Mehu525 U4 T3 INTOXICAIONES2-9

CAPÍTULO
27
Cuerpos extraños, bezoares
e ingestión de cáusticos
PATRICK R. PFAU Y SHAWN M. HANCOCK
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Cuerpos extraños gastrointestinales...........................................426 Características clínicas.............................................................. 434
Epidemiología............................................................................ 426 Diagnóstico............................................................................... 434
Fisiopatología............................................................................ 427 Tratamiento............................................................................... 434
Anamnesis y exploración física................................................... 428 Ingestión de cáusticos...............................................................435
Diagnóstico............................................................................... 428 Epidemiología............................................................................ 435
Tratamiento............................................................................... 429 Fisiopatología............................................................................ 435
Cuerpos extraños concretos....................................................... 430 Características clínicas.............................................................. 435
Complicaciones relacionadas con la intervención......................... 433 Diagnóstico............................................................................... 436
Bezoares...................................................................................434 Tratamiento............................................................................... 436
Epidemiología............................................................................ 434 Complicaciones tardías.............................................................. 437
Los cuerpos extraños gastrointestinales (CEGI) incluyen bolos los objetos que más veces degluten los niños, pero también
alimenticios impactados y objetos extraños ingeridos o inserta- tragan canicas, juguetes pequeños, pinturas de cera, clavos y
dos de manera intencionada o no. Los bezoares son un material alfileres.6,10,16,17
(alimentario o de otro tipo) ingerido que se acumula en un Los adultos con fundas o prótesis dentales pueden asimismo
estómago normal o anormal. La ingestión de cáusticos sigue a la experimentar una ingestión accidental al perder la sensibilidad
ingestión de material ácido o alcalino y puede ocasionar una táctil durante la deglución;18 no es infrecuente que ingiera, por
lesión aguda y/o crónica del esófago y el estómago. Estos temas error, la prótesis dental propia.19 Los pacientes con un estado
se comentan con detalle en este capítulo. mental o cognitivo alterado, por ejemplo, los muy ancianos,
con demencia o intoxicados, corren riesgo de sufrir una inges-
tión accidental de un cuerpo extraño (fig. 27-1). La ingestión
CUERPOS EXTRAÑOS GASTROINTESTINALES accidental de monedas está descrita entre jóvenes universitarios
Para más información sobre la extracción endoscópica de un que juegan a meter en jarras de cerveza monedas que luego se
cuerpo extraño situado en el estómago, véase el vídeo 19-1 de alojan en el esófago tras su deglución involuntaria.20 Por último,
Ginsberg . ciertos oficios (p. ej., techadores, carpinteros, costureras, sastres)
Los CEGI representan un problema frecuente para los gas- corren riesgo de ingerir de manera involuntaria clavos o alfileres
troenterólogos, si bien la mayoría no dejan secuelas clínicas que sujetan en la boca mientras trabajan.
graves.1 En los estudios antiguos se señalaba que en EE.UU. Los grupos que más veces ingieren cuerpos extraños de for-
ocurrían entre 1.500 y 2.750 muertes por CEGI.2-4 Los estudios ma intencionada son los enfermos psiquiátricos y los presos;21
más recientes revelan que la mortalidad es significativamen- la ingestión suele perseguir la obtención de un beneficio y, con
te más baja; no se notificó ninguna muerte entre más de 850 frecuencia, tragan varios objetos en diversas ocasiones, incluso
adultos y solo se produjo una en unos 2.200 niños con CEGI.5-11 objetos extraños y realmente complejos.
Con independencia de las tasas imprecisas de morbilidad y La prevalencia de los cuerpos extraños yatrógenos está
mortalidad, la ingestión de cuerpos extraños se sigue de com- aumentando debido a las complicaciones de la endoscopia
plicaciones graves y de muerte.12-14 Dada su frecuencia y la con cápsula y a la migración de endoprótesis (esofágicas, intes-
posibilidad de consecuencias negativas, conviene entender qué tinales y biliares) y tubos y cabezales de acceso enteral.22,23
pacientes corren riesgo de presentar estos cuerpos extraños, Los alimentos impactados en el esófago son el cuerpo extra-
saber diagnosticarlos y tratarlos, y abordar las complicaciones. ño más frecuente que precisa asistencia médica en EE.UU. y
su incidencia alcanza 16/100.000.24 La inmensa mayoría (del
Epidemiología 75 al 100%) de los pacientes con un alimento impactado en el
Los CEGI pueden obedecer a una ingestión involuntaria o esófago sufren alguna enfermedad esofágica predisponente de
voluntaria. Los niños constituyen el grupo de pacientes que base,25,26 de ordinario, estenosis pépticas, anillos de Schatzki
más cuerpos extraños ingieren de manera involuntaria, sobre y (cada vez más) esofagitis eosinófila.27 El cáncer de esófago
todo los de 6 meses a 3 años de edad. El 80% de los casos de rara vez se presenta como la impactación aguda de un bolo
ingestión de cuerpos extraños ingeridos ocurren en la infancia.15 alimenticio.28 Otras causas que contribuyen a las impactaciones
La curiosidad de los pequeños explica que se lleven los objetos a esofágicas de alimentos son las alteraciones anatómicas de ori-
la boca y que, a veces, se los traguen. Las monedas constituyen gen quirúrgico secundarias a esofagectomía, fundoplicatura o
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Capítulo 27 Cuerpos extraños, bezoares e ingestión de cáusticos 427
FIGURA 27-1. Imagen endoscópica de un abrebotellas (dentro del

estómago) ingerido por un paciente embriagado.
FIGURA 27-3. Zonas gastrointestinales de estenosis luminal y angu-

lación que predisponen a la impactación y obstrucción por cuerpos
extraños.
y el 1%, tratamiento quirúrgico.5,36 Los datos recientes indican

que, cuando ocurre una ingestión intencionada, la necesidad
de intervenciones endoscópicas y quirúrgicas aumenta.37 Los
FIGURA 27-2. Imagen endoscópica de un bratwurst con chucrut cuerpos extraños verdaderos y las impactaciones alimenta-
impactado en el esófago de un paciente que se atiborró de comida rias producen una morbilidad importante; las complicaciones
antes de entrar en un estadio de fútbol. más graves son la perforación u obstrucción intestinales, que
conducen a la muerte.3 Para facilitar la estratificación de las
intervenciones terapéuticas, conviene entender estos trastornos,
cirugía bariátrica, y trastornos de la motilidad, como la acalasia conocer al paciente y saber las ubicaciones anatómicas en las
o el espasmo esofágico distal.29 que pueden ocurrir las complicaciones asociadas a los CEGI.
Las impactaciones alimentarias se dan más en la cuarta La perforación y la obstrucción por un cuerpo extraño gas-
o quinta décadas de la vida adulta, pero su prevalencia está trointestinal pueden ocurrir en cualquier parte del tubo digesti-
aumentando entre los jóvenes debido a la incidencia creciente vo, pero, en general, suceden en zonas de estenosis, angulación,
de la esofagitis eosinófila. Los hábitos culturales y dietéticos esfínteres anatómicos o cirugía previa (fig. 27-3).38 La faringe es
regionales influyen en los CEGI. La lesión por espinas de pes- la primera zona donde pueden quedar atrapados los cuerpos
cado es corriente en los países asiáticos y en las costas del Pací- extraños y causar complicaciones. En la hipofaringe, los objetos
fico, mientras que la impactación por carnes (p. ej., perritos punzantes cortos, como las espinas de pescado y los palillos de
calientes, carne porcina, bovina o de pollo) resulta habitual en dientes, pueden lacerar la mucosa o quedarse enclavados.39,40
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EE.UU. (fig. 27-2).30,31 Una vez que llegan al esófago, hay cuatro zonas de estenosis
En general, los cuerpos extraños rectales sintomáticos son en las que los bolos alimenticios y los cuerpos extraños se que-
introducidos a través del ano y no por vía oral con el tránsito dan alojados: el esfínter esofágico superior, el plano esofágico
subsiguiente. Estos ocurren más veces en hombres adultos del arco aórtico, el plano esofágico del bronquio principal y la
jóvenes.32 Los cuerpos extraños rectales que precisan atención unión gastroesofágica. Todas estas zonas muestran un estre-
médica suelen insertarse con finalidad autoerótica, pero pueden chamiento luminal (hasta 23 mm o menos).41 Sin embargo, los
ocurrir también tras un acto sexual consensuado o una agresión alimentos y los cuerpos extraños se suelen enclavar en zonas
sexual.33 En menos ocasiones, aunque no sea raro, la causa dañadas del esófago, por ejemplo, anillos, membranas o este-
del cuerpo extraño rectal es la ocultación de drogas ilegales nosis. La presencia de varios anillos esofágicos, asociados a
en un intento de contrabando, la pérdida de objetos durante una esofagitis eosinófila (v. capítulo 29), contribuye cada vez
tentativas del paciente para aliviar su estreñimiento e incluso con más frecuencia a la impactación esofágica de los alimentos
se han reportado casos de caída sobre un objeto.34 entre los adultos jóvenes.27,42,43 De manera análoga, las ano-
malías motoras del esófago (v. capítulo 43), como el espasmo
Fisiopatología esofágico distal o la acalasia, pueden facilitar la impactación del
La mayoría (≈80-90%) de los CEGI atraviesan el tubo digestivo alimento o de un cuerpo extraño en el esófago.44-47 En general,
sin secuelas clínicas y no causan daño al paciente.1,35 El 10-20% la impactación de cuerpos extraños y alimentos en el esófago
restante de los CEGI precisan una intervención endoscópica, presenta la incidencia más alta de acontecimientos adversos
428 Sección IV Temas sobre múltiples órganos
y la tasa de complicaciones es directamente proporcional al refiere ningún síntoma, salvo que sobrevenga una complicación
tiempo que permanece alojado el objeto dentro del esófago. (p. ej., obstrucción, perforación, hemorragia).
Los cuerpos extraños esofágicos de los niños se caracterizan Los pacientes con cuerpos extraños rectales suelen encon-
por una tasa de tránsito espontáneo significativamente más trarse asintomáticos,33 pero la vergüenza puede impedir una
baja, tan baja como el 12%, en comparación con otros CEGI.48 anamnesis exacta. El paciente acude después de que él mismo
Las complicaciones graves de los cuerpos extraños esofágicos u otra persona hayan realizado varias tentativas para sacar el
comprenden perforación, absceso, mediastinitis, neumotórax, objeto.39 Los síntomas consisten en dolor anorrectal, hemorragia
formación de fístulas y taponamiento cardíaco.49,50 y prurito, y un pequeño número de enfermos acuden con sín-
Una vez que el cuerpo extraño atraviesa el esófago, la tomas más graves como obstrucción, perforación y peritonitis.
inmensa mayoría logra pasar por todo el tubo digestivo sin El historial médico del paciente puede contener información
mayores dificultades ni complicaciones. Los objetos punzantes, sobre ingestión previa de cuerpos extraños; quienes repiten,
largos y grandes constituyen una excepción. Los objetos cor- suelen ingerir objetos más variados y complejos. La historia
tantes o puntiagudos se asocian a una tasa de perforación alta, de disfagia de una persona con impactación alimentaria o un
hasta del 35%. Los objetos grandes (con un diámetro > 2,5 cm) cuerpo extraño esofágico denota, con una alta probabilidad, una
no siempre logran pasar el píloro. Los objetos largos (> 5 cm), enfermedad esofágica de base. La impactación alimentaria pre-
como bolígrafos, lápices o cubiertos, no siempre salvan las dos via o la necesidad de dilatación esofágica facilitan los episodios
primeras porciones del duodeno. recidivantes. Los antecedentes de alergia (p. ej., asma, rinitis
Algunos objetos quedan impactados en el intestino delgado, alérgica, alergia alimentaria) pueden constituir un indicio de
en el ligamento de Treitz o en la válvula ileocecal. Las adheren- que el enfermo sufre una esofagitis eosinófila.57
cias, las estenosis postinflamatorias y las anastomosis quirúr- La exploración física aporta poco al diagnóstico o a la loca-
gicas dentro del intestino delgado también constituyen sitios lización de un cuerpo extraño retenido, pero es fundamental
de alojamiento de los cuerpos extraños, con la consiguiente para detectar las complicaciones surgidas tras su ingestión. La
obstrucción. Sin embargo, la mayoría de los objetos, incluso los exploración de la vía respiratoria del paciente y de la ventilación
punzantes, no suelen producir daño, una vez que entran en el pulmonar, y que exista riesgo de aspiración resultan cruciales
intestino delgado y en el colon, porque el intestino se protege de para iniciar el tratamiento de extracción del CEGI. La explora-
forma natural a través del peristaltismo y del flujo axial. Estos ción del cuello y del tórax en busca de crepitación, eritema y
factores tienden a mantener el cuerpo extraño en el centro del tumefacción puede revelar una perforación proximal. Hay que
residuo fecal, mientras el extremo romo se queda en la zona de realizar una exploración pulmonar para detectar la presencia de
avance y el punzante en la cola.51,52 aspiración o de sibilancias. La exploración del abdomen permite
Los objetos rectales insertados permanecen a menudo rete- evaluar los signos de perforación o de obstrucción.
nidos de manera pertinaz por el espasmo y el edema del esfínter
anal, que dificultan el paso espontáneo del objeto. La angulación Diagnóstico
y las válvulas de Houston también pueden impedir el paso de
los objetos a través del recto. Pruebas de imagen
Las radiografías simples de tórax y abdomen se aconsejan si
Anamnesis y exploración física un paciente acude con una sospecha de ingestión de cuerpo
De ordinario, la anamnesis de un niño o de un adulto no comu- extraño, a fin de determinar la presencia, el tipo, el número y
nicativo resulta poco fiable. La mayoría de los cuerpos extraños la localización de los objetos extraños. Se precisan radiografías
gástricos y hasta un 20-30% de los esofágicos cursan de manera anteroposterior y lateral de tórax, puesto que las proyeccio-
asintomática.53 Casi todos estos casos son atestiguados o sos- nes laterales ayudan a saber si el cuerpo extraño se aloja en el
pechados por los padres, cuidadores o hermanos mayores, si esófago o en la tráquea,58 y pueden ofrecer detalles de cuerpos
bien hasta en un 40% de las ocasiones no se recoge ningún extraños enmascarados por la superposición de la columna
antecedente de ingestión ante testigos.54 Así pues, muchas veces, vertebral en la proyección anteroposterior. Se recomiendan
los síntomas infantiles son sutiles, por ejemplo, babeo, rechazo radiografías de cuello en dos planos si se sospecha la presencia
del alimento y retraso del crecimiento. de un objeto extraño o una complicación en la hipofaringe o en
Si se trata de un adulto capaz de comunicarse, los datos el esófago cervical. Las radiografías simples facilitan, además,
sobre el momento y el tipo de ingestión suelen resultar fiables. la identificación de complicaciones, como la presencia de aire
El paciente puede relatar con exactitud lo que ha ingerido, libre, aspiraciones o enfisema subcutáneo (fig. 27-4).59
cuándo lo ingirió, así como los síntomas de dolor y/u obs- Por desgracia, las radiografías no permiten visualizar los
trucción. Los pacientes con una impactación esofágica del bolo objetos no radiopacos (p. ej., plástico, vidrio, madera) y pueden
alimenticio muestran síntomas de obstrucción completa o inter- omitir huesos u objetos metálicos pequeños. La tasa de falsos
mitente. No son capaces de beber líquidos ni de retener sus negativos en el estudio, mediante una radiografía simple, de
propias secreciones bucales. La sialorrea es habitual. La inges- cuerpos extraños puede elevarse hasta el 47%, y la de falsos
tión de un pequeño objeto punzante, que pase desapercibido, positivos, hasta el 20%. Se han notificado tasas de falsos nega-
por ejemplo, una espina de pescado o un huesecillo de animal, tivos hasta del 87% en casos de impactación alimentaria.60 Si
puede causar odinofagia o una sensación persistente del cuerpo la sospecha clínica o los síntomas continuados lo requieren, se
extraño debido a la laceración de la mucosa. El tipo de síntoma ampliará el estudio clínico.61
ayuda a saber si el cuerpo extraño sigue alojado dentro del El uso de radiografías simples en la infancia suscita más con-
esófago. Si el paciente acude con disfagia, odinofagia o disfonía, troversia, ya que la anamnesis es menos fiable y las radiografías
la probabilidad de que exista un cuerpo extraño, que produzca conllevan radiación. Algunos autores han propuesto realizar
una obstrucción parcial como mínimo, es del 80%. Los sínto- un cribado con proyecciones desde la boca hasta el ano para
mas de babeo y la incapacidad para controlar las secreciones detectar la presencia de cuerpos extraños entre los niños. Para
denotan una obstrucción esofágica casi total. Si los síntomas limitar la radiación se han utilizado detectores metálicos de
se restringen a un dolor torácico retroesternal o a molestias mano, cuya sensibilidad en la detección y localización de objetos
faríngeas, la presencia del cuerpo extraño sucede en menos del extraños metálicos oscila entre el 89 y el 95%.62,63
50% de los casos.55 La localización por el paciente del cuerpo En general, no se recomiendan los estudios baritados para
extraño ingerido resulta imprecisa; solo el 30-40% identifican la evaluación de los CEGI. La aspiración de medios de con-
correctamente que el cuerpo extraño está alojado en el esófago, traste hipertónicos por pacientes con una obstrucción esofágica
y ninguno cuando lo está en el estómago.53,56 En cuanto el objeto completa o casi completa puede ocasionar una neumonitis por
llega al estómago, el intestino delgado o el colon, el enfermo no aspiración.64 El bario puede postergar o incluso reducir el rendi-
extraños de modo expectante.69,70 Si bien el tratamiento conser-

vador surte efecto en la mayoría de las ocasiones, parece más
razonable proceder a la endoscopia selectiva como tratamiento,
en función de la localización, el tamaño y el tipo de cuerpo
extraño ingerido.21,71
Existen algunos fármacos que se han considerado como
modalidad primaria de tratamiento de los cuerpos extraños
e impactaciones alimentarias en el esófago. El glucagón, un
relajante del músculo liso, es el más utilizado y estudiado para
tratar las impactaciones de alimentos y cuerpos extraños en el
esófago. El glucagón, administrado en dosis de 0,5 a 2 mg por
vía intravenosa, relaja el esfínter esofágico inferior hasta en
un 60% y facilita el tránsito del alimento o del cuerpo extraño
impactados.72,73 La respuesta al glucagón se da en el 12-58% de
las impactaciones alimentarias tratadas.74-76 Sin embargo, en un
pequeño estudio aleatorizado no se demostró que la adminis-
tración de glucagón ofreciera beneficio alguno frente al place-
bo.77 El glucagón puede producir náuseas, vómitos y distensión
abdominal, y su efecto es mínimo si hay una obstrucción fija
que impida el paso del cuerpo extraño. No se recomiendan el
FIGURA 27-4. Radiografía de tórax que muestra neumomediastino nifedipino ni la nitroglicerina debido a sus efectos secundarios
y neumotórax bilateral en un paciente que sufrió una perforación relacionados con la hipotensión.
esofágica secundaria a una impactación alimentaria sin tratamiento Los compuestos que producen gas, como las bebidas
durante más de 24 h. gaseosas o preparaciones compuestas por bicarbonato sódico
y ácido cítrico, se han propuesto para tratar las impactaciones
miento de la endoscopia terapéutica, al interferir en la visualiza- esofágicas; al parecer, liberan el gas dióxido de carbono (que
ción endoscópica.65 Aun cuando se considere normal el estudio distiende la luz) y actúan a modo de émbolo que empujara el
baritado, se sigue recomendando una endoscopia si persisten los objeto del esófago hacia el estómago.78 En cualquier caso, la
síntomas o la sospecha del cuerpo extraño es firme.39 efectividad de este método resulta dudosa, y se han descrito
La TC o la RM rara vez se precisan para el diagnóstico de perforaciones con el uso de compuestos productores de gas.79
los CEGI. No obstante, se sabe que la TC detecta los cuerpos De manera análoga, la papaína, una sustancia que reblandece
extraños que pasan desapercibidos con otras técnicas66 y ayu- la carne, tampoco se aconseja para tratar las impactaciones de
da a detectar las complicaciones de la ingestión de cuerpos carne en el esófago; se ha descrito su falta de eficacia, así como el
extraños, del tipo de perforación o absceso, antes del uso de riesgo de complicaciones (p. ej., perforación, mediastinitis).80,81
la endoscopia.67 La TC del esófago cervical o de la hipofaringe Los métodos radiológicos para tratar los cuerpos extra-
puede facilitar el diagnóstico antes del estudio endoscópico.68 ños esofágicos no suelen dar resultado. Para extraer bajo guía
radioscópica los objetos se han empleado sondas de Foley,
Endoscopia catéteres de aspiración, cestillos de alambre e imanes.59 El dis-
positivo más utilizado para la extracción es la sonda de Foley;
La endoscopia representa la vía más precisa para el diagnóstico
su punta se avanza más allá del objeto, luego se infla el balón y
de posibles cuerpos extraños o impactaciones alimentarias. La
a continuación se retrae el objeto hacia la bucofaringe. El éxito
exactitud diagnóstica para objetos situados al alcance del endos-
de este método excede del 90% con la radioscopia. Sin embargo,
copio, incluidos objetos no radiopacos u objetos enmascarados
todos los métodos radiológicos adolecen de la falta de control
por las estructuras óseas superpuestas que no se ven en una
del objeto, sobre todo en el plano del esfínter esofágico superior
radiografía, roza el 100%.
y de la hipofaringe. Las complicaciones comprenden epistaxis,
La endoscopia permite un diagnóstico más preciso de las
espasmo laríngeo, aspiración, perforación e incluso muerte.82 En
lesiones, como estenosis esofágicas, que pueden motivar la
general, los métodos radiológicos solo se recomiendan cuando
impactación de los alimentos o del cuerpo extraño en el esófago.
no se dispone de la endoscopia flexible.
Además, con la endoscopia también se visualizan defectos de
la mucosa, abrasiones o ulceraciones motivadas por el cuerpo Métodos endoscópicos
extraño. La endoscopia diagnóstica va unida asimismo al tra-
La endoscopia flexible se ha erigido en el tratamiento preferi-
tamiento más eficaz de los CEGI: el tratamiento endoscópico
do de las impactaciones de alimentos y cuerpos extraños en el
para extraer o actuar sobre el objeto.
tubo digestivo, debido a su seguridad y gran eficacia. En varias
La endoscopia diagnóstica alta está contraindicada ante
series amplias se ha señalado que la tasa de éxito del tratamiento

la sospecha de un cuerpo extraño si existen signos clínicos o
endoscópico de los CEGI sobrepasa el 95%, y que las tasas de
radiológicos de perforación. Una vez que un objeto extraño
complicaciones no llegan al 5%.5,36,65,71,83-85 El riesgo de complica-
ingerido ha pasado el ligamento de Treitz, no suele estar indi-
ciones aumenta cuando se ingieren objetos punzantes o múltiples
cada la endoscopia, porque estos objetos suelen transitar sin
y cuando la ingestión es intencionada en lugar de accidental.
ningún tipo de oposición, aunque haya notables excepciones
Dado que la mayoría de los CEGI pasan de manera espon-
(v. más adelante). De manera análoga, la mayoría de los objetos
tánea sin causar síntomas, conviene entender las indicaciones y
pequeños romos (< 2,5 cm) alojados en el estómago de un
el momento más idóneo para la endoscopia. Por norma, todos
paciente adulto no precisan su extracción endoscópica, porque,
los cuerpos extraños alojados en el esófago precisan una inter-
de ordinario, se eliminan sin complicaciones.
vención urgente. El riesgo de un desenlace adverso por una
Tratamiento impactación esofágica de un cuerpo extraño o de un alimento
se relaciona directamente con el tiempo en que dicho objeto o
Métodos no endoscópicos alimento permanecen alojados en el esófago.86 En condiciones
El tratamiento de los CEGI se debe siempre planificar sabiendo ideales, ningún objeto ha de permanecer más de 24 h en el esófago.
que del 80 al 90% se eliminarán de manera espontánea por el Una vez que llegan al estómago, la mayoría de los objetos
tubo digestivo sin ninguna complicación.5,8 Esto ha hecho que ingeridos transitan de manera espontánea y el riesgo de compli-
algunos investigadores propongan tratar todos los cuerpos caciones se reduce mucho, lo que justifica la actitud expectante.
Se conocen ciertas excepciones llamativas. Los objetos punzantes copista debe disponer de sobretubos con una longitud de 45 y
e incisivos se asocian a tasas elevadas de perforación, del 15 al 60 cm. El sobretubo protege la vía respiratoria, facilita varios
35%.86 Los objetos mayores de 5 cm y los objetos redondos con cambios del endoscopio y protege a la mucosa de los objetos
una anchura superior a 2 cm no siempre atraviesan el estómago y punzantes.95 El sobretubo más largo, de 60 cm, permite extraer
deben extraerse con un endoscopio en el momento de su identifi- objetos punzantes y complejos del estómago y cubre el esfínter
cación o si no se aprecia ningún avance en 3 a 5 días. Si un objeto esofágico inferior. Un complemento alternativo para extraer
más complejo o incisivo ha avanzado más allá del estómago y objetos punzantes es una funda de protección de látex que se
no se puede extraer, se efectuarán radiografías periódicas para ajusta a la punta del endoscopio (se comenta más adelante).96,97
documentar su progresión a lo largo del tubo digestivo. 87 Se Cuando se planifica la extracción de objetos complejos,
vigilará entonces cualquier síntoma del paciente compatible punzantes e incisivos que han sido ingeridos, y la ocasión lo
con obstrucción o perforación (p. ej., fiebre, taquicardia, dolor permite, vale la pena realizar un ensayo ex vivo con un objeto
abdominal, distensión). Otra alternativa es el uso creciente de similar, sopesando los dispositivos y la técnica de extracción.5
la enteroscopia con balón doble o único: se conocen casos de El éxito y la velocidad de extracción del cuerpo extraño son
extracción segura y eficaz de cuerpos extraños alojados en el directamente proporcionales a la experiencia del endoscopis-
intestino delgado con esta técnica.88,89 Como la mayoría de los ta.98 Cuando no se dispone de personal o de instalaciones para
cuerpos extraños pasan sin secuelas, una vez que llegan al intes- una endoscopia segura, se valorará el traslado del paciente a
tino delgado, para utilizar la enteroscopia asistida con balón otro centro.
hay que tener en cuenta el tipo de objeto y el paciente que lo
ingirió. Se han diseñado accesorios como cestillos, capuchones Cuerpos extraños concretos
o pinzas para facilitar la extracción del cuerpo extraño con los
enteroscopios de balón. Impactación alimentaria
La sedación, como medio que facilita el tratamiento endos- En EE.UU., los alimentos son el cuerpo extraño que más veces
cópico de las impactaciones de alimentos y cuerpos extraños, se impacta tras su ingestión.29 Los alimentos más frecuentes que se
debe individualizarse. La sedación consciente está indicada impactan en EE.UU. son productos cárnicos, como carne de
para tratar la mayoría de las impactaciones alimentarias y cuer- ternera, perritos calientes y pollo. Las espinas de pescado se
pos extraños simples de la población adulta, pero si el paciente impactan más veces en las zonas costeras de los países asiáti-
no colabora o ha deglutido varios objetos complejos, se precisa cos. Beber alcohol mientras se toman grandes trozos de carne
anestesia (v. capítulo 41). La endoscopia, como tratamiento de aumenta el riesgo de impactación alimentaria y ha llevado a
los cuerpos extraños de la población pediátrica, se suele efectuar acuñar términos como síndrome de la barbacoa.
bajo anestesia e intubación endotraqueal.90 Los bolos de alimentos pueden pasar de forma espontánea,
Para combatir las impactaciones e ingestiones por debajo de modo que la intervención endoscópica se basa en la persis-
del plano laringofaríngeo se prefiere la endoscopia flexible.91 La tencia de los síntomas. Los pacientes con signos de obstruc-
esofagoscopia rígida y los nasoendoscopios flexibles se pueden ción completa o casi completa, que babean o salivan en exceso,
utilizar, pero no proporcionan ningún beneficio añadido y se requieren una endoscopia digestiva alta urgente. La endoscopia
encuentran al alcance de muy pocos endoscopistas.7,92 En una debe realizarse, a más tardar, en las primeras 24 h desde el
comparación de endoscopios rígidos frente a flexibles, para comienzo de los síntomas y, a ser posible, en las primeras
tratar los cuerpos extraños esofágicos, se observó un número 6-12 h. Se cree que el riesgo de complicaciones aumenta de
significativamente menor de perforaciones con los instrumentos forma proporcional al tiempo de impactación de los alimentos
flexibles.93 Los laringoscopios más las pinzas de Kelly o de en el esófago.1,18,99
McGill pueden resultar útiles para cuerpos extraños proximales El método fundamental para tratar la impactación alimen-
y pequeños objetos punzantes ubicados en la hipofaringe. taria consiste en empujar el fragmento impactado; las tasas
La disponibilidad y la familiaridad con los diversos disposi- de éxito exceden claramente del 90%, y las complicaciones
tivos de extracción endoscópica de cuerpos extraños o alimentos resultan mínimas.25 Antes de empujar el alimento impactado
impactados resultan críticas (cuadro 27-1). La sala y/o el carrito hacia el estómago, debe realizarse una tentativa, dirigiendo
de endoscopia deben estar equipados, como mínimo, con unas el endoscopio alrededor del alimento hasta el estómago. De
pinzas de dientes de ratón o de cocodrilo, un asa de polipecto- ordinario, si el endoscopio logra rodear el alimento impactado
mía, un cestillo de Dormia y una red de extracción.94 El endos- y alcanzar el estómago, se puede empujar de forma segura y sin
dificultades ese fragmento hacia el estómago. De esta manera,
se evalúa a continuación cualquier lesión esofágica obstructiva
más allá de la zona de impactación. De hecho, incluso cuando
CUADRO 27-1 Equipo para el tratamiento y la extracción no se puede salvar el alimento impactado con el endoscopio, se
de cuerpos extraños gastrointestinales y alimentos puede intentar empujar el fragmento de manera suave y segura.
impactados El endoscopio o un accesorio permiten fragmentar los bolos
grandes de carne impactada; luego, se empujan los fragmentos
Endoscopios más pequeños de modo seguro hacia el estómago.
Endoscopio flexible La esofagitis eosinófila se ha asociado cada vez más a impac-
Endoscopio rígido taciones alimentarias en el esófago (v. capítulo 29). Según las
Laringoscopio publicaciones, la impactación de los alimentos en la esofagitis
Sobretubos eosinófila se puede tratar de manera eficaz y segura con este
Sobretubo esofágico convencional método de impulsión,42 pero hay que procurar minimizar los
Sobretubo para cuerpos extraños de 45 a 60 cm desgarros de la mucosa.100 En particular, se extremará la cautela
cuando se empleen endoscopios rígidos y se sospeche una eso-
Equipo accesorio fagitis eosinófila: las tasas de perforación con los instrumentos
Red de atrapamiento
rígidos son altas y llegan hasta el 20% en esta población de
Pinzas de sujeción
pacientes.101
Cestillo de Dormia
Asa de polipectomía
Si no es posible empujar con suavidad el alimento impacta-
Capuchón transparente de aspiración do hacia el estómago, debe desimpactarse y extraerse. La extrac-
Capuchón protector de látex ción retrógrada se logra con diversos dispositivos, como asas,
Pinzas de Kelly o de McGill cestillo, redes y pinzas. Por regla general, el desmenuzamiento
inicial del bolo alimenticio en fragmentos menores facilita la
FIGURA 27-5. A. Cuchilla de afeitar (dentro del estómago) ingerida por un preso. B. Extracción de la cuchilla de afeitar con unas pinzas
y un sobretubo.
extracción. En estos casos, el sobretubo esofágico ayuda, porque

protege la vía respiratoria y permite varios cambios del endos-
copio durante la maniobra de extracción. Las redes específi-
camente diseñadas para la extracción de bolos alimenticios
ayudan a extraer grandes trozos de alimento sin necesidad
de un sobretubo, porque el alimento queda suficientemente
atrapado dentro de la red, con lo cual disminuye el riesgo de
aspiración del material ingerido.102
Las capuchas o capuchones de plástico transparente, como
las que se utilizan para la ligadura en banda de las varices y la
resección endoscópica de la mucosa, se han aplicado con éxito
para extraer grandes bolos de carne muy adheridos. Tras fijar
bien el capuchón a la punta del endoscopio, se aspira con el
dispositivo el alimento hacia la cámara de vacío y se extrae el
bolo por vía oral.103,104
Más del 75% de los pacientes con impactación alimentaria
sufren una enfermedad esofágica asociada,5,26 y aproximada-
mente la mitad muestran un registro anómalo del pH esofágico FIGURA 27-6. Imagen endoscópica de un clavo y de una cuchara
durante 24 h y/o la manometría esofágica. Si se detecta una larga impactados en la primera y segunda porciones del duodeno
estenosis esofágica o un anillo de Schatzki, una vez despejado tras su deglución por un enfermo psiquiátrico.
el bolo alimenticio, se puede dilatar el esófago de un modo
seguro y eficaz si lo permiten las circunstancias. En general, se
detectan abrasiones o eritema en la mucosa por la permanencia cuerpo extraño se sujetará y orientará de manera que el extremo
del alimento en el esófago durante largo tiempo, de modo que puntiagudo se sitúe en la cola, durante su extracción, para
la dilatación se aplaza de 2 a 4 semanas, período durante el cual reducir el riesgo de perforación y laceración de la mucosa.108
se prescribe al paciente tratamiento con un inhibidor de la bom- Las pinzas, el asa de polipectomía o el cestillo de extracción
ba de protones. Cuando se aprecian varios anillos esofágicos, de cálculos biliares son los instrumentos más idóneos para
deben obtenerse biopsias en busca de una esofagitis eosinófila. extraer objetos punzantes e incisivos.98 Todos estos dispositivos
La ausencia de seguimiento adecuado de los pacientes, sobre sujetan el objeto de forma segura; debe orientarse el dispositivo
todo de los que tienen estenosis o anillos, predice, según se ha de forma que el extremo punzante quede en situación distal,
demostrado, las recidivas de las impactaciones alimentarias.105 como se describió con anterioridad. Las redes de extracción
tienden a cortarse al retirar objetos cortantes y pueden dificultar
Objetos punzantes e incisivos
la visualización.
Los objetos punzantes e incisivos pueden causar perforación El uso de un sobretubo se planteará para proteger el esófago
hasta en el 15-35% de los casos y dan cuenta de un tercio de y la faringe. Los objetos largos y puntiagudos se pueden captu-
todas las perforaciones por cuerpos extraños gastrointestina- rar y dirigir hacia el sobretubo; luego se extrae al unísono todo
les.106 Los objetos punzantes e incisivos, en particular los palillos el conjunto, es decir, el objeto incisivo y punzante, el endoscopio
de dientes y los huesos, son los objetos extraños ingeridos que y el sobretubo.
más veces causan una perforación tributaria de tratamien- El capuchón retráctil de látex constituye una alternativa al
to quirúrgico.107 Los pacientes con trastornos psiquiátricos y sobretubo a la hora de extraer objetos punzantes e incisivos, y
los pacientes encarcelados ingieren en más ocasiones objetos se puede fijar a la punta del endoscopio (fig. 27-8). Cuando se
punzantes e incisivos complejos y múltiples, como cuchillas retrae el endoscopio a través del esfínter esofágico inferior, el
de afeitar (fig. 27-5), clavos, agujas y utensilios para escribir o capuchón se voltea sobre el objeto agarrado y protege la mucosa
comer (fig. 27-6). durante la retirada.96,109
Los objetos punzantes e incisivos retenidos en el esófago se Pese al mayor riesgo asociado de perforación, la mayoría de
consideran una urgencia médica y se deben extraer antes de 6 los objetos punzantes o incisivos situados más allá del alcance
a 12 h. Es más, cualquier objeto punzante o incisivo al alcance del endoscopio acaban transitando sin ningún impedimento
del endoscopio se debe extraer siempre que resulte seguro por el tubo digestivo y se eliminan sin complicaciones. Dado
hacerlo (fig. 27-7). Cuando se extraigan este tipo de objetos, el el mayor riesgo de perforación, hay que realizar radiografías
FIGURA 27-7. Imágenes endoscópicas de esquirlas de vidrio roto en el antro prepilórico. (Por cortesía del Dr. Jamie Anderson y del Dr.
Tushar Dharia, Dallas, Tex.)
FIGURA 27-8. A. Capuchón protector de látex en posición retraída. Esta posición ofrece al endoscopista una visualización completa y
permite capturar con facilidad un objeto punzante. B. Cuando el capuchón es retirado y pasa por el esfínter esofágico inferior, se pliega
hacia delante, protegiendo la mucosa del objeto punzante.
diarias seriadas de estos objetos para cerciorarse de su progre- porción distal del esófago en las pruebas de imagen transitan
sión. Si un objeto punzante o incisivo deja de avanzar durante espontáneamente con una probabilidad dos veces mayor que
3 días, debe plantearse la intervención quirúrgica. las enclavadas en la porción proximal.110
Las redes de extracción de pólipos o diseñadas específica-
Objetos largos mente facilitan la captura y extracción segura de monedas y de
Los objetos ingeridos con una longitud mayor de 5 cm, en par- la mayoría de los objetos romos pequeños.98 Las pinzas y los ces-
ticular los que miden más de 10 cm, tienen dificultades para tillos de extracción de cálculos biliares también resultan eficaces.
atravesar el píloro y las dos primeras porciones del duodeno, Las pinzas normales de biopsia y las asas se desaconsejan,
y se pueden quedar atrapados, produciendo una obstrucción porque no atrapan las monedas de una manera segura durante
o perforación (v. fig. 27-7). Los objetos largos que más veces se su extracción. Cuando resulte difícil atrapar un objeto romo en
ingieren son bolígrafos, lápices, cepillos de dientes y cubiertos. el esófago, se puede empujar, sin ningún problema, hasta el
Los instrumentos más comunes para atrapar y extraer los obje- estómago, donde hay más espacio para la manipulación.
tos largos son las pinzas y las asas de polipectomía. Los objetos En cuanto un objeto pequeño entra en el estómago, el
largos deben sujetarse por un extremo y orientarse en sentido tratamiento ambulatorio conservador parece el adecuado
longitudinal para su extracción. Cuando se extraigan objetos en muchas ocasiones.111 Los enfermos con una anatomía del
largos, hay que sopesar el uso del conjunto de endoscopio más tubo digestivo alterada por la cirugía y los que han ingerido
sobretubo de 60 cm, como ya se ha descrito con anterioridad. grandes objetos romos representan una excepción. El píloro
de los adultos facilita el paso de casi todos los objetos romos
Objetos romos: monedas, pilas e imanes con un diámetro máximo de 25 mm, es decir, casi todas las
Los objetos romos de pequeño tamaño, como las piezas de monedas que circulan habitualmente. Por lo demás, una vez
juguete o monedas, son los objetos que más veces ingieren los en el estómago, hay que continuar con una dieta normal y
niños. Las pilas de disco (botón) y los imanes se ingieren pocas seguimiento radiológico cada 1 o 2 semanas para confirmar
veces, pero plantean algunos peligros singulares. Los objetos el avance o la eliminación del objeto. Si el objeto romo no se
romos alojados en el esófago se deben extraer con rapidez. ha eliminado después de 3 o 4 semanas, debe procederse a su
Las monedas impactadas producen a veces una necrosis de extracción endoscópica.112
la pared esofágica, con la perforación y fístula consiguientes. Hoy, muchos juguetes pequeños y dispositivos electrónicos
Las monedas, sea cual sea su tamaño, pueden enclavarse en accesibles para los niños pequeños tienen pilas de botón. La
el esófago de los niños, pero las que miden menos de 18 mm ingestión de estas pilas resulta especialmente preocupante,
suelen atravesar el esófago adulto. Las monedas ubicadas en la porque contienen una solución alcalina que provoca una
necrosis de licuefacción rápida en el esófago. La ingestión de

las pilas de botón es más frecuente entre los niños pequeños;
alrededor del 10% presentan síntomas.113 Toda sospecha clínica
de la presencia de una pila de disco dentro del esófago obliga
a una endoscopia inmediata. En general, las pinzas y las asas
no permiten extraer una pila de disco, pero el uso de una red
surte efecto casi en la totalidad de los casos.114 La protección de
la vía respiratoria con un sobretubo o, en el caso de los niños,
la intubación endotraqueal resultan cruciales para extraer las
pilas de disco. En cuanto la pila de disco alcance el estómago
o el intestino delgado, rara vez causa problemas clínicos y se
puede proceder a la observación radiológica: el 85% de las pilas
atraviesan el tubo digestivo en cuestión de 72 h.115
Las pilas cilíndricas parecen causar síntomas menos a
menudo; no se conoce ningún caso de lesión importante y
potencialmente mortal, y solo el 20% ocasionan algún síntoma
leve tras su ingestión.115 Las pilas cilíndricas deben extraerse
del esófago y, si se alojan en el estómago, las que midan más de
20 mm o que no hayan avanzado después de 48 h se extraerán
con un endoscopio.
Los pequeños imanes acoplados se han popularizado en
los juguetes infantiles. Cualquier imán ingerido al alcance del
endoscopio también se extraerá de manera urgente. Aunque
rara vez el imán sea la causa de los síntomas, cabe la posibi-
lidad de ingestión de varios imanes o de ingestión de imanes
junto con otros objetos metálicos, lo que puede determinar la
atracción y el acoplamiento magnético entre asas intestinales FIGURA 27-9. Radiografía simple de un cuerpo extraño autointrodu-
interpuestas, con la subsiguiente necrosis por presión, forma- cido en el recto por un hombre de 73 años que acudió con dolor
ción de fístulas y perforación intestinal.116,117 La extracción debe abdominal bajo. (Por cortesía del Dr. William Beaujohn, Plano, Tex.)
realizarse de manera urgente mientras los imanes se encuentren,
en principio, al alcance del endoscopio convencional; para ello, sanitario, las tentativas de extracción a mano o mediante tacto
se utilizan pinzas, redes de extracción o cestillos. La atracción rectal se aplazarán hasta que se haya descartado la presencia
magnética hacia los dispositivos metálicos de extracción facilita de un objeto cortante o punzante.
la tarea. La extracción manual resulta útil para pequeños objetos
romos y palpables situados en la porción distal del recto.
Envoltorios con drogas ilegales Algunos pacientes precisan una sedación consciente y otros la
Los paquetes con drogas ilegales ingeridos y acumulados en el exploración y extracción bajo anestesia general para facilitar una
tubo digestivo se dan en dos grandes grupos: los «tragadores mayor relajación del esfínter anal y la extracción satisfactoria
rápidos» y las «mulas». Los tragadores rápidos son drogadictos del objeto.
o traficantes que ingieren con rapidez pequeñas cantidades Los objetos no palpables y punzantes o incisivos se deben
de droga contenida en envases mal envueltos, propensos a su extraer bajo visualización directa con un rectoscopio rígido o
rotura. Las mulas son utilizadas por los traficantes para el trans- un sigmoidoscopio flexible.122 Los dispositivos habituales de
porte de las drogas; ingieren grandes cantidades de envases extracción se usan según se ha descrito más arriba para los
cuidadosamente preparados, destinados a resistir el tránsito tramos altos del aparato digestivo. En concreto, el capuchón
gastrointestinal.118,119 Estos pacientes pueden sufrir una obs- de látex o el sobretubo parecen muy útiles para extraer objetos
trucción intestinal por los envases o síntomas relacionados con largos, punzantes e incisivos, ya que protegen la mucosa
la droga ingerida; estos últimos ocasionan una toxicidad grave, rectal frente a la laceración y vencen la tendencia del esfínter
y la muerte del 5% de estos sujetos.120 anal a contraerse al tratar de extraer el objeto. Es cierto que
Los pacientes sospechosos no suelen colaborar y llegan la sedación consciente facilita a menudo la extracción, pero
a menudo acompañados de agentes de la ley. El diagnóstico la anestesia general permite la máxima dilatación del esfínter
se inicia con una radiografía simple o una TC, en las que se anal y ayuda a la extracción de objetos más grandes y com-
aprecian varios paquetes redondos o tubulares. La extracción plejos.123
endoscópica está contraindicada debido al alto riesgo de per- La intervención quirúrgica está indicada ante cualquier
foración del paquete con la consiguiente sobredosis de la dro- sospecha de complicación secundaria a un cuerpo extraño en
ga.1 Se recomienda la observación y la administración de una el recto o en el colon, ya sea perforación, absceso u obstrucción.
dieta exclusivamente líquida junto con radiografías seriadas. Las complicaciones ocurren más veces si el objeto se sitúa pro-
La intervención quirúrgica está indicada ante la sospecha de ximal al recto.124
obstrucción intestinal, la ausencia de avance o la rotura del
paquete/toxicidad de la droga. En un amplio estudio, hasta Complicaciones relacionadas con la intervención
el 45% de estos sujetos precisaron operación mediante gas- Aunque la tasa notificada de complicaciones durante la extrac-
trotomía, enterotomía o colotomía, en función de la localización ción endoscópica de CEGI y alimentos impactados sea baja (del
de los paquetes.121 0 al 1,8%), se cree que en la práctica es mucho más alta.5,9,24,25,36,65
La perforación es la complicación más temida, pero también
Cuerpos extraños colorrectales pueden ocurrir aspiraciones o complicaciones cardiopulmo-
Los objetos ingeridos rara vez se alojan en el colon y el recto. nares relacionadas con la sedación (v. capítulo 41). Los factores
En general, los objetos extraños colorrectales han sido inser- que aumentan el riesgo de las complicaciones son la extracción
tados, de manera intencionada o no, dentro del recto. Hay de objetos incisivos y punzantes, la falta de colaboración del
que obtener radiografías antes de extraer los cuerpos extraños paciente, las ingestiones de múltiples objetos y/o deliberadas,
colorrectales a fin de visualizar mejor su posición, orientación y un lapso prolongado de tiempo desde la impactación alimen-
y configuración (fig. 27-9). Para evitar la lesión del profesional taria o la ingestión del cuerpo extraño.12
BEZOARES lógica si el principio activo queda atrapado dentro del bezoar

y no se puede absorber o, por el contrario, causar toxicidad si
Los bezoares son masas de material no digerible que se acude repente se libera en el intestino delgado el contenido de un
mulan en el tubo digestivo, casi siempre en el estómago. Los gran bezoar medicamentoso gástrico.
tres tipos más habituales de bezoares son los fitobezoares, com- La inmensa mayoría de los pacientes con bezoares (que
puestos por materia vegetal; los tricobezoares, compuestos por no sean tricobezoares) muestran un factor predisponente que
pelos o fibras parecidas al pelo, y los bezoares medicamentosos reduce el vaciado del contenido gástrico. Hasta el 70-94% de los
(farmacobezoares) (fig. 27-10 y cuadro 27-2). pacientes con bezoares refieren antecedentes de cirugía gástrica.
Epidemiología Del 65 al 80% de los pacientes sometidos a vagotomía y piloro-
plastia retienen parte del contenido gástrico.56 La formación de
Los fitobezoares son el tipo más habitual. Entre las frutas y bezoares después de la cirugía gástrica se debe al retraso en el
verduras causantes se encuentran el apio, la calabaza, las cirue- vaciado gástrico, la disminución de la acomodación gástrica y
las, las pasas, el puerro, la remolacha y el caqui.5 Todos estos la menor actividad acidopéptica.128 La gastroparesia es habitual
alimentos contienen grandes cantidades de fibra insoluble e entre los pacientes con bezoares gástricos. Los enfermos con
indigerible, como celulosa, hemicelulosa, lignina y taninos de diabetes o nefropatía terminal y los sometidos a ventilación
las frutas.125 El fitobezoar aparece cuando se ingieren y acumu- mecánica corren más riesgo de sufrir un bezoar.129
lan grandes cantidades.
Los tricobezoares se dan sobre todo en mujeres jóvenes y Características clínicas
niños que ingieren grandes cantidades de pelo, fibras de alfom- Los pacientes con bezoares gástricos se pueden encontrar
bra o fibras de la ropa. Suelen asociarse a trastornos psiquiá- asintomáticos, pero la mayoría (80%) refieren síntomas vagos
tricos, retraso mental o pica.126 de molestias epigástricas.129 Asimismo, puede haber anorexia,
Los bezoares medicamentosos aparecen con medicamentos náuseas, vómitos, pérdida de peso y saciedad precoz. Algunos
que contienen fibras, productos de resinas o medicamentos de bezoares producen úlceras gástricas secundarias a la necro-
liberación diferida diseñados para resistir la digestión.127 Los sis por presión. Las úlceras gástricas inducidas por bezoares
bezoares medicamentosos pueden mermar la eficacia farmaco- provocan en ocasiones hemorragia y obstrucción a la salida
gástrica.130
Los bezoares también se pueden acumular en el intestino
delgado, en cuyo caso suelen dar una obstrucción mecánica. El
síndrome de Rapunzel es un término con el que se describen los
tricobezoares localizados principalmente en el estómago que se
extienden más allá del píloro hacia el duodeno, determinando
una obstrucción intestinal o incluso ictericia o pancreatitis al
obstruir la ampolla de Vater.131,132
Diagnóstico
La anamnesis ayuda a diagnosticar el bezoar si se centra
en la cantidad y en los tipos de alimentos y medicamentos
ingeridos. Hay que considerar los antecedentes de bezoar,
cirugía gástrica o dismotilidad gástrica. La exploración física
no resulta demasiado útil para el diagnóstico, aunque a veces
se palpe una masa abdominal. Puede haber halitosis por el
material en putrefacción del bezoar alojado en el estómago.
Los pacientes con tricotilomanía muestran a veces calvicie o
placas de calvicie; estos enfermos ingieren sistemáticamente
FIGURA 27-10. Imagen endoscópica de un farmacobezoar en un su propio pelo.
paciente con antecedentes de pancreatoduodenectomía que
En la radiografía simple de abdomen se observa a veces el
refería síntomas obstructivos. Las pastillas se extrajeron con una
contorno del bezoar, y en la radiografía con contraste se advier-
red endoscópica, con lo que se aliviaron los síntomas del paciente.
ten los defectos de llenado del bezoar gástrico clásico.125 Las
radiografías simples y los estudios de contraste solo detectan
el 25% de los bezoares que se visualizan con la endoscopia alta,
CUADRO 27-2 Medicamentos para administración oral por lo que el diagnóstico definitivo del bezoar gástrico requiere
asociados a la formación de farmacobezoares una endoscopia. Los fitobezoares se ven como una masa de
material vegetal amorfo y un color pardo oscuro, verde o negro
Antiácidos no absorbibles dentro del estómago. Los tricobezoares tienden a mostrar un
Laxantes formadores de masa aspecto duro y ennegrecido. En los bezoares medicamentosos
Medicación cardiovascular se detectan pastillas enteras o fragmentos de pastillas dentro
Nifedipino del material (v. fig. 27-10).
Verapamilo
Procainamida Tratamiento
Vitaminas y minerales Los bezoares más pequeños se pueden tratar de forma conser-
Vitamina C vadora, en general, con una dieta líquida durante un período
Vitamina B12
breve y un procinético para fomentar el vaciado gástrico.125
Sulfato ferroso
La disolución química, casi siempre con celulasa, surte efecto
Otros
Sucralfato
hasta en el 85% de los enfermos con pequeños bezoares.130 La
Goma guar celulasa se puede tomar en forma de comprimidos o instilar
Colestiramina en el estómago en forma líquida a través del endoscopio o
Formulaciones para nutrición enteral de una sonda nasogástrica. El lavado nasogástrico facilita la
Teofilina disolución física de los pequeños bezoares. Las bebidas gaseosas
Resina sulfonato sódico de poliestireno disuelven más de la mitad de los fitobezoares y más del 90% si
se combinan con las técnicas endoscópicas.133
El tratamiento endoscópico surte efecto frente a los Fisiopatología

bezoares más voluminosos o resistentes al tratamiento con-
servador. Con el endoscopio se fragmenta el bezoar en trozos Álcalis
más pequeños. La fragmentación se realiza con el propio La ingestión alcalina ocasiona una necrosis de licuefacción que
instrumento, con accesorios del tipo de pinzas o asas, o ins- se extiende con gran rapidez a través de la mucosa, submucosa
tilando lavados con una solución salina o agua a través del y túnica muscular del esófago y el estómago.139 Después de la
endoscopio. Los fragmentos del bezoar se pueden empujar necrosis se produce una trombosis vascular. La lesión alcalina
hacia el intestino delgado o extraer por la boca. Si se piensa inicial puede ser transmural y motivar perforación, medias-
extraer la mayor parte del bezoar, se recomienda emplear el tinitis y peritonitis.140 A los pocos días de la ingestión ocurre una
sobretubo para facilitar los pases frecuentes del endoscopio y esfacelación al exterior y ulceración. Por último, según trans-
proteger la vía respiratoria. La rotura mecánica y la extracción curren las semanas, aparece un extenso tejido de granulación,
endoscópica proporcionan buenos resultados en el 85-90% actividad fibroblástica y depósito de colágeno que determinan
de los bezoares gástricos. Los bezoares gástricos resistentes una estenosis crónica (fig. 27-11). El esófago es el más afectado
se pueden tratar mediante litotricia mecánica, litotricia elec- por la ingestión alcalina; en el estómago se limita el daño al neu-
trohidráulica, láser de Nd:YAG o un esfinterótomo con bisturí tralizarse el álcali con el ácido gástrico. Un pequeño porcentaje
de aguja.134-136 de pacientes sufren también daño en el intestino delgado.141 La
La intervención quirúrgica está indicada si fracasa el trata- magnitud de la lesión también depende de la sustancia ingerida,
miento endoscópico u ocurre una complicación relacionada con la cantidad y el tiempo de exposición del tubo digestivo.142
el bezoar (p. ej., perforación, obstrucción, hemorragia). Los tri-
cobezoares precisan cirugía más a menudo que los fitobezoares. Ácido
Los bezoares gástricos suelen extraerse a través de una pequeña Los ácidos producen una necrosis de coagulación, con trombosis
gastrostomía.130,132 Los bezoares del intestino delgado se extraen de los vasos sanguíneos de la mucosa y una necrosis superficial
a través de una enterotomía o bien se propulsan presionando más limitada. Los ácidos también pueden dañar el estómago,
por vía transmural hasta el ciego, donde casi nunca causan sobre todo el antro, más que el esófago (fig. 27-12). Los ácidos
problemas dado el mayor diámetro del colon. Si se contempla tienden a ingerirse en menores cantidades debido a su sabor
la intervención quirúrgica, conviene descartar la existencia de desagradable y al dolor inmediato que producen, de manera
varios bezoares en más de una localización. que, en general, provocan menores lesiones que los álcalis.
Prevenir las recidivas de los bezoares reviste la misma
importancia que el tratamiento activo. Si no se corrigen las Características clínicas
causas subyacentes a la formación del bezoar, es probable su Los pacientes acuden con un dolor bucofaríngeo, dolor epi-
recidiva. Hay que evitar los alimentos con mucha fibra y otros gástrico, dolor torácico, disfagia u odinofagia. La afectación
de naturaleza no digerible. Como profilaxis se puede tomar una bucofaríngea causa sialorrea y babeo. La ronquera, el estridor
dosis inicial de celulasa, un medicamento enzimático para la y la disnea indican una lesión de la epiglotis, la laringe y la
disolución de los bezoares si el paciente sufre recidivas frecuen- vía respiratoria alta. El dolor persistente en la parte anterior o
tes. Los procinéticos ayudan a los enfermos con trastornos de la posterior del tórax hace pensar en una perforación esofágica y
motilidad. Si el paciente muestra una resistencia considerable, mediastinitis, mientras que un dolor abdominal intenso puede
con recidivas de los bezoares gástricos, la endoscopia periódica obedecer a la perforación gástrica con peritonitis. Conviene
repetida con fragmentación mecánica del material alimenta-
rio puede impedir que se formen bezoares más grandes, con
repercusión clínica.
INGESTIÓN DE CÁUSTICOS
Epidemiología
En EE.UU. se notifican cada año unas 5.000 ingestiones de
cáusticos.137 La mayoría son ingestiones involuntarias por parte
de menores de 6 años.138 La ingestión de cáusticos por adultos
se produce en tentativas de suicidio, entre pacientes con pro-
blemas de salud mental y entre personas intoxicadas por alcohol
o drogas. Los adultos pueden ingerir cantidades mayores de
cáusticos, por lo que suelen mostrar lesiones más graves que
los niños, que habitualmente escupen o arrojan el cáustico
que han deglutido.

A grandes rasgos, se ingieren dos tipos de cáusticos: los
álcalis y los ácidos. Los álcalis se encuentran sobre todo en
detergentes domésticos para limpiar desagües, inodoros u
hornos. La lejía es un álcali que contiene hidróxido de sodio
o de potasio. Las soluciones alcalinas suelen ser inodoras
e insípidas, por lo que se pueden deglutir accidentalmente
en grandes cantidades. Por último, como ya se ha señalado,
las pilas de botón también producen un daño de naturaleza
alcalina.
La ingestión de ácidos suele ocurrir al tragar productos
para la limpieza de inodoros, limpiadores de piscinas o áci-
dos de baterías. La ingestión de ácidos suele causar un dolor FIGURA 27-11. Esofagografía baritada en la que se aprecia una
inmediato, por lo que se expulsa enseguida la sustancia. La estenosis en la parte alta del esófago, con estrechamiento de la
lejía doméstica puede contener productos ácidos y alcalinos, porción central, varias semanas después de la ingestión de cáus-
pero casi nunca produce una lesión grave, porque se encuentra ticos. (Por cortesía del Dr. Robert N. Berk, University of California,
diluida. San Diego, Calif.)
FIGURA 27-12. Lesión cáustica del esófago y del estómago por ácido. A. Después de la ingestión de ácido, la mucosa del esófago se ha
esfacelado con un patrón lineal. La mucosa esofágica se encuentra edematosa y con un color azulado. B. La mucosa gástrica de este
paciente muestra hemorragia y edema. (Tomado de Wilcox MC. Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy. Philadelphia: WB Saunders;
1995. p 85.)
saber que los signos y síntomas iniciales no siempre se corre-

lacionan con el grado de lesión cáustica y la probabilidad de
complicaciones tardías.143 En la exploración física, el enfermo
puede presentar signos de quemaduras en la cavidad bucal, con
edema, ulceración y exudado, pero la exploración física del 20
al 45% de los pacientes resulta normal.144
Diagnóstico
Las imágenes radiológicas obtenidas en una radiografía de
tórax o de abdomen no facilitan el diagnóstico ni la graduación
directa de la intensidad de la lesión, pero denotan la presencia
de perforación al revelar un neumomediastino, un neumotó-
rax o un neumoperitoneo. Hay que plantear la TC de cuello,
tórax y/o abdomen si existe una sospecha firme de perforación,
a pesar de que la radiografía simple sea negativa. En caso de
perforación, más que una endoscopia se efectuará una inter-
vención quirúrgica inmediata (fig. 27-13).
Los síntomas y los signos de la exploración no siempre
se corresponden con la magnitud de la lesión causada por la
ingestión del cáustico, por lo que se precisa una endoscopia alta
en las primeras 24 a 48 h si el paciente no está perforado.145 La
endoscopia alta permite diagnosticar la lesión del tubo diges-
FIGURA 27-13. Algoritmo para abordar la lesión aguda por cáusticos.
tivo, graduar su magnitud, establecer el pronóstico y guiar el
Para las definiciones de los grados endoscópicos de lesión, véase
tratamiento (v. fig. 27-13). Merece la pena señalar que del 40 al la tabla 27-1.
80% de los pacientes que han ingerido cáusticos no muestran
ningún signo de lesión en el estudio endoscópico.146
La magnitud de la lesión detectada en la endoscopia se pue-
de graduar y proporciona información pronóstica (tabla 27-1).
Las quemaduras de grado I y IIA, que se corresponden con
las quemaduras de primer y segundo grado, suelen curar sin
secuelas.141 Sin embargo, del 70 al 100% de los pacientes con una TABLA 27-1 Grados endoscópicos de la lesión
lesión de grado IIB, que ocasiona una ulceración circunferen- por cáusticos
cial, o con una lesión de grado III con necrosis asociada sufren
estenosis.147 La lesión de grado IV con perforación acarrea una Grado Signos endoscópicos
tasa de mortalidad hasta del 65% y exige una cirugía urgente.
I Edema y eritema
Tratamiento IIA Hemorragia, erosiones, ampollas, úlceras con exudado
El tratamiento inicial se basa en el ABC de la reanimación: vía
IIB Ulceración circunferencial
respiratoria (airway), respiración (breathing) y circulación. Hay
que contactar con un centro toxicológico. Tras la estabilización III Múltiples úlceras profundas de color pardo, negro o gris
inicial, el tratamiento depende de la situación clínica del pacien- IV Perforación
te y del grado de lesión hallado en la endoscopia. Los pacientes
asintomáticos con una exploración endoscópica normal o con dilatación endoscópica temprana y profiláctica a fin de prevenir
una lesión tan solo de grado I o IIA pueden empezar con la las estenosis asociadas a los caústicos.151
ingesta por vía oral en las primeras 24-48 h y, de ordinario, La lesión cáustica también puede ocasionar estenosis antra-
reciben el alta en ese mismo período de tiempo. les y pilóricas (fig. 27-14). En general, las estenosis antrales y
Los pacientes postrados con hipotensión, dificultad res- pilóricas aparecen entre 1 y 6 semanas después de la ingestión
piratoria y lesión de grado IIB (ulceración circunferencial) o III y, a veces, años después.137 El riesgo de una estenosis antral
(necrosis) en la endoscopia deben ingresar en la unidad de cui- también depende del grado de lesión. La dilatación endos-
dados intensivos para recibir tratamiento mediante reposición cópica, sumada a la supresión del ácido, surte efecto en muchos
intravenosa de líquidos y monitorización estrecha de cualquier casos, pero otros precisan una antrectomía.
signo de perforación. Si el paciente muestra dificultad res- La ingestión de cáusticos alcalinos, en concreto, comporta
piratoria, se procederá a la laringoscopia. Todo enfermo con una un mayor riesgo de carcinoma epidermoide del esófago. Los
laringofaringe edematosa y necrótica precisa una traqueotomía pacientes con antecedentes de ingestión de lejía corren un riesgo
para mantener la vía respiratoria y no debe ser intubado por 1.000 veces mayor de sufrir un cáncer de esófago y la latencia
vía endotraqueal. se aproxima a 40 años.155 Se recomienda una vigilancia endos-
En caso de perforación se requiere una intervención qui- cópica periódica cada 1-3 años, empezando a los 20 años de la
rúrgica urgente con esofagectomía o gastrectomía. A veces, se ingestión del cáustico.
precisa la interposición de colon. La experiencia del cirujano y La figura 27-15 resume la evolución en el tiempo de las
del centro médico influyen en la mortalidad y la morbilidad de complicaciones de la ingestión de cáusticos descritas en este
la esofagogastrectomía urgente, que debería dejarse en manos apartado.
de centros de referencia si las circunstancias lo permiten.148
La necesidad y el momento más adecuado para la interven-
ción quirúrgica de un paciente con ulceración grave o necrosis
sin signos claros de perforación siguen suscitando controversia.
Resulta difícil efectuar análisis comparativos en esta población
de pacientes. Algunos expertos han propuesto que la explora-
ción quirúrgica temprana reduce la mortalidad,149 pero otros
describen tasas más bajas de mortalidad y una curación com-
pleta de los pacientes tratados con medidas conservadoras de
soporte.142 La edad avanzada, las lesiones traqueobronquiales,
las resecciones extensas y la esofagectomía urgente constituyen
factores pronósticos negativos para la supervivencia de los que
reciben un tratamiento quirúrgico precoz.150 El tratamiento se
debe, por tanto, individualizar.
Están contraindicadas la inducción del vómito y la coloca-
ción de una sonda nasogástrica para aclarar o diluir el cáustico
en el tubo digestivo, porque vuelven a exponer al esófago, la
bucofaringe y la vía respiratoria a la sustancia cáustica. Los
eructos y los vómitos inducidos aumentan, a veces, el riesgo de
perforación. Se desaconseja el uso de sustancias neutralizantes,
porque no se ha demostrado su eficacia y, además, pueden oca-
sionar una mayor lesión térmica, aparte de fomentar los eructos
y vómitos.151 Además, tampoco se aconseja el uso sistemático de
glucocorticoides139 y de antibióticos por vía sistémica.137 FIGURA 27-14. Estudio baritado de una estenosis antral crónica cau-
sada por la ingestión de cáusticos. (Por cortesía del Dr. Robert N.
Complicaciones tardías Berk, San Diego, Calif.)
Hasta un tercio de las ingestiones cáusticas dan lugar a una
estenosis esofágica tras la recuperación inicial (v. fig. 27-11).
Las estenosis se forman, en general, a los 2 meses de la lesión,
pero pueden aparecer en cualquier momento, desde 2 semanas
hasta muchos años después del daño inicial.141 Las estenosis
ocurren sobre todo con las lesiones más graves (grado IIB o III)
(v. tabla 27-1). El tratamiento primario de las estenosis esofágicas
secundarias a la ingestión de cáusticos consiste en dilataciones
frecuentes. El tratamiento endoscópico de las estenosis cáus-

ticas ha de ser gradual, mediante dilataciones progresivas hasta
15 mm o hasta obtener un alivio sintomático.152 Se ha descrito
que la inyección endoscópica de triamcinolona en la estenosis
resulta beneficiosa cuando la causa es una sustancia cáustica.153
La tasa de perforación con las dilataciones endoscópicas de las
estenosis cáusticas crónicas es del 0,5%, y del 10 al 50% de los
pacientes acaban precisando una intervención quirúrgica. Los
que requieren cirugía por una complicación tardía muestran un
pronóstico funcional y una supervivencia mejores que los que
son operados de forma precoz para tratar la lesión cáustica.150
Hay que considerar la resección esofágica con anastomosis eso-
fagogástrica, esofagoyeyunostomía o interposición de colon.154
Se han descrito casos de tratamiento satisfactorio con endo-
prótesis esofágicas transitorias poco después de la ingestión del FIGURA 27-15. Secuencia de las consecuencias de la lesión cáus-
cáustico, pero no hay suficiente evidencia para recomendar la tica del tubo digestivo en función del tiempo transcurrido desde
colocación profiláctica y sistemática de estas endoprótesis o la la ingestión.
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CAPÍTULO

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

426 © 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

FIGURA 27-1. Imagen endoscópica de un abrebotellas (dentro del

FIGURA 27-3. Zonas gastrointestinales de estenosis luminal y angu-

y el 1%, tratamiento quirúrgico.5,36 Los datos recientes indican

extraños de modo expectante.69,70 Si bien el tratamiento conser-

series amplias se ha señalado que la tasa de éxito del tratamiento

extracción. En estos casos, el sobretubo esofágico ayuda, porque

necrosis de licuefacción rápida en el esófago. La ingestión de

BEZOARES lógica si el principio activo queda atrapado dentro del bezoar

El tratamiento endoscópico surte efecto frente a los Fisiopatología

que han deglutido.

saber que los signos y síntomas iniciales no siempre se corre-

frecuentes. El tratamiento endoscópico de las estenosis cáus-

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