CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN VM
E.U. Marisol Arias
Diplomado Paciente Crítico
2016
 CUIDADOS DEL
PACIENTE

P.A.E.

PREVENCION DE CUIDADOS DEL

COMPLICACIONES VENTILADOR
 Necesidades
objetivas

Necesidades
de la
persona
Necesidades
subjetivas
Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación
PROCESO DE
ENFERMERIA
 CUIDADOS DEL VENTILADOR
• Cuidados previos a la conexión
– Aseo y desinfección
– Montaje del circuito
– Pruebas de funcionamiento

• Cuidados durante la conexión

– Programación parámetros
– Programación alarmas
– Fijación circuito mangueras
 CUIDADOS DEL PACIENTE

• Objetivo principal:
Controlar y revertir todas aquellas
condiciones que hicieron necesaria la
indicación de conectar al paciente a un
ventilador mecánico
 CUIDADOS DEL PACIENTE
• Monitorización
– Estado neurológico
– Sistema respiratorio
– Sistema cardiovascular
– Equilibrio ácido – base
• Nutrición
• Cuidados vía aérea
 MONITORIZACION
Obtención, medición y registro continuo de
variables que evalúan en tiempo real, la
respuesta del paciente a una determinada
terapia.
De este modo, se pueden realizar los ajustes
necesarios que permitan alcanzar los objetivos
terapéuticos así como identificar y manejar
precozmente las complicaciones.
 ESTADO NEUROLÓGICO

• Nivel de conciencia
• Ansiedad
• Dolor
• Necesidad de sedación
– Escala de sedación – agitación (SAS)
 ESCALA SAS
RESPUESTA PACIENTE PUNTUACION
Agitación peligrosa: tracciona TET, intenta retirarse catéteres 7
y sondas, agrede al personal, agitación física
Muy agitado: no se calma a la orden verbal, requiere 6
contención mecánica, muerde TET
Agitado: ansioso o levemente agitado. Se calma ante orden 5
verbal
Calmado: tranquilo, despertar fácil, obedece órdenes 4
Sedado: despierta al estímulo verbal o físico suave, pero se 3
duerme. Obedece órdenes simples
Muy sedado: despierta al estímulo físico, no se comunica ni 2
obedece. Se mueve espontáneamente
No despierta: mínima o nula respuesta al dolor, no se 1
comunica ni obedece órdenes
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
Objetivos:
• Disminuir el trabajo respiratorio del paciente
• Evaluar la adaptación del paciente al
ventilador.
• Optimizar la ventilación alveolar
• Optimizar el intercambio gaseoso
• Optimizar la oxigenación tisular
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
Parámetros Ventilador
• Volumen corriente
• Volumen minuto
• Frecuencia respiratoria
• FiO2
• Presión vía aérea
• Relación I:E
• Alarmas
Evaluación paciente
• Adaptación del paciente
al ventilador
• Oximetría de pulso
• Gases arteriales
• Mecánica respiratoria
• Rx tórax
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
Programación alarmas:
• Volumen corriente:
50 – 100 ml menor que volumen corriente
programado, con un mínimo de 300 ml
Reduce riesgo de hipoventilación

• Presión máxima vía aérea:

10 – 15 cm de H2O por sobre la presión de vía aérea
máxima del paciente
Reduce riesgo de barotrauma
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
• Programación alarmas:
• Presión mínima de vía aérea:
5 – 10 cm de H2O bajo el valor de la presión de vía
aérea máxima del paciente
Da cuenta de la filtración o pérdida de aire.

• Frecuencia respiratoria:
1,5 veces la frecuencia programada
Reduce el riesgo de hiperventilación y
desacoplamiento al ventilador
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
Programación alarmas:
• Volumen minuto:
En función del volumen corriente y frecuencia
programados

Asegura el volumen minuto mínimo deseado que

cubre las necesidades de oxigenación.
 MONITORIZACION
RESPIRATORIA
Programación alarmas:
Como mecanismo de seguridad, el ventilador
interrumpe el tiempo inspiratorio cuando se activa la
alarma de presión máxima de vía aérea, aún cuando no
se haya logrado completar el volumen corriente
prefijado

Por lo tanto, en forma simultánea al problema

de la presión hay hipoventilación.
OXIMETRIA DE PULSO
 GASES ARTERIALES
• Prueba de laboratorio más utilizada en
el monitoreo de la función pulmonar

• Evalúa en forma precisa el intercambio

gaseoso
 RADIOGRAFIA TORAX
• Posición tubo endotraqueal
– Intubación monobronquial
– Extremo distal del tubo (sobre la carina)

• Expansión pulmonar

• Neumotorax

• Derrames
MONITORIZACION HEMODINAMICA
La repercusión de la ventilación
mecánica sobre la hemodinamia del
paciente se debe principalmente a la
presión positiva intratorácica que resulta
de la técnica y afecta fundamentalmente
al gasto cardíaco
IMPACTO DE LA VM SOBRE EL GC
• Causas:
– Disminución del retorno venoso
(precarga)

– Mayor resistencia a la eyección del

ventrículo izquierdo (postcarga)
MONITORIZACION CARDIOVASCULAR
Parámetros: Evaluación paciente
• Frecuencia cardíaca • Perfusión periférica
• Ritmo • Pulsos periféricos
• Presión arterial • Injurgitación yugular
• Presión venosa central • Edema extremidades
• Presión arteria pulmonar* • Oliguria
• Presión de capilar pulmonar*
• Gasto cardíaco*
• Indice cardíaco*
• Resistencias vasculares*
• Catéter de arteria pulmonar
(Swan Ganz)
 LABORATORIO
• Hemograma
– Hto / Hb

• Electrolitos plasmáticos

• Función renal
– Nitrógeno ureico
– Creatinina
 BALANCE HIDRICO
• Ingresos
• Egresos
• Reposición de volumen
 NUTRICION
• Instalación sonda nasogástrica
• Evaluar:
– Estado nutricional previo
– Requerimientos
– Vía de alimentación
• Enteral
• Parenteral
– Ileo paralítico
– Evacuación intestinal
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Fundamentos:
• Cuerpo extraño
• Abolición de los mecanismos de defensa
fisiológicos
• Puerta de entrada de microorganismos
• Riesgo de lesiones
• Riesgo de extubación, desplazamiento u
obstrucción
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Objetivos:
• Simular condiciones fisiológicas:
– Humidificación y temperatura del aire
– Permeabilidad (manejo de secreciones)
– Perfusión de la mucosa
• Prevenir infecciones
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Humidificación:
Humidificar la mezcla de aire inspirado permite:

• Prevenir la sequedad de la mucosa del aparato

respiratorio.

• Fluidificar las secreciones y por lo tanto,

facilitar su eliminación y/o aspiración
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Humidificación:
Nivel óptimo: 25 – 35 mg de H20 por cada 100 cc
de ventilación

Humidificación pasiva
Filtro HME (Intercambiador de calor
y humedad)
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Temperatura:
Mantener la temperatura del aire inspirado
permite:
• Evitar la sequedad de las secreciones
• Contribuir a la mantención de la temperatura
corporal

La mezcla de aire debe mantenerse a una

temperatura cercana a la corporal (35° - 37°)
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Manejo de secreciones:
• Hidratación
• Humidificación del aire inspirado
• Uso de aerosoles
• Cambios de posición
• Asistencia kinésica
• Aspiración
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Aspiración de secreciones:
Objetivos:
• Mantener vía aérea permeable
• Facilitar el intercambio gaseoso
• Disminuir la resistencia de la vía aérea
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Estimular reflejo de la tos
• Prevenir atelectasias
• Obtener muestras para cultivo
 CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Aspiración de secreciones:
• Sistema cerrado
 CUIDADOS VIA AEREA
Balón del tubo endotraqueal:
• Fija el tubo endotraquel en la posición
correcta
• Impide el desplazamiento del tubo y evita la
intubación monobronquial
• Sella la vía aérea:
– Evita la aspiración
– Evita la filtración de aire
 CUIDADOS VIA AEREA
• El balón se infla inmediatamente
después de ubicado el tubo
endotraqueal
• Inyectar el mínimo volumen que
garantice el sello de la vía aérea
• Presión de oclusión no debe
exceder la presión de perfusión
capilar de la mucosa (20 – 25 mm
de Hg)
• Realizar la medición c/12 hrs y
cada vez que se sospeche
filtración de aire
 CUIDADOS VIA AEREA
• Prevención de infecciones:
– Lavado de manos
– Mantener circuitos cerrados
– Aspiración con técnica aséptica
– Cambio de mangueras sólo cuando se contaminen
con secreciones, sangre o se advierta suciedad
visible
– Cambio de mangueras con técnica aséptica
– Cabecera en ángulo de 30°
– Mantener cavidad bucal libre de secreciones
– Aseo bucal
 CUIDADOS VIA AEREA
Aseo bucal – Fundamentos
• Cavidad bucal es un gran reservorio de
microorganismos
• Existe microaspiración de secreciones de la
orofaringe, aunque la vía aérea se mantenga
sellada
• Hidratación de la mucosa
• Confort del paciente
VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Definición:
Técnica de soporte ventilatorio que
aporta una presión positiva en forma
continua y no requiere insertar una vía
aérea artificial.
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Mecanismo de acción:
• La presión positiva continua en la vía aérea
impide el colapso alveolar
• Optimiza la ventilación alveolar al aumentar
el volumen corriente y disminuir la
frecuencia respiratoria
• Optimiza el volumen minuto
• Impide la fatiga muscular del diafragma
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Indicaciones:
• Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica
– EPOC
– Deformaciones caja torácica

• Edema pulmonar cardiogénico

• Apnea del sueño (obesidad mórbida)

• Neumonia en paciente inmunodeprimido

• Apoyo post extubación (VMI prolongada)

 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Contraindicaciones:
• Status asmático
• Inestabilidad hemodinámica
• Mal manejo de secreciones (reflejo tusígeno
disminuido o abolido)
• Agitación psicomotora
• Altos requerimientos de O2
• Trauma vía aérea
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA - MODALIDADES
CPAP
• Presión positiva continua en
la vía aérea, en un sólo nivel
• Mantiene el mismo nivel de
presión durante la
inspiración y la espiración
• Tolerancia relativa por parte
del paciente
BIPAP
• Presión positiva diferenciada
en la vía aérea, en dos niveles:
inspiración (IPAP) y en la
espiración (EPAP)
• Diferencia entre IPAP y EPAP
genera la gradiente de presión
o «presión de soporte» que
facilita el trabajo respiratorio
• Mejor tolerancia del paciente
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA

CPAP BIPAP
• El flujo inspiratorio
dependerá del esfuerzo del
paciente
• Paciente controla el
volumen corriente
• En caso de apnea, la • En caso de apnea. La
máquina no gatilla la máquina respalda con
ventilación ventilaciones controladas
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA

CPAP BIPAP
• Iniciar con 3 – 5 cm de • Iniciar IPAP con 8 – 10 cm de
H 2O H2O (2 – 40 cm de H2O)
(3 – 20 cm de H2O)
• Iniciar EPAP con 3 – 5 cm de
H2O (2 – 20 cm de H2O)
• Frecuencia respiratoria de 5 a
30 / min

La IPAP no debe ser < a la EPAP

CPAP / BIPAP
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
• La selección del modo CPAP o BIPAP
dependerá fundamentalmente de:
– Diagnóstico de base
– Características del paciente
• Una vez seleccionado el modo, regular los
rangos de presión hasta obtener mejoría
visible:
– Disminución de la disnea
– Optimización de la oxigenación
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA - INTERFASE
Máscara nasal
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA - INTERFASE
Máscara nasobucal
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA - INTERFASE
Tienda facial
 VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA - INTERFASE
Mascar Helmet
 CUIDADOS DE ENFERMERIA

Instalación de la terapia:
• Posición semisentada
• Seleccionar modo CPAP o BIPAP
• Realizar las pruebas de autocontrol de la máquina
• Ajustar parámetros y alarmas
• Seleccionar la interfase y ajustar circuito
• Conectar a fuente de oxígeno
• Protección zonas de apoyo en la cara
• Evaluar fugas de aire
• Conectar oxímetro de pulso al paciente
 CUIDADOS DE ENFERMERIA

Mantención de la terapia:
• Evaluar
– Tolerancia del paciente
– Mecánica respiratoria
– Estado de conciencia
– Complicaciones
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Prevención complicaciones:
• Derivadas de la mascarilla:
– Ulceración del puente nasal
– Irritación de la piel

• Derivadas del flujo de aire:

– Congestión nasal
– Sequedad mucosas
– Epistaxis
– Distensión gástrica
– Vómitos (riesgo de aspiración)
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Prevención complicaciones:
• Derivadas de las fugas de aire:
– Dolor de oídos
– Conjuntivitis
– Ulcera corneal

• Derivadas de la presión positiva:

– Neumotórax
– hipotensión
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Presencia de múltiples patologías asociadas.

• Confusión o agitación.

• Abundantes secreciones bronquiales.

• Foco de condensación en Rx tórax.

55
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• La presencia de un índice de gravedad elevado al ingreso a la
unidad.

• Historia de fracaso previo con uso de VMNI.

• Deterioro del estado de conciencia: sopor, coma, confusión y

agitación psicomotora.

• Intolerancia a la mascarilla.

56
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA

• Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto, o paro

respiratorio.

• Frecuencia cardiaca menor a 50 latidos por minuto con

perdida de conciencia.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Vómitos.

• Trauma o quemadura facial reciente.

57
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA
• Paro cardiaco en los cinco días previos.
• Coma.
• Encefalopatía severa (Glasgow menor a 10).
• Hemorragia de vía digestiva alta.
• Cirugía facial, trauma o deformidad.
• Obstrucción de la vía aérea superior.
• Imposibilidad de cooperación del paciente.
• Que exista alto riesgo de broncoaspiración.
• Imposibilidad del paciente para manejar sus propias
secreciones .

58
 SELECCIÓN DE PACIENTES DE
VMNI
• Se benefician los pacientes:
– Insuficiencia respiratoria moderada o grave.
– Expectativas de resolución en el corto plazo.
– Sub- grupos específicos de enfermos (pacientes con
exacerbación aguda de EPOC o inmunocomprometidos).
– Insuficiencia cardiaca congestiva crónica asociado a
síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS).
– En pacientes que necesiten “Weaning” de la VMI (destete).

59
 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA
VMNI
• Estado de conciencia

– Pacientes lúcidos o bien glasgow >13

– Capaces de comprender el procedimiento y colaborar con el
equipo tratante.

• Estado de la vía aérea

– Vía aérea permeable.

– Paciente capaz de manejar secreciones.

60
• Patología pulmonar
– No debe ser extremadamente severa, contraindicado en pacientes
con PaO2/FiO2 < 100,y según criterio médico Pa02/FiO2 < 200

• Adaptabilidad a la interfase
– No debe presentar malformaciones faciales.

61
 SELECCIÓN DE PACIENTES CON
VMNI
• PARÁMETROS

– HIPOXEMIA
• PO2 < 60mmHg
• SatO2 < 90%
• PAFI < 300

• HIPOVENTILACIÓN.
• FR > 40/min
• PaCO2 > 50 mmHg

62
 Complicaciones en pacientes con
VMNI
 Lesiones Dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal.

 Distensión gástrica.

 Vómito y aspiración.

 Conjuntivitis.

 Intolerancia a la máscara.

 Atelectasia o Neumonía.

 Sequedad de mucosa buco-nasal.

63
 VENTAJAS DE LA VMNI V/S VMI

• Permite la aplicación de forma intermitente.

• Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se

precise.

• Permite al paciente toser, hablar, expectorar.

• Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal.

64
• Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma
obligatoria.

• Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas,

intubaciones selectivas y daños en faringe, laringe y tráquea.

• Evita infecciones nosocomiales como la neumonía y por ende

se evita el uso de antibióticos.

65
 VENTAJAS DE LA VMNI V/S VMI
• Evita complicaciones post extubación: disfonía, estridor,
estenosis traqueales, etc.

• Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria inducida

por la ventilación mecánica.

• Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la

insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación
orotraqueal.

66
• Puede implementarse en Unidades de Cuidados Intermedios.

• Evita el uso de sedación profunda y de relajación muscular.

• Puede utilizarse como medida de ventilación en domicilio.

67
 DESVENTAJAS DE VMNI V/S VMI

• Precisa mayor tiempo invertido por el personal de

Enfermería en las primeras horas de la instauración de la
VMNI.

• Puede provocar complicaciones como distensión gástrica,

irritación conjuntival, sequedad de mucosas.

• Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz,

llegando a producir incluso úlceras.

• Intolerancia a la mascarilla.

68
• Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.

• Dificultad para humidificar el sistema.

• Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea

necesario.

• Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del

paciente.

69
PLANIFICACIÓN: ESTABLECIMIENTO DE
PRIORIDADES Y ELABORACIÓN DE
OBJETIVOS
VALORACIÓN
Fuentes de Datos

• Entrevista
• Observación
Primaria
• CSV
• Examen físico

• Familiares o amigos
• Otro miembro del equipo
Secundaria • Registros clínicos
• Exámenes
 Principales componentes del plan de
cuidados
El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de
cuatro etapas:

Asegurarse de
que el plan está
Desarrollo de
Establecimiento Elaboración de adecuadamente
intervenciones de
de prioridades. objetivos anotado
enfermería
(documentación
del plan).
 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

• Un diagnóstico es la identificación de una situación o de un estado

deseable o no.
• Diagnóstico enfermero: "Juicio clínico sobre la respuesta de una persona,
familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud
reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la
selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr a los
objetivos de los que la enfermera es responsable “
 Diagnóstico Real

Alteración de Relacionado Manifestado

Signos y síntomas que
lo fisiológico con por evidencian la alteración
Características
definitorias

Problema
visualizado
Factor intervenible
que está causando
el problema

Valoración
 Diagnósticos de riesgo
• Las enfermeras siempre han sido responsables de identificar a las personas,
familias y comunidades en riesgo y protegerlos del mismo.

• Un diagnóstico de riesgo “describe respuestas humanas a estados de salud /

procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad
vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de
la vulnerabilidad”.

RIESGO debe estar definido Factor de riesgo

Relacionada con poca movilidad,

Riesgo de alteración de la
estado de postración, mal estado
integridad de la piel, UPP
nutricional,
 PROBLEMAS DE COLABORACION (PC)

• Pueden definirse como aquellos problemas de salud reales o potenciales

en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades
de tratamiento y control prescrita por otro profesional, generalmente el
médico.
• Se trata, por consiguiente, de situaciones relacionadas con la patología,
con la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional, y con el
control tanto de la respuesta a este como de la evaluación de la situación
patológica

Kinesiólogo

Médico

Enfermero
• Para nombrar estas situaciones es necesaria e insustituible la utilización
de la terminología médica, dado que es esta la que mejor describe las
alteraciones de la homeostasis biológica.

• Complicaciones potenciales de la situación fisiopatológica, del

tratamiento médico o las pruebas diagnósticas. En este último caso se
antepondrá la frase “complicación potencial” para indicar que el problema
aun no existe

CP
a tratamiento con
Hemorragia Secundaria
fibrinolíticos
 Problemas reales y potenciales:

¿cuáles son los diagnósticos y

problemas reales y potenciales que
•

deben abordarse para asegurar un

plan de cuidados seguro y eficiente en
un paciente con VM?
 Intervenciones específicas:

¿qué va a hacer para prevenir o

manejar los principales problemas
y lograr los resultados deseados?

¿Qué intervenciones me sirven

para monitorizar la respuesta
esperada?
 Documentación o registro:
¿dónde puede registrar cómo está
respondiendo la persona al plan de
cuidados?
 Intervenciones: Toma de exámenes
Terapéuticas
Identificar Aseo y confort
claramente la Accione s propias de Observación
enfermería
intervención. acciones derivadas de
cada cuanto la indicación médica Monitorización
tiempo, quien lo
va a realizar

Alteración de Relacionado Manifestado

lo fisiológico con por Signos y síntomas que
evidencian la alteración
Características
Problema definitorias
visualizado

Factor intervenible Objetivo

que está causando
el problema
Objetivo

Criterio de Criterio de
Evaluación Valoración Evaluación
 EVALUACIÓN
La evaluación formal consta de tres pasos:

• 1. Valoración de la situación actual del paciente.

• 2. Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

• 3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.

 3. Mantenimiento, modificación
o finalización del plan

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución
Evaluación

Finalmente, debe tomarse una decisión sobre la actuación que se debe

seguir en adelante.
• Preguntas…