1.

Datos Generales
Cliente: Orden de trabajo:
Ubicación:
Responsable Cargo: Firma:
del Área:
2. Condiciones de medición
Sector Condiciones de
monitoreado operación
Tipo de ruido Estable ( ) Inestable ( ) Impulsivo ( )
Ruido de fondo ( ) Altera ( ) No altera
Filtro de ( )A ( ) B Respuesta del instrumento ( ) Lenta ( ) Rápida
ponderación
Fecha de Calibración N° Certificado
Fecha de Medición Hora de medición
(DD/MM/AA) (24 Horas)
Condiciones climáticas

Niveles de ruido Tiemp

Lugar de medición Observaciones
Max. Min. Prom. o

15 min

15 min

15 min

15 min

Comentarios:
3. Identificación del instrumento
Marca Modelo N°
Serie
Nota. - El instrumento de medición cuenta con certificado de calibración de IBMETRO.

4. Responsable de medición
Nombre Cargo Firma

El presente formulario deja constancia de la conformidad del cliente con el alcance del trabajo realizado y de
los procedimientos aplicados por ello el cliente declara con su firma, su consentimiento respecto de los
términos del presente documento.