PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO.

PASO 3
• Durante el control prenatal y a lo largo de todas las visitas se deben realizar las siguientes actividades:
• Identificar mujeres en riesgo para la lactancia (fracasos anteriores, trabajo fuera del hogar, opinión de la madre y la
familia desfavorable, etc.).
• Informar sobre los beneficios de la lactancia materna para el niño, la madre y la familia.
• Informar desventajas del uso del biberón así como la incorporación de otros líquidos y/o alimentos (que incluye otras
leches) antes de los seis meses de edad.
• Revisación rutinaria de mamas a efectos de descartar patologia para la lactancia.
• Indicar cuidados apropiados de higiene del pezón y mama: no cepillado, ni cremas, ni jabones, sólo agua, aire y sol.
Informar sobre técnicas correctas de amamantamiento (posiciones, colocación del bebé al pecho, eje madre niño,
etc.).
• Explicar maniobras de extracción de leche y alimentación a demanda del niño.
• La mujer debe ser informada sobre el derecho que le asiste en solicitar no ser separada de su hijo en ningún momento.
CORRECCIÓN DE PEZONES PLANOS, RETRACTILES O UMBILICADOS

Se describen dos maniobras prácticas para corregir este tipo de pezones y adaptarlos más a su función para la lactancia,
en los últimos meses del embarazo:
• Poner un dedo a cada lado del pezón y estirar la areola en la dirección opuesta, repitiendo el movimiento varias veces.
Este ejercicio puede realizarse durante cinco minutos, dos veces al dia.
• Lubricar índice y pulgar con una gota de calostro, aceite común o lanolina, y sujetando a base del pezón, rotar los
dedos como dando cuerda a un reloj. Este masaje se completa estirando el pezón y traccionando hacia fuera. Este
ejercicio puede aconsejarse dos o tres veces al dia, un minuto por vez.
• Debe informarse a la embarazada que si durante el ejercicio se produce una contracción uterina, suspenderlo
momentáneamente.

FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO. PASO 4.

CONTACTO MADRE E HIJO - VER ANEXO N° 2
Es conveniente y necesario que el encuentro madre-hijo se establezca lo antes posible, dentro de la primera media hora
posterior al alumbramiento, siempre que las condiciones de ambos lo permitan. Esto se puede realizar en la misma sala
de partos. En cualquier mamífero la madre no se desprende de su cría recién nacida, sino que permanece a su lado. En los
humanos es importante aconsejar la misma conducta. El contacto inmediato piel a piel, auditivo, visual y olfativo es el
primer eslabón del vínculo effectivo que se logra poniendo el recién nacido al pecho, llamado por algunos "placenta
externa", la que de ahí en adelante lo "alimentará" en todo sentido.
AMAMANTAMIENTO INMEDIATO

El amamantamiento temprano favorece a que la madre expulse más rápidamente la placenta y evita las hemorragias post-
parto ayudando a contraer el útero sin necesidad de recurrir a oxitocicos inyectables. Además, la madre producirá más
leche y tendrá una lactancia más prolongada. En el bebé, el amamantamiento temprano facilita que aprenda pronto a
mamar, que ingiera inmediatamente importantes cantidades de Inmunoglobulina A secretoria que lo protege de las
infecciones y que evacue temprano el meconio de su intestino, así como sentirse un bebé protegido y seguro. El bebé
debe ser alimentado a "libre demanda" (PASO 8), de ocho a doce veces por día y sin limitar la duración de las mamadas.
Cada niño pone su tiempo de acuerdo a sus propias necesidades. La antigua recomendación de alimentación en horario
produjo la introducción innecesaria de suplementos para poder cumplir con la indicación médica de amamantar cada tres
horas, minando la creencia de la capacidad de las madres en producir la cantidad de leche suficiente para el bebé.
ALOJAMIENTO CONJUNTO. PASO 7.

Para que lo dicho anteriormente se logre es importante el alojamiento conjunto y hasta el "colecho" del niño con su
madre. De este modo se garantiza el vínculo y la lactancia. La madre que ha parido desea tener junto a ella a su bebé para
brindarle su afecto. Es importante evitar separaciones innecesarias para que madre-hijo se reconozcan e inicien el vínculo.
El equipo interdisciplinario puede controlar el binomio madre-hijo brindándole atención integral. Las separaciones del
niño deben ajustarse a lo estrictamente imprescindible.

MÉTODO MADRE CANGURO - VER ANEXO N° 2

El cuidado madre canguro nace como una alternativa para el cuidado integral del niño prematuro que requiere
incubadora. Se ha planteado que la madre sea la incubadora natural donde el niño inmaduro complete su desarrollo y
alcance el peso adecuado El prematuro es colocado en contacto piel a piel, generalmente en posición vertical, entre los
pechos de su madre, solo cubierto con un pañal, y sostenido por su madre. Cuando el prematuro alcanza una edad que le
permita una buena coordinación succión deglución se alimenta libremente al pecho.

Para implementar esta metodología se requiere que los servicios de neonatologia brinden libre acceso a la madre, siendo
éstas las principales encargadas del cuidado del prematuro.

Ventajas del cuidado madre canguro:

1. Permite una mejor regulación de la temperatura corporal del niño.

2. A través del contacto piel a piel el niño es estimulado (vista, olfato, oído)
3. Permite una mejor organización succión-deglución- respiración. . Reduce el riesgo de aspiración de alimentos y
apneas prolongadas.
4. Mejora el compromiso afectivo-emocional de la madre con su hijo.
5. Períodos de sueño más prolongados, menos llanto.
6. Más seguridad de la mamá para el cuidado del niño.
7. Mejora el tiempo de amamantamiento exclusivo, iniciándose la lactancia más precozmente.
8. Disminuye la morbi-mortalidad y el abandono de los niños.
9. Se acorta el período do hospitalización.

ALTA DEL RECIÉN NACIDO DE LA MATERNIDAD

El egreso de todo recién nacido no debería ser considerado como un trámite burocrático sino como un acto médico de
trascendencia que responde a criterios determinados (Figueras Aloy, 2001) Es deseable que el alta del recién nacido y su
madre se efectúe después de las 48 horas. La estadía del recién nacido en el hospital durante este período permite
descartar la existencia de algunas patologías: infecciones perinatales, cardiopatías, metabolopatías, además de ictericias
no fisiológicas de inicio precoz. También ayuda a evaluar la instauración de la lactancia materna y a brindar apoyo e
información útil al grupo familiar sobre los cuidados del Recién Nacido. El aita, y especialmente aquella precoz entre las
24 y 48 horas, sólo es posible cuando se cumplen las siguientes condiciones según los siguientes criterios: (Mc Collough,
2002), (AAP, 1995), (Soc. Española de Neonatología, 2001).

Criterios Clínicos

✓ Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sin complicaciones
✓ Parto vaginal.
✓ Recién nacido de término (EG entre 37 y 41 semanas), de peso apropiado para la edad gestacional.
✓ Normalidad en el examen clinico antes del alta. El examen debe ser registrado por escrito en la historia clínica,
✓ Capacidad de mantener la homeostasis térmica vestido de forma apropiada.
✓ Normalidad de los signos vitales: frecuencia cardíaca (entre 100 y 160 x'); frecuencia respiratoria (<60 x') y
 temperatura axilar (36,1 a 36.9 °C) en cuna vestido.
✓ Capacidad de alimentarse por vía oral y coordinar adecuadamente la succión, deglución y la respiración mientras
se alimenta.
✓ Al menos una micción y una deposición comprobadas antes del alta. Ausencia de ictericia significativa en las
primeras 48 horas de vida.
✓ Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lactancia, cuidados de la piel y cordón umbilical, signos de alarma,
posición para dormir, abrigo, etc.
✓ Posibilidades de los padres de consultar en casos de dudas respecto a los cuidados y/o estado de salud del recién
nacido.
✓ Historia Clínica Perinatal Base completa.

Otros Criterios

✓ Posibilidad de control de la madre y del hijo entre las 48 y 72 horas después del alta.
✓ Control de serologia matema para sífilis, Chagas, HIV y Toxoplasmosis realizada.
✓ Si la madre tiene serologia positiva para lúes, VDRL del niño realizada. Si la madre es Chagas positiva, 1'
parasitemia realizada.
✓ Vacunas de Hepatitis B y BCG realizadas.
Actividades de Educación para la Salud. PASO 5.

✓ Explicar el descenso fisiológico de peso.

✓ Reflejos que estimulan una buena lactada.
✓ Distintas posiciones para amamantar, utilidad de varias las mismas.
✓ Importancia del vaciado periódico de mamas.
✓ Cuidados e higiene de los pezones y prevención de problemas mamarios.
✓ Período conveniente de lactancia exclusiva (6 meses). Advertir sobre los riesgos del uso precoz e indiscriminado
del biberón.

REFLEJOS QUE ESTIMULAN UNA BUENA LACTANCIA

El reflejo de erección del pezón que se logra enseñándole a la madre a masajearlo con dos dedos como si “diera cuerda
a un reloj”, hace el pezón más saliente y prendible.

El reflejo de búsqueda en el bebé se logra estimulando la comisura de la boca del niño o el mentón con el mismo pezón.
Esto provoca como respuesta la apertura de la boca. primero en forma limitada (como cuando se dice la letra A) y luego,
si se sigue estimulando la comisura labial, con una apertura de la boca amplia (como cuando se dice la letra O). En ese
momento la madre debe llevar al bebé rápidamente hacia el pezón, intentando que la prendida abarque toda la aréola a
modo de "sopapa” para que sea realmente efectiva y evitar lastimadura del pezón. Es de hacer notar que al prenderse el
bebé no debe doler; si esto ocurre es que se prendió del pezón, debiendo la madre desprenderlo e intentar nuevamente.

SENALES DE UN BUEN AGARRE: SENALES DE UNA BUENA POSICIÓN:

Boca bien abierta Bien sostenido
Panza con panza
Mentón toca el pecho
Bien derecho
Labio inferior evertido
Bien pegado
Se ve más areola arriba
 LA LACTANCIA SERA EXITOSA EN LA MAYORIA DE LOS CASOS SI:

✓ La madre se siente bien consigo misma

✓ El bebé agarra bien el pecho y succiona de manera eficaz.
✓ El bebé succiona con tanta frecuencia y durante tanto tiempo como quiera.
✓ El medio que rodea a la madre apoya la lactancia.

¿QUÉ DIFERENCIAS OBSERVA?

Si pudiéramos hacer un corte a la mama ya la boca del bebé observaríamos las diferencias que existen en la forma que el
bebé toma la mama cuando está bien prendido, y la ubicación que quedan los senos galactoforos, la punta del pezón y la
lengua cuando está prendido del pezón abarcando una porción muy escasa de mama,

Como se ve en la figura de abajo, en el niño con buena prensión, los senos galactóforos están estirados dentro de la boca,
el pezón llega hasta el fondo de la boca y la lengua envuelve al pezón, facilitando un buen mecanismo de extracción de
leche.
En la figura de mala prensión, el niño tiene toda la areola y los senos galactoforos fuera de la boca, la lengua está rebatida
hacia atrás y la punta del pezón está cerca de las encías del niño, impidiendo una buena succión y extracción. Esta mala
posición es muy frecuente cuando la mamá tiene la costumbre de dar de mamar apoyando al niño en los muslos separada
de su cuerpo.
POSICIONES PARA AMAMANTAR
Existen varias posiciones para amamantar. La elección de la misma deberá ser la más cómoda y adecuada para la mamá y
su bebé. Cualquiera sea la posición adoptada, deberá controlarse la correcta relación postural madre e hijo: Cuerpos
enfrentados, tocándose, evitando la rotación y / o flexión / deflexión del cuello del bebé, manteniéndolo alineado con su
tronco.

POSICIÓN SENTADA CLÁSICA

Madre sentada en una silla o sillón bajo con la espalda bien apoyada, sus pies cómodos apoyando en su totalidad la planta.
El bebé enfrentado a la mamá panza con panza.
Una o dos almohadas sobre la falda para apoyar sus brazos y el bebé. La cabeza del bebé apoyada en la articulación del
codo a la altura de los pechos; la mano de la mamá en la región glútea del bebé de manera que pueda desplazarlo
fácilmente.
Una madre alzando a su bebé con el opuesto al pecho con que está amamantando: Útil en el caso de:
• bebés muy pequeños
• bebés enfermos

POSICIÓN INVERSA O DE SANDÍA

Se coloca al bebé debajo de la axila de la mamá con su vientre apoyado sobre las costillas de la mamá (panza - costilla). La
mamá sostiene la cabeza del bebé con la mano del lado que amamanta, tomándolo de la base del cuello o nuca. Una
madre alzando a su bebé usando la posición por debajo del brazo: Util en el caso de:
• Gemelos
• Conductos bloqueados
• Dificultad con el agarre del bebé

POSICIÓN ACOSTADA DE COSTADO

La mamá de costado, apoya su espalda en una almohada. El bebé está acostado frente a su ella (panza con
panza). De esta manera puede haber contacto visual entre ambos. La cabeza del bebé se apoya sobre el brazo de la mamá
 o sobre una almohada. Esta posición es útil por la noche o en mamá con cesárea ya que el bebé no se apoya sobre la
herida quirúrgica.

POSICIÓN ACOSTADO BOCA ARRIBA

El bebe se encuentra en decúbito ventral y la mamá esta acostada de espaldas. Esta posición se utiliza cuando el reflejo
eyecto lácteo esta aumentado.

POSICIÓN SENTADA A CABALLITO

El bebé está sentado a caballito sobre el muslo de su mamá. Ella lo sostiene desde la base del cráneo (dedos
medio y pulgar detrás de las orejas). Esta posición es utilizada en bebés hipertónicos o hipotónicos, bebés con
fisura palatina, etc. Conviene que durante el amamantamiento se efectúen cambios de posición para que el
bebé comprima distintos puntos de la areola y el pezón, a la vez que el pecho se vacía mejor evitando así el
dolor, las grietas de pezón, retención de leche, obstrucciones de conductos y mastitis.
Se recomienda utilizar todas estas posiciones de día y de noche para lograr un mejor y más parejo vaciado de las mamas

Observación de una buena posición de amamantamiento

• La mamá esta cómoda y relajada.
• El bebé esta quieto y alerta, no llora.
• Todo el cuerpo del bebé esta de frente a su mamá y próximo a ella.
• La cabeza del bebé está apoyada, en línea recta con su cuerpo y de frente al pecho.
• Los dedos de la mamá no están cerca de la areola.

TRASTORNO DE ESPECTRO AUTISTA: Aplicación de la herramienta Q-chat en el control de crecimiento y

Desarrollo del niño sano y su relación con la detección precoz de conductas de riesgo en edades entre 18-24
meses.

Canal Bedía, 2001:46. Y agrega que: Esta gran dificultad... puede tener influencia en otros déficits posteriores... como
son los problemas del juego funcional y el juego simbólico, las dificultades lingüísticas y las dificultades para atribuir
creencias, actitudes o intereses a los demás. Todas estas habilidades posteriores pueden tener en común la necesidad
de un cierto desarrollo comunicativo y social previo que implique el dominio y comprensión de interacciones sociales
donde juega un papel fundamental la integración de actos para dirigir la atención a los demás, las expresiones afectivas
y las conductas de atención" (Canal Bedía, 2001:46-47).

Con la intención de aclarar los conceptos que se emplean en esta investigación, procederemos ahora a reconstruir
brevemente la historia y el origen del término "Autismo" y cómo se produjo su evolución hacia el concepto de “Trastornos
del Espectro Autista" (TEA).
La palabra autismo fue utilizada por primera vez por Eugen Bleuler, en 1911, para describir la deficiente habilidad que
mostraban los pacientes esquizofrenicos para relacionarse con otras personas y su llamativa retracción social. Las
características distintivas del autismo, dentro de la descripción inicial de Bleuler, se presentaban al final de la
adolescencia, por lo que el Autismo como tal estaba asociado a las psicosis esquizofrénicas del adulto. (Bleuler, 1911)
El autismo como trastorno de la infancia fue descripto casi simultáneamente, por dos psiquiatras infantiles, ambos
austriacos: Leo Kanner (1943), radicado en los Estados Unidos, (1943), y Hans Asperger (1944) residente en Viena.
Kanner publicó en 1943, un artículo titulado "Los trastornos Autistas de Contacto Afectivo", donde describid análisis de
once casos observados en niños pequeños, casi todos ellos varones, un cuadro clínico de extrema precocidad en su
aparición, que se manifiesta desde el inicio de sus vidas. La sintomatología descripta está marcada por una extrema
 soledad, inflexibilidad del comportamiento y un retraso importante o ausencia total en la adquisición del lenguaje.
Según Kanner, el trastorno esencial del autismo infantil, estaba relacionado con una alteración en las pautas de contacto
afectivo. El niño tiende a ignorar, a evitar las relaciones interpersonales, se observa la presencia de respuestas atípicas
ante personas cercanas y ausencia de contacto ocular. Existen problemas en las pautas de comunicación y lenguaje: falta
de intención comunicativa cuando se lo emplea, neologismos, ecolalias, mutismo parcial o, en algunos casos, mutismo
completo, y un uso incorrecto de formas pronominales o verbales que se emplean invertidas. Kanner (1943) observo
también que se presentaban alteraciones en el juego, actividades estereotipadas y repetitivas, que adjudicó a falta de
imaginación y de capacidad simbólica. El autor los describió con aspecto físico normal, buena memoria mecánica y buen
potencial cognitivo, remarcando que dichas anormalidades se evidencian en la primera infancia. Finalmente, detalla una
serie de trastornos caracterizados, en las personas con autismo, como el deseo obsesivo de mantener el orden de las
cosas, lo que denomina "insistencia en la invariancia". (Véase Riviere y Valdez, 2000).

La otra contribución, contemporánea en el tiempo a la de Kanner, fue la de Hans Asperger(1906-1980), empleando el

mismo término de "Autismo" pero con un cuadro clínico diferente, puesto que se trata de sujetos de mayor edad y no
se observa en ellos retrasos significativos ni de desarrollo cognitivo ni de la adquisición del lenguaje.
Posteriores estudios demográficos realizados en Londres por el equipo de investigadores de la Dra. Lorna Wing (1981)
han señalado que los síntomas del autismo no se agrupan aleatoriamente, sino que hay una triada específica de rasgos
que se encuentran deteriorados: se trata de trastorno de reciprocidad social, trastorno de comunicación verbal y no
verbal, y ausencia de capacidad simbólica y conducta imaginativa, en adelante denominados Tríada de Wing o Tríada
Social.
Asimismo, Wing (1981) observó que en estos pacientes tienden a darse, concomitantemente con la triada social,
deficiencias en otras áreas. En concreto pueden observarse actividades repetitivas y estereotipadas, coordinación
motora pobre, respuestas anormales a estímulos sensoriales y problemas en el aspecto pragmático del lenguaje. Con
referencia a cada uno de estos campos se reconoce un amplio espectro de gravedad de la deficiencia. Así, en la esfera
de la comunicación social, los casos severos pueden no realizar ningún intento de comunicación, los moderados, utilizar
el lenguaje para lograr un propósito por ejemplo alcanzar un objeto- y los leves, pueden presentar dificultades para
entender las necesidades de sus interlocutores en una conversación. También se puntualiza que hay niños muy sociables
a quienes les gusta interactuar, pero no saben cómo hacerlo, y sus intentos son tomados como extraños o inusuales por
los demás, y en el otro extremo hay niños que ignoran la presencia de otras personas. Debido a la heterogeneidad que
presentan los sujetos en cuanto a variedad y severidad de conductas, en función del nivel de desarrollo y edad
cronológica, se torna complicado llegar a una definición precisa del autismo, pudiendo confundirlo con otros síndromes.
Incluso se han intentado establecer diferencias claras y específicas con el síndrome de Asperger, aunque hay entre
ambos grandes similitudes. Cabe aclarar que en los recientes estudios se demuestra que, aunque tiende a señalarse que
el Síndrome de Asperger constituye una forma más leve del trastorno que se da en el autismo, registros clínicos sugieren
que ambas patologías no solo difieren en términos de gravedad sino también en cuanto al patrón de los síntomas y
criterios diagnósticos.

Cabe incorporar a este marco teórico el aporte de (Riviere A., 1978) que realizó a partir de la "tríada de Wing",
caracterizada originariamente por los tres aspectos anteriormente mencionados, a los que se agregó con posterioridad
un cuarto elemento que son los patrones repetitivos de actividad e intereses.

La etiqueta autismo parece remitir a un conjunto heterogéneo de individualidades, cuyos niveles evolutivos, necesidades
terapéuticas y educativas son muy diferentes. Por ello Ángel Riviere (1997), enfoca el concepto de autismo como un
continuo más que como una categoría. Lo define como un modo de ser, con importantes diferencias entre los individuos
que lo padecen y con alteraciones comunes en mayor o menor grado de severidad. Estas, se encuentran agrupadas en
una serie de dimensiones, y se engloban dentro de la noción de Espectro Autista. Para una mejor comprensión del
espectro y sus dimensiones alteradas, Riviere. A., (1997) creó el inventario IDEA Inventario de Espectro Autista), el cual
está conformado por cuatro escalas que se corresponden a los cuatro apartados planteados por la triada ampliada de
Wing.

En este "continuo" que se presenta en los trastornos de espectro autista, se otorga diferente graduación a los síntomas
considerados "clave" (como se verá contemplado en el DSM-V más adelante), y se los diferencia de otros síntomas a los
que se denominan “asociados". De este modo, queda claro que cuando se habla de TEA, se puede estar hablando de un
término único respecto a personas con características muy diferentes.

Ver en "Anexo VI" el inventario IDEA detallado, con descripciones y ejemplos de cada escala y dimensión alterada. Así,
el cuadro de síntesis planteado por I.D.E.A. es el que sigue:

El autismo aparece por primera vez en el DSM-II (Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos
mentales) establecido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1968) como una reacción psicótica
de la infancia; posteriormente en el 1953 la categoría Autismo Infantil ingresó al DSM-III (APA, 1980) en la
sección de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) con los siguientes criterios diagnósticos:
• Comienzo antes de los 30 meses
• Incapacidad de responder a otras personas
• Alteración en el desarrollo del lenguaje
• En caso de que se adquiera lenguaje se caracteriza por ser ecolálico.
• Inversión pronominal
• Respuestas extrañas al medio, por ejemplo, resistencia al cambio.
 • Interés particular por objetos animados o inanimados con ausencia de alucinaciones.

A partir de esta formalización, las definiciones del trastorno han ido experimentando modificaciones, como
consecuencia de la ampliación y redefinición del concepto de autismo.
En el año 2000, en el DSM-IV, se incorpora el Autismo Infantil dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo
(TGD) junto con el Síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo de la infancia, el trastorno de Asperger y el trastorno
generalizado del desarrollo no especificado. Estos se caracterizan por una perturbación grave en varias áreas del
desarrollo: habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación, o la presencia de intereses y
actividades repetitivas o estereotipadas. Las alteraciones cualitativas que definen a estos trastornos se alejan del nivel
normal de desarrollo o de la edad mental esperada en el sujeto (DSM-IV, 1994).

Complementariamente, el manual diagnóstico desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS; WHO en
inglés) en su décima versión (CIE-10, 2018), que se utiliza para codificar las enfermedades a nivel internacional, describe
las siguientes manifestaciones (criterios) para el trastorno autista:
A Un total de 6 (o más) items de (1), (2) y (3), con por los menos dos de (1), y uno de (2) y de (3):
(1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:
a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son el contacto ocular,
expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social
b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.
c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p.ej. No
mostrar, traer o señalar objetos).
d) Fata de reciprocidad social o emocional
(2) Alteración cuanttativa de la comunicación manifestada por al menos una de las siguientes características:
a. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante
modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica)
b. En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación
con otros.
c. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrático.
d. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo
(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, manifestados por lo menos mediante una de las
siguientes características:
a. Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea
en su intensidad, sea en su objetivo.
b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej. sacudir o girar las manos o los dedos)
B. Retraso o funcionamiento anormal por lo menos en una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de
edad:
1. Alteración social
2. Lenguaje utilizado en la comunicación social
3. Juego simbólico o imaginativo
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil
En la actualidad, el DSM-V (APA, 2013), se utiliza como referencia a la hora de definir los criterios diagnósticos que
subyacen al Trastorno. En este instrumento se introduce un cambio nosológico formal y relevante, un nuevo término
“Trastorno de Espectro Autista” (TEA), que es el que adoptamos en esta investigación y por el cual se profundizan y
flexibilizan aún más los criterios diagnósticos. A saber: Se deben cumplir los criterios 1,2 y 3:
1- De forma clinicamente significativa, déficit persistente en la comunicación e interacción social, que se manifiesta por
todos los siguientes:
a) marcadas deficiencias en la comunicación verbal y no verbal utilizada en la interacción social,
b) falta de reciprocidad social
c) fracaso al desarrollar y mantener con compañeros relaciones adecuadas al nivel de desarrollo.
2- Patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos y repetitivos, tal como se manifiesta en al menos
dos de los siguientes:

a) Comportamientos motores o verbales estereotipados o comportamientos sensoriales inusuales,

b) Adhesión excesiva a las rutinas y patrones de comportamiento ritualizados,
c) Intereses fijos y restringidos. 3- Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana (aunque pueden no
manifestarse por completo hasta que las demandas del entorno excedan sus capacidades).

Reviste particular importancia dar cuenta de las diferencias existentes entre las versiones IV y V del DSM, referidas a los
criterios diagnósticos para TEA:

EI DSM-V Amplia el criterio de temporalidad: En el DSM-IV los síntomas debían aparecer antes de los 36 meses. Según el
DSM-V deben estar presentes desde la infancia temprana, aunque pueden no manifestarse hasta que la limitación de las
capacidades impide las respuestas a las exigencias sociales.

Los ejes para el diagnóstico se reducen de 3 a 2. En el DSM-IV: 1. Deficiencias en la reciprocidad social 2. Deficiencias en
el lenguaje y comunicación 3. Repertorio de intereses repetitivos y estereotipados. En el DSM-V se combinan las
deficiencias en la reciprocidad social con las deficiencias en la comunicación. Y a los comportamientos repetitivos se
agrega el síntoma clínico de la "sensibilidad inusual a estímulos sensoriales’’

En el DSM-V la categoría de Autismo se amplia, engloba a los subtipos de Trastorno General del Desarrollo y se enmarca
dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Como el autismo se define por un conjunto de comportamientos, se
representa mejor como una única categoría diagnóstica que se adapta a la presentación clínica de cada persona con la
inclusión de especificaciones clinicas, por ejemplo factores relacionados con la mayor o menor gravedad del cuadro
clinico, en referencia a si el niño presenta o no déficit intelectual, deterioro de lenguaje, posibles trastornos comórbidos
y, por último, la presencia de alguna alteración psicomotriz.
A continuación, a manera de clarificar los conceptos, se ofrece un cuadro comparativo entre ambas versiones del DSM,
donde pueden apreciarse los cambios y la evolución de los conceptos vinculados al TEA y sus indicadores tempranos. (DSM-
IV., DSM-V. APA; 2013).
El concepto de TEA terminó siendo adoptado por ser útil para proporcionar un diagnóstico oral a individuos que comparten
similares déficits críticos, como los que están asociados que no cumplen con el conjunto de criterios completos para el
diagnóstico de Autismo. Fue elegido, además, para enfatizar las alteraciones cualitativas en muchos aspectos de la vida,
que diferencian el autismo de otras alteraciones cognitivas generales como la discapacidad intelectual o el retraso mental.

Habiendo recorrido el eje centrado en el neurodesarrollo que describe al Autismo con un enfoque de tipo sistémico, y
teniendo en claro el desarrollo conceptual de los TEA, cabe ahora enfocarnos en la perspectiva psicológica de esta
patología. Entre los autores más relevantes en este aspecto cabe destacar que J. Martos, y colaboradores (2005) describe
y analiza los diferentes modelos explicativos, con sus alcances y limitaciones. El autor indica que la mayor parte de los
rasgos conductuales empleados para el diagnóstico psicológico tenen relación con los hitos evolutivos que solo se alcanzan
en el desarrollo llegada una cierta edad. El enfoque psicológico explora, entonces, los procesos cognitivos que se
encuentran en la base de los comportamientos. Si se trabaja desde una perspectiva conductual, debe dotarse de
herramientas de explicación psicológica para obtener hipótesis alternativas del comportamiento, y sentar las bases de una
futura intervención.

A continuación realizamos un inventario de las teorías psicológicas más relevantes así como de las evidencias
experimentales en las que se apoyan. Nos referiremos sucintamente a los cinco enfoques teóricos prevalentes en el campo
de la psicologia a la hora de estudiar el autismo.

La Teoría de la Mente propuesta por Barón-Cohen (1985), en su trabajo seminal evalúa la comprensión de los estados
mentales que los niños adquieren de sí mismos y de los demás. Fundamenta el déficit cognitivo en el autismo, relacionando
múltiples alteraciones neurológicas con múltiples manifestaciones conductuales.

La capacidad para construir "teorías de la mente" se describe como el resultado de un mecanismo cognitivo innato
biológicamente determinado y especializado en la elaboración de metarepresentaciones, es decir, las representaciones de
los estados mentales. En opinión de Leslie (1987), esta metarrepresentación implica la capacidad de desdoblarse
cognitivamente de las representaciones primarias perceptivas. De acuerdo con esto, si falla esta capacidad
característicamente humana, genera consecuencias sociales muy graves.

En teoría se define que existe un déficit mentalista acotado en el autismo. Esta habilidad alterada explicaría la dificultad
tanto para poder representar y entender los estados mentales de los otros, - emociones, pensamientos, intenciones como
para ser recíprocos conductualmente a estos estados, en un grado variable que va a depender de cada perfil. El déficit en
esta habilidad, traería como consecuencia un deterioro en las capacidades comunicativas y una tendencia a una conducta
repetitiva y estereotipada. (Baron-Cohen, 1988).

En definitiva la teoría de la mente da cuenta de las dificultades y las alteraciones cualitativas que experimentan las personas
con autismo en lo que respecta a los dominios relevantes que se manejan para el diagnóstico, es decir de los tres
componentes de la tríada de Wing.

Como referencia experimental sobre teoría de la mente, Baron-cohen et al (1985) elaboraron un experimento denominado
de "Sally y Ana". Estos hechos se han aplicado a numerosos estudios, y se han desarrollado otras pruebas que muestran
resultados similares. Ver en ANEXO VII en que consistió la prueba.

- Las teorías relacionadas con los fallos en la intersubjetividad en autismo son, en algunos aspectos, contradictorias a las
teorías cognitivas. Para Hobson (1993), el problema del autismo es el resultado de un déficit emocional primario en las
relaciones interpersonales. No está causado por una inhabilidad para acceder a las meta representaciones, aunque sostiene
que es una importante consecuencia secundaria.

Considera que el contacto empático, mecanismo psicológico a través del cual el bebé se vincula con los padres, no está
mediado por representaciones. Es el reconocimiento de las actitudes de los otros y la imitación lo que posibilita el acceso
a la mente del otro. Desde esta concepción, en el autismo parece haber dificultades con el procesamiento de estímulos
afectivos, siendo esta una perspectiva que mantiene importantes similitudes con la explicación original de Kanner.

Por su parte, Trevarthen et al. (1995) sostienen que el desarrollo cognitivo y el procesamiento de experiencias, que avanza
luego del control cefálico y de la conducta de manipular objetos (cuatro meses) están reguladas por las emociones que se
dan en la interacción con las personas. La construcción de la intersubjetividad secundaria (al final del primer año), está
entonces relacionada con la capacidad de detectar las actitudes intencionales de las personas en relación a los objetos para
lograr una percepción triangular de las relaciones emocionales de los otros. Esta adquisición, que hace que el bebé sea más
competente para adquirir significados culturales de la lengua materna, esta alterado en el autismo.
- La teoría de coherencia central, explica las dificultades del autismo que no pueden ser explicadas por la teoría de la mente.
Frith (1989), sostiene que las personas con autismo tienen dificultad para elaborar interpretaciones comprensivas de las
situaciones. No pueden leer las intenciones de las personas a partir de los movimientos de los ojos y de las manos de estos
y por las pistas contextuales. Es por ello que sus interpretaciones son "descontextualizadas", lo cual se relaciona con un
problema anterior al de las meta representaciones. Este déficit tendría lugar en la integración de aspectos de una situación
en un conjunto coherente. Esta teoría explica y fundamenta la ausencia de conductas y capacidades como la atención
conjunta y la teoría de la mente, como también, las habilidades extraordinarias, las sensaciones fragmentadas y la
monotonía en conjunto con las conductas repetitivas.

- La teoría de la función Ejecutiva, es un constructo cognitivo usado para describir las conductas de pensamiento mediadas
por los lóbulos frontales (Ducan, 1986). Ha sido definida como la habilidad para mantener un conjunto apropiado de
estrategias de solución de problemas para alcanzar una meta futura (Luria, 1996). Las conductas de función ejecutiva,
incluyen la planificación, el control de impulsos, la inhibición de respuestas inadecuadas, la búsqueda organizada y la
flexibilidad de pensamiento y acción. Toda conducta de función ejecutiva comparte la habilidad para desprenderse del
entorno o contexto inmediato y guiarse por modelos mentales o representaciones internas (Dennis, 1991). Las personas
con lesiones en lóbulos frontales, muestran déficit en la función ejecutiva como: movimientos o habla repetitiva sin sentido,
dificultad en la inhibición de respuesta, repetición inadecuada de pensamientos o acciones previas, capacidad disminuida
para planificar. También se observan déficits adicionales en el procesamiento de la información que incluye tendencia a
focalizarse sobre un aspecto de la información, dificultad para integrar detalles aislados, problemas con el manejo de
múltiples fuentes de información, fallos en la habilidad para aplicar el conocimiento de una manera significativa. Algunas
de las características del autismo son coincidentes con los déficits de función ejecutiva que se presentan tras una lesión
frontal. (J, Martos en Valdés y V. Ruggeri, 2017.)

Un capítulo aparte merece el análisis de la relación entre autismo y emociones. Autores como Greenspan (1998) a través
de la observación a niños con signos evidentes de autismo concluyen que no es la biología la que da origen a los síntomas
autísticos, sino que es su fisiología la que les dificulta enlazar con las experiencias emocionales interactivas requeridas para
el desarrollo mental. "La ausencia de estas experiencias emocionales decisivas es la responsable máxima del desarrollo de
los síntomas autísticos" (Greenspan, 1998). Esto no hace más que demostrar que la clásica dicotomía teórica entre
emociones e inteligencia, persiste a la hora del estudio del autismo.

Hasta hace poco tiempo no se habían investigado los mecanismos a través de los cuales las emociones y la inteligencia
interactúan durante las primeras etapas del desarrollo. Las preguntas formuladas son: más allá de orientar nuestras
relaciones y habilidades sociales y servir de base para la empatía y la autoestima, ¿desempeñan las emociones un papel
específico, decisivo, en el desarrollo de la inteligencia? ¿Se requiere experiencia emocional para adquirir las habilidades
cognitivas clásicas? Greenspan (1998), afirma que el papel más decisivo y fundamental de las emociones consiste en crear,
organizar y coordinar las más importantes funciones cerebrales. Las emociones son los artífices de una amplia gama de
operaciones cognitivas a lo largo de todo el ciclo vital. Son las que posibilitan todo tipo de pensamiento creativo.

El vínculo que se pone de manifiesto entre los afectos y el intelecto se investiga desde diferentes fuentes, entre otras la
investigación neurológica que ha detectado que las experiencias tempranas modifican la estructura del cerebro. La
importancia de la experiencia emocional, especialmente para las habilidades sociales y las de elevado nivel intelectual, se
ve confirmada por estudios que demuestran que las áreas cerebrales responsables de la regulación, interacción y
secuenciación emocional, -específicamente el cortex pre frontal-, muestran un incremento de la actividad metabólica
durante la segunda mitad del primer año de vida. Esta época es en la cual los niños están más implicados en interacciones
reciprocas y expresan un mayor grado de inteligencia. A partir de fuentes diversas, ha surgido una nueva manera de
entender el desarrollo mental en las primeras etapas de la Vida Los niños parecen requerir cierto tipo de interacciones
emocionales en función de las necesidades específicas de su momento evolutivo. (Greenspan, 1998). Se llega entonces por
 esta via a dilucidar cuáles son las pautas de desarrollo temprano claves, los procesos de constitución subjetiva que se
consideran prototípicos para el desarrollo del bebé sano.

Según Valsiner (2005), la intersubjetividad es un campo afectivo, en el que se lleva a cabo la comunicación interpersonal y
donde los signos son creados, usados, abstraídos y generalizados. Es la relación afectiva con el mundo la que subyace a
todos los procesos mentales.

Martos y otros (2016) ofrece en Valdez (2016), un capítulo acerca del desarrollo social y teoría de la mente en el que se
afirma que: "Lo socioemocional determina la adquisición de competencias comunicativas y cognitivas características del ser
humano, por ejemplo, el uso declarativo de la comunicación y el lenguaje o el sistema conceptual denominado como teoría
de la mente". Pero también, el desarrollo de las capacidades mentalistas, de la comunicación y del lenguaje, determinan la
adquisición de habilidades sociales." (Martos y Otros, 2016)

Acerca de los hitos más tempranos que dan lugar a procesos prototípicos de constitución subjetiva y a partir de estudios
acerca de la inteligencia del niño sano (Piaget, 1969), de su comunicación (Bates, 1976), de su atención (Ruth y Rothbart,
1996), y de otras funciones aparecen nítidamente diferenciadas tres etapas importantes en términos de la comunicación
interpersonal (Kaye, 1982) inicial del niño:

1. La primera etapa, que se refiere a la fase perlocutiva de Bates (1976), al período sensoriomotriz de Piaget (1969) y al
dominante primer sistema de atención del que hablaban Ruth y Rothbart (1996), se extiende durante los primeros ocho
meses de vida. En esta fase del desarrollo, aunque todavía no se reconoce una comunicación intencionada, el bebé
empieza a dar muestras de las primeras formas de aprendizaje a través de las reacciones circulares primarias, que
permiten establecer una comprensión muy sencilla: algo que se repite y tiene alguna relación con lo que uno hace. Esto
equivale a afirmar que se observan las primeras formas de intersubjetividad, o intersubjetividad primaria. Los padres
crean de manera continua una zona social de desarrollo próximo con el bebé e interactúan en ella. Hacia los ocho meses
se inicia un período transicional en el que se acentúa la diferenciación del mundo físico y social. Él bebe tiene una
constitución más objetiva del mundo pero también se inicia la diferenciación subjetiva del propio bebé.
El análisis y la interpretación de la conducta humana son fundamentales en esta etapa, ya que van a permitir que suceda
la diferenciación entre la mente y la conducta. Sin esa distinción no es posible interpretar la acción humana. También
comienzan a aparecer las primeras conductas de anticipación que, según Piaget, implican un sistema prospectivo que
mira hacia el futuro y trata de anticiparlo.

2. La segunda etapa comienza hacia los nueve meses, es el segundo periodo sensoriomotriz de Piaget (1969) o fase
ilocutiva del desarrollo según Bates (1976), en que aparece la comunicación intencionada y toda la conducta del niño
se rige por estrategias y propósitos. En esta fase comienza a desarrollarse en el niño un segundo sistema de atención
(Ruth y Rothbart, 1996), que permite la emergencia de pautas de atención sostenida conjunta. En los últimos meses
del primer año, Trevarthen, (1995) sitúa la intersubjetividad secundaria, caracterizada por las relaciones tríadicas, entre
el mundo de los objetos, la madre y él bebe. Se van estableciendo a lo largo de este periodo los primeros gestos
comunicativos que Bates (1976) denomina protoimperativos destinados a cambiar el mundo físico, como son los gestos
de señalar o pedir. También emergen los gestos protodeclarativos destinados a cambiar el mundo mental, que son los
gestos de señalar para mostrar. Estos se consolidan entre los 12 y 18 meses.

3. El conjunto de transformaciones que se van preparando dinámicamente en la fase anterior, se precipita en un cambio
fundamental del desarrollo con el comienzo de la etapa siguiente, hacia los 18 meses. Es el comienzo de la fase locutiva
de la comunicación (Bates, 1976), la cual supone el inicio del lenguaje verbal compartido hacia los 18-20 meses de vida
del niño. Según Piaget, esta fase corresponde al periodo preoperatorio en donde se produce el paso a la inteligencia
representacional. El acceso a la actividad simbólica, el juego simbólico y, en general, el uso de significantes simbólicos
 desde el año y medio o dos en adelante, es un paso más en la representación, por parte del niño, de la mente propia y
la ajena. El niño acaba de construir la inteligencia sensorio-motriz y domina esquemas de carácter representativo. El
desarrollo de la subjetividad y el acceso a ella produce un cambio esencial en el niño y sienta las bases de la conciencia.
La comprensión de la mente de los demás ha llevado al bebé humano a establecer una discriminación esencial en la
que tiene que diferenciar las dimensiones básicas de sus relaciones intencionales o representacionales con objetos.
Esta diferenciación es decisiva en una mente que no solo consume mundos literales, sino que fabrica mundos simulados
pero virtualmente posibles gracias a la acción instrumental. (Riviere y Sotillo, 2002).
No se debe perder de vista la centralidad de la Tríada de Wing en todo el análisis acerca del desarrollo del bebé. Esto
significa que el análisis debe girar en torno a los tres elementos nucleares a desarrollar: la reciprocidad social, la
comunicación verbal y no verbal, y la capacidad simbólica y conducta imaginativa. En este seguimiento, corresponde
entonces que realicemos un análisis del desarrollo de los gestos comunicativos en contextos de interacción en el
desarrollo social de los niños. Guidetti y Nicoladis (2008), proponen algunas hipótesis acerca de por qué se pone tanto
énfasis en los movimientos significativos de las manos y afirman que: "Los niños comienzan a realizar gestos antes del
lenguaje señalar, saludar, pedir. En segundo término, los gestos continúan después del lenguaje e incluso están
presentes en los adultos desde el momento en que la comunicación es un fenómeno multimodal. En tercer lugar, las
investigaciones actuales muestran que efectivamente el uso de los gestos comunicativos y su aprendizaje por
ritualización (Tomasello, 2008) o por imitación conforman la base para la emergencia del lenguaje verbal. La revolución
en el desarrollo de la comunicación no la constituye la aparición de las primeras palabras sino el nacimiento de la
intención comunicativa en el contexto de la intersubjetividad humana" (Guidetti y Nicoladis, 2008)

En este sentido, Camaioni (1997) sostiene que, así como el protoimperativo supone una expectativa sobre el
funcionamiento de las personas como agentes causales, el protodeclarativo implica una intención comunicativa que
supone la capacidad para representar e influenciar el estado atencional de la otra persona como capaz de comprender
y compartir la experiencia. Es decir, los niños tratan al otro como sujeto que posee estados psicológicos independientes.
Se ha establecido que los gestos protodeclarativos son precursores tempranos de la teoría de la mente en el desarrollo
típico. Resultan entonces, de fundamental importancia como hito precursor de la mentalización (Baron-Cohen y otros,
1996), lo que supone la comprensión de deseos, intenciones, creencias, emociones y otros estados mentales propios y
ajenos. (Ver en Anexo VII, prueba de “Sally y Ana" como ejemplo claro de esta alteración en niños con autismo)
En una investigación reciente, Liszkowski y otros (2006) consignan que además de modos imperativos y declarativos, los
bebes realizan gestos para informar.
‘’El señalamiento informativo implica dos características importantes: la habilidad del niño para detectar que
información es relevante para el adulto y la motivación de brindar información a otros en un contexto comunicativo (...)
Comparten una perspectiva sociocognitiva, donde los gestos pueden ser comprendidos en el contexto de otras
habilidades como la acción conjunta, la intención conjunta y la atención conjunta" (Carpenter, 2009).
En un segundo plano junto con el desarrollo de estos gestos comunicativos, se enmarcan competencias centrales para
la propia constitución del sujeto. Estamos en presencia definiciones críticas de humanización. En términos de Riviere
(1993): "En la perspectiva interaccionista, comunicar no es ya establecer relaciones entre conciencias esencialmente
solicitarias (...), sino mucho más que eso: construir conciencias, crear personas." (Riviere, 1993)
Según lo explica Riviere, (1985), sin los otros la conducta instrumental no llegaría a convertirse nunca en mediación
significativa, es decir, en signo. Sin la conducta instrumental no habría materiales para esta conversión. Sin los signos
externos no serían posibles la internalización y la construcción de las funciones superiores. Vigotsky (1988) utiliza como
ejemplo paradigmático el gesto de señalar. En la escena que describe, se encuentra el bebé en sus primeros intentos de
alcanzar un objeto por sus propios medios. Sus manos extendidas hacia el objeto, suspendidas en el aire, en el fallido
intento de tomarlo. La situación cambia cuando aparece en escena su mama. Su madre establece otro significado: él
bebe esta "pidiendo" el objeto. “El momento de asir se transforma en el acto de señalar" (Vigotsky, 1988)
El significado de este gesto queda establecido en este plano intersubjetivo. Más tarde el niño comenzara a interpretar
su movimiento como gesto de señalar. Vigotsky decía que pasamos a ser nosotros mismos a través de otros, y en esto
consiste el proceso de formación de la personalidad. En palabras de Umberto Eco (1984), "sin signos no hay sujeto". El
proceso de desarrollo de la comunicación constituye entonces un proceso de progresiva subjetivación.
Habiendo entonces recorrido las etapas del desarrollo temprano del niño y sus habilidades de reciprocidad, de
comunicación y de capacidad simbólica en desarrollo, resulta evidente que es posible diseñar instrumentos para realizar
una vigilancia de este proceso con el objetivo de producir la detección temprana de señales de alerta. Ya el propio
Kanner en 1943, cuando describió por primera vez el trastorno autista, insistió en que estos niños desde el nacimiento
presentan como signo patognomonico una alteración en el desarrollo social y afectivo. Desde entonces, uno de los retos
más importantes de la investigación ha sido y sigue siendo identificar los signos precoces del trastorno.