TALLER DE PROCESO DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CRPITICO EN ADULTO

1. Identificar los tipos de datos y su validación que se hallan en el caso clínico

CASO CLINICO N° 1

José Luis Pérez Pérez es un hombre de 38 años que después estar haciendo tareas
en el techo de un cuarto de su hogar cae accidentalmente produciéndose un
traumatismo craneoencefálico, avisando su pareja al servicio de emergencias.

Al llegar el equipo de emergencias de la zona, encuentran a José Luis con bajo

nivel de conciencia, el equipo de emergencias valora una escala de coma de
Glasgow (CGS) de 8 sobre 15 (motor 5; verbal 2; ojos 1), pupilas anisocóricas y
reactivas, siendo la pupila derecha medio punto mayor que la izquierda y
presentando hematoma occipital. Después de la información del equipo de
emergencias, se obtiene que, como antecedentes personales José Luis tiene
hipertensión arterial (HTA), obesidad y dislipemia, no diabético y virus de
hepatitis C positivo en el 2013 donde recibió tratamiento y en la actualidad se
encuentra resuelto, antiguo consumidor de drogas vía parenteral y en la
actualidad a tratamiento con metadona por la deshabituación del consumo.

Para la estabilización del paciente en el lugar de encuentro, la UME procede a

su intubación y canalización de acceso venoso periférico para la administración
de medicación necesaria durante el traslado. A la llegada al hospital, realizan
un TAC para observar lesiones cerebrales y físicas de la caída cuyos hallazgos
son:

 Hematoma subdural agudo de la convexidad derecha con distribución a

la hoz y tentorio que se asocia con hemorragia subaracnoidea difusa.
Efecto de masa con desviación de la línea media 19mm a la izquierda,
borramiento de surcos y colapso de cisternas.

 Fractura occipital con extensión a la base de cráneo que asocia

enfisema prevertebral.
 Fractura de apófisis odontoides con componentes de hemorragia
subaracnoidea y/o pequeño vasoespasmo asociado a canal medular.
 Broncoaspiración en lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
 Fractura del hemisacro izquierdo.

El equipo médico de radiología junto con cuidados intensivos decide hablar con
neurocirugía, quienes deciden intervenir al paciente para una craneotomía
descompresiva e introducción de catéter de monitorización de presión
intracraneal (ICP) para su monitorización estrecha.

ras la intervención quirúrgica José Luis es ingresado en la Unidad de Cuidados

Intensivos para monitorización, estrecho seguimiento y administración de
tratamiento. A la llegada, José Luis porta un catéter venoso central
(correctamente posicionado), monitorización intracraneal, catéter venoso
periférico, sonda vesical, sonda nasogástrica, catéter arterial para
monitorización de tensión arterial invasiva y tubo endotraqueal conectado a
respirador.

Se encuentra:

NRL: neurológicamente no reacciona a estimulo algésico por efecto de

medicación, pupilas anisocóricas y reactivas ya conocido, con presiones
intracraneales entorno 12-15 mmHg y monitorización BIS entorno 25-32.
RESP: Conectado a respirador en modalidad controlada con una Fio2 del 40%
y adaptado al respirador, con saturaciones periféricas de oxigeno entorno 97%;
sin estertores, crepitantes ni sibilancias. HD: Con una tensión arterial en rango
oscilando entorno 110-130 de tensión arterial sistólica; ruidos cardíacos
rítmicos; miembros inferiores con pulsos pedios positivos, normocoloreados,
buena temperatura y relleno capilar <2 segundos. DIG: Sonda nasogástrica a
bolsa para prevenir posibles vómitos; con abdomen depresible y sin presencia
de masas, presencia de peristaltismo intestinal. REN: Diuresis entorno 70ml a
la hora. Anejos: Sin fiebre y glucemia sin alteraciones. Hematológimente:

Bioquímica: Glucemia: 97 mg/dl; Urea: 21mg/dl; creanitinina: 0,70

mg/dl; Aspartato transaminasa: 71 u/L; Alanina transaminasa: 56
u/L; Troponina T: 6 microgramos/L; Procalcitonina: 0,02
nanogramos/ml; Proteína C reactiva: 24,2 mg/dl; Sodio: 141 mmol/L; Potasio:
3,7 mmol/L; Calcio: 1,07 mmol/L; Fósforo: 0,81 mmol/L; Magnesio: 0,8
mmol/L.

Hemograma: Leucocitos: 13,8 x10^3 u/L; Hematíes: 3×10^6; Hemoglobina: 13,1

g/dl; Hematocrito: 31,2; Plaquetas: 70×10^3.
Gases arteriales: PH: 7,31; PO2: 112 mmHg, PCO2: 42 mmHg; Bicarbonato
(HCO3-): 24,4 mmol/L; Exceso de bases: -1,2