente”. El
profesional aporta, sobre todo, una capacidad para la reflexión desde la acción; más que
un verdadero conocimiento experto “objetivo”. El profesional no espera que su cliente
tenga una fe ciega en su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se
arriesgue a investigar con él “y ser capaz de distanciarse de su propia atracción por la
mística profesional” que infunde seguridad. Una posición muy alejada de la
omnipotencia

El principio de complejidad
Terminamos con Morin, terrible en la metáfora que describe las consecuencias
de las limitaciones epistemológicas: “Desafortunadamente, la visión mutilante y
unidimensional se paga cruelmente en los fenómenos humanos: la mutilación corta la
carne, derrama la sangre, disemina el sufrimiento”78 Para este autor, la fragmentación y
compartimentación del saber producido por el movimiento de la superespecialización y
la intensificación del enfoque cientificista está produciendo un neo oscurantismo
generalizado, donde el médico especializado deviene en un ignorante de todo aquello
que no concierne a su disciplina; en palabras de Morin, “el desarrollo del conocimiento
instaura la resignación de la ignorancia”79 Es necesario un pensamiento complejo
capaz de integrar los modos simplificadores (y altamente efectivos, como hemos
comprobado con el avance de la medicina occidental) del pensar pero rechazando sus
consecuencias mutilantes y reduccionistas. De igual modo ese pensamiento complejo,
capaz de articular dominios disciplinarios quebrados por el pensamiento disgregador y
que aspira al pensamiento multidimensional, asume desde el primer momento que el
conocimiento completo es imposible: “El pensamiento complejo está animado por una
tensión permanente entre la aspiración a un saber no parcelado, no dividido, no

78
Morin E (1984) Ciencia con Consciencia, Ed Anthropos: Barcelona, pag 28
79
Ibid., pp 34

26
reduccionista, y el reconocimiento de lo inacabado e incompleto de todo
conocimiento”80
Es posible que exista, pues, la necesidad de un principio de explicación más rico
que el principio de simplificación propugnado por el cientificismo. Morin lo llama el
principio de complejidad: un principio que busque la comunicación entre el objeto y su
entorno, entre lo observado y el observador; un principio que no sacrifique el todo a la
parte, ni la parte al todo, sino que conciba la problemática del sistema o la organización;
un principio que desarrolle el diálogo entre orden, desorden y organización para
concebir, en su especificidad, en cada uno de sus niveles, los fenómenos físicos,
biológicos y humanos; un principio que insista en la utilidad de un conocimiento que
pueda servir para ser reflexionado, meditado, discutido, incorporado por cada uno a su
saber, su experiencia, su vida. Un principio que devuelva la humanidad a unos clínicos
omnipotentes pero muy desvalidos.

80
Morin E (1993) Introducción al pensamiento complejo Gedisa, Barcelona, pag 23

27