ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

Para muchas mujeres dejar de planificar y

tomarse la citología es planear un
embarazo. Nosotros debemos aprender a
hacer esa diferencia; planificar es diferente
a desear.
Cuando no se planea podemos encontrar
que la paciente tiene un IMC por encima o
por debajo de lo esperado, nunca tomó
ácido fólico, no sabía si tenía alguna
enfermedad infecciosa.

Planear es estar en óptimas condiciones para embarazarse.

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: conjunto de intervenciones que identifican

condiciones de tipo biológico, hábitos, comportamiento o condiciones sociales que
pueden convertirse en riesgos para la salud materno perinatal→ PREPARACIÓN
BIOPSICOSOCIAL (Eso incluye tanto la paciente como todo su entorno: familiar, social,
laboral).

Preparar una pareja para su próximo

embarazo, con el fin de obtener un buen
resultado perinatal y proteger la salud
materna:
● Mejorar el manejo de las
patologías médicas preexistentes
● Reducir el consumo de tabaco y
alcohol.
● Control del peso
● Restricción del uso de
medicamentos (En caso de HTA
no deben recibir IECAS).
● Infecciones
● psicosociales
● Prevenir la prematurez
● Disminuir la tasa de restricción de
crecimiento intrauterino (RCIU)
● Evitar la aparición de anomalías congénitas mayores
● Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo.

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

1
 ● Parto pretérmino previo
● Cesárea previa ¿Por qué fue la cesárea? es muy diferente que la hagan un una
presentación podálica, a que sea por un abrupto de placenta.
● Abortos previos
● Muerte fetal previa
● Gran multiparidad (Mayor riesgo de complicaciones como hipertensión,
preeclampsia o hemorragia post parto).
● Preeclampsia en el embarazo anterior
● Antecedente de RN con peso <2.500gr (Bajo peso)
● Antecedente de RN macrosómico (>4.000) que pudo haber sido por una diabetes
mal controlada
● Antecedente de hemorragia post parto
● Antecedente de embarazo molar
● Antecedente de depresión post parto
● Incompatibilidad Rh
● Periodo intergenésico <24 meses (corto o amplio)

EXÁMENES BÁSICOS NECESARIOS EN LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL.

● Hemograma
● Hemoclasificación
● Glucosa en suero
● Tsh
● Serología
● Vih
● Antígeno de superficie de hepatitis B
● Hemoparasitos (en zona endémica) no estamos lejos de buenaventura
● IgG e igM toxoplasma
● Urocultivo
● Citología cervicovaginal → si la edad lo amerita
● Frotis de secreción vaginal

¿QUÉ ACCIONES PODEMOS MEJORAR EN CASO DE PACIENTES CON

COMORBILIDADES?

● En las diabéticas
optimizar el control, por
ejemplo la
hemoglobina
glicosilada menor de 6
o 7, idealmente menos
de 6.5

● Pacientes con HTA

crónica no deben de
recibir iECA, ARA o
2
 Tiazidas, hacer estudios complementarios porque es importante conocer ¿cómo
está esa función renal?, ¿Si el riñón ya ha Sido afectado?, si, ¿ tiene retinopatía
hipertensiva?, si tiene hipertrofia cardiaca, si está ya con esas implicaciones en
sus órganos, pues obviamente el embarazo se nos va a complicar un poquito más
por eso la importancia de la valoración por oftalmología, nutricionista para así
disminuir los riesgos del embarazo.
● Pacientes con epilepsia, debemos de optimizar el control, debemos hacer la
monoterapia, si la paciente se llega a controlar con la mínima dosis del
medicamento sería lo ideal, es lo mejor a que estuviera poli formulada.
● Pacientes con enfermedad tromboembólica (ETE), hay que mirar que terapia de
anticoagulación se beneficiará más, si está recibiendo warfarina, pues durante el
embarazo no la debemos de recibir.
● Pacientes con depresión y ansiedad debemos optimizar su tratamiento y ojalá
sea monodroga y también el manejo complementario con su médico tratante.

Siempre debemos orientarlas, animarlas a que hagan actividad física, que tengan una
nutrición adecuada y recordar que no es solo ella, sino también su entorno. Entonces
debemos saber si convive con su pareja, familiares, porque esa red de apoyo es
importante, eso la estimula a que se haga sus exámenes de rutina y a que haga una
buena adherencia al control prenatal al cual se va a ver enfrentada

Hay que hacer unos estudios,

optimizar las condiciones y
administrar ácido fólico
idealmente 3 ó 4 meses antes
del embarazo.

ANATOMÍA

Inicio con esta diapositiva que es donde vemos los órganos genitales femeninos internos,
vemos el útero y la relación que tiene en su parte anterior con la vejiga y en su parte
posterior con el recto obviamente en no gestante, cuando está a nivel de la cavidad
pélvica; cuando ella se embarace, este útero irá saliendo de la cavidad pélvica e irá a
ocupar abdomen superior y este irá a generar otros cambios anatómicos, tanto a nivel
renal, respiratorio, digestivo, entre otras.

3
 Esta es una
proyección
frontal, donde
vemos algunas
estructuras
anatómicas,
vemos al útero,
trompas de
falopio, ovarios,
ligamento, cuello
del útero y vagina

ORGANOS REPRODUCTORES INTERNOS

El ÚTERO sin producto fetal se sitúa en la cavidad pélvica ,entre la vejiga y el recto. esta
conformado por partes grandes que son el ( Cuerpo uterino - Cuello del útero) y en su
parte anterior tenemos el (Istmo- segmento ) este es importante porque a medida que el
embarazo va avanzando estas fibras miometriales se van adelgazando y van formando el

4
istmo, algo relevante es que en la cesárea es por donde regularmente se hace la incisión
o histerectomía.
La visión lateral en donde vemos la inserción del ligamento redondo , la trompa de falopio
y el lig. ovárico

ANATOMIA DE ORGANOS PÉLVICOS

El útero tiene varias capas , el peritoneo y la serosa que
recubre el cuerpo uterino . El miometrio que es el
componente muscular cuando no está en gestación es
una capa muscular bastante gruesa y voluminosa .estas
fibras musculares tienen unas disposiciones entrelazadas
importantes que tienen importancia en el alumbramiento
las cuales deben volver a retraerse para volver a la
hemostasia
el endometrio es la capa mucosa que recubre el cuerpo del útero , responde a cambios
morfológicos importantes y estímulos hormonales del ovario , y cada 28 días se
desprende y es el que nos produce la menstruación

El endometrio pasa a ser decidua cuando la

paciente se embaraza, tenemos los 3 tipos de
decidua:
- Decidua vera: cubre todo el interior del
útero.
- Decidua capsular: envuelve el
producto o el feto
- Decidua basal: tiene el contacto
directo con el producto como el
traspaso de nutrientes y salida de
desechos

ANATOMÍA - VASCULARIZACIÓN: hay que

tener en cuenta que es un órgano bastante
irrigado hay que tener cuidado con él en el
momento del alumbramiento ya que me
puede hacer una hemorragia posparto.

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Tenemos la arteria ILIACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA que me va dar la arteria uterina,
recordemos que (las ováricas dependen directamente de la aorta)

TROMPAS DE FALOPIO
son dos órganos tubulares que conectan el útero con el ovario , este se va a dividir en 4
partes
★ infundíbulo: que es la parte más próxima al ovario y termina en las fimbrias que
son las que atrapan el óvulo para que éste sea fecundado
★ Ampolla: es la porción gruesa y esa es la que me da mayor presentación de
embarazos ectópicos
★ Istmo: es la parte que me conecta la trompa con el útero
★ Intersticial: es la que me tiene relación con el miometrio

aca podemos ver gráficamente las fimbrias

6
Acá vemos imagen en laparoscopia las cuales son más reales y podemos evidenciar el

fondo del útero , trompa de falopio. Aca podemos ver las fimbrias mucho más
estructuradas

7
En la parte ósea es importante tenerlo en cuenta cuando se vea la pelvimetría → Se tendrá una
pelvis verdadera y una pelvis falsa, de acuerdo a la relación feto materna, que es donde se va a
definir si se puede dar una prueba de trabajo de parto, O SI ESTÁ LA PACIENTE CON UNA
DESPROPORCION FETO PELVICA.

LIGAMENTOS UTERINOS:

Ellos se encargan de
estabilizar el útero.

★ Ligamento
Redondo: Da

direccionamiento, ayudan a posicionar el útero.

★ Ligamento Infundibulo Pelvico:
★ Ligamento Ancho: Ayuda a dar estabilización al útero.
★ Ligamentos útero sacros → Están en la cara posterior del útero.

PARED ABDOMINAL:

La pared abdominal da soporte al útero cuando está en su mayor expansión.

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Los rectos abdominales se separan generando una diástasis, ES UN CAMBIO
FISIOLÓGICO QUE SE PRESENTA EN LA GESTACIÓN → Diferente a la hernia.
En la Hernia hay defecto de la fascia, y en la diastasis de los rectos en la gestante no la
hay.

NOTA: Tener en cuenta que cuando

la paciente es llevada a cesarea
todas las partes anatómicas que se
involucran y las complicaciones que
se pueden dar a medida que se
inciden esas capas.

En la cesárea hay varios tejidos en

los cuales tenemos que intervenir,
desde la parte externa a la más
interna:

★ Piel.
★ Tejido celular subcutáneo.
★ Fascia
★ Músculo.
★ Peritoneo parietal.

● Peritoneo visceral.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO:

RETRASO MENSTRUAL:
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Todo empieza con un retraso menstrual, la paciente viene con ciclos menstruales
“regulares” se supone que tienen que ser regulares para la paciente hacer una ovulación
adecuada y una fecundación.

EJERCICIOS:
CASOS CLÍNICOS:
1. Paciente de 23 años de edad, G1P0 embarazo EG 18 semanas, acude al servicio
de urgencias por episodio de lipotimia cuando se encontraba en la eucaristía,
ingresa alerta, SV: PA: 90/60 mmHg, FC: 78, FR: 16, afebril. El resto del examen
físico es normal. Con útero en región pélvica, con feto único vivo, sin sangrado
vaginal.
Paraclínicos que describen, glucometria de 98 mg/dl, Hemograma: Leuco:
15000, Hb: 11, Plaquetas en 140.000

ANÁLISIS COMPAÑERA: Anemia fisiológica, porque está con Hb de 11, y en el

primer trimestre es común
ANÁLISIS COMPAÑERO NELSON:

La TA tiende a caer hacia el final del primer trimestre y luego se eleva de nuevo en
el tercer trimestre. (El primer trimestre es la semana 12 - 13)

La paciente a pesar de que tiene la lipotimia G1P0 de 23 años Tiene paraclínicos dentro de
la normalidad, porque describe una glucometría de 98, hemograma con una leucocitosis de
15.000 y en una gesta tiende a haber una leucocitosis con neutrofilia, La anemia en gestas se
da con valores <10, PA 90/60 mmHg → Las presiones arteriales en las mujeres
embarazadas en el primer y segundo trimestre suelen disminuir por un fenómeno de
vasodilatación

2. Paciente de 16 años de edad, G1P0 embarazo EG 18 semanas, acude al servicio

de urgencias por “falta de aire” y tos. Al examen físico documenta taquipnea, y a la
auscultación sibilancias sin otros relevantes.

ANÁLISIS COMPAÑERA:

En los cambios fisiológicos hay algo que se llama hambre de aire, y la paciente puede
estar presentando este cambio, pero no parece ser fisiológico, ya que la paciente
presenta tos y sibilancias a la auscultación.

Vamos a encontrar que hay

cambios a nivel hematológico,
hemodinámico, respiratorio, renal,
gastrointestinal, en resumidas
cuentas, todo.
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Estos cambios son:
★ Inevitables
★ Normales
★ ¨Temporales¨ (Porque hay algunos que van a durar por muchísimo tiempo y hay
otros que se quedan definitivamente para toda la vida, pero la mayoría van a ser
todos temporales.)

Esto es como una gráfica por donde debe pasar toda la pacientica gestante:

★ Lo que empieza en una ovulación hasta que hay una fecundación y posteriormente
una implantación
★ El producto empieza a crecer y la paciente tiene que adaptarse en muchas cosas
para poder hacer que este producto se desarrolle adecuadamente
★ Al ir creciendo va a ir generando estos cambios también no solo fisiológicos o
físicos si no anatómicos, como pueden ver todo se ve estripadito, el intestino se
rota, el diafragma se eleva, los riñones tienen mucho que ver por sus ureteres y
además sus cambios fisiológicos por la progesterona
★ no siendo suficiente con esto, viene la parte del parto hasta que porfin nace el bebe
pero resulta que aqui no termina todo, viene la famosa lactancia

entonces mira que es todo un proceso bastante amplio donde a pesar de que nazca el
bebe sigue habiendo unos cambios fisiológicos para lo cual, la mamá y su entorno se
deben preparar.

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Imagen de la Autora Lucy Knisley, fue ganadora en el año 2019, ella tiene un libro donde
expresa como toda una vivencia traumatica que tuvo despues de haber padecido
infertilidad, una perdida del embarazo, o sea, un aborto, hasta que porfin se embarazo y
se encontro con todos estos cambios, entonces este libro expresa tanto sufrimiento para
despues llegar a esto donde hay cambios desde el pelo hasta la punta del pie pero
finalmente ella dice que el consuelo es el embarazo de los elefantes que puede durar
hasta 22 meses o dos años.

Entonces miren que esto es a lo que se enfrentan las embarazaditas en cuanto a

cambios fisiológicos pero nosotros debemos familiarizarnos para saber hasta qué punto
está dentro de lo normal o ya raya en lo patológico.

Hay cambios a nivel de las hormonas

donde inicialmente la principal es la
gonadotropina coriónica pero a partir de
esto, todas las demás hormonas también
se van alterando o generan un cambio
principalmente nuestra progesterona, el
estriol y la famosa relaxina que aunque
para muchos el conocimiento solo nos
daba como que hacia una parte más laxa
de las articulaciones y la pelvis, vamos a
darnos cuenta que tiene gran relevancia a
nivel renal y pues todos los cambios en el
sistema renal de nuestra paciente.

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ÚTERO

En una paciente no gestante puede alcanzar un volumen de 10cc con peso de 60gr y en
un embarazo a término alcanza un volumen de 5 a 20 litros con peso hasta de 1.100gr.

El crecimiento del útero permite el desplazamiento de varios órganos. Las fibras del útero
en una paciente no gestante son gruesas y a medida que avanza el embarazo se van
adelgazando porque su capacidad aumenta, y a la vez que aumenta su capacidad el flujo
sanguíneo también aumenta abarcando gran volemia de la materna, por eso es
importante hacer una buena profilaxis del alumbramiento para disminuir el riesgo de
hemorragia posparto.

FLUJO SANGUÍNEO ÚTERO PLACENTARIO aumenta progresivamente

Las estimulaciones varían de 450 a 650 ml/min cerca del término (Edman, 1981; kauppila,
1980). Otros estudios de métodos invasivos, dicen que varían 500 a 750 ml/min (Assali,
1953: Brownw, 1953, Metcalfe, 1955), es una volemia bastante importante porque puede
alcanzar hasta el 15% de toda la volemia de la mujer (circulación completa de una mujer
embarazada 5.000 ml/min). Esto quiere decir que en cuestión de minutos la paciente se
puede desangrar, entrar en shock hipovolémico y morir.
Palmer et al. (1992) mostraron que el diámetro de la arteria uterina se duplica a las
20 semanas y que la velocidad media medida por velocimetría Doppler aumentaba
ocho veces.

PRIMER TRIMESTRE →El crecimiento uterino por hipertrofia de las fibras musculares existentes.
SEGUNDO TRIMESTRE →Dolor localizado en las fosas ilíacas o región inguinal → ligamento
redondo.
El crecimiento uterino puede generar distensión y a su vez dar un dolor en los ligamentos
redondos, que dentro de cierto rango es normal porque son simplemente cambios
anatómicos, pero se debe diferenciar en caso de que la paciente presente un dolor agudo
asociado a sangrado o a un abdomen quirúrgico.
Considerar y descartar:
● Amenaza de aborto
● Embarazo ectópico

CONTRACCIONES

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 ● Contracciones de tipo A (Álvarez y Caldeyro): Son de tipo baja, fisiológicas,
tempranas, no percibidas por la paciente, generalmente focales, ocasionales, no
producen dolor ni dilatación.
● Contracciones de tipo B o de Braxton Hicks: o contracciones falsas, son de
preparación cuando el embarazo se está acercando al término, se dan
aproximadamente desde la semana 30 (Final segundo trimestre) y son de tipo
esporádico, ocasionales, 15-20 mmHg, perceptibles por la madre, no son rítmicas
y no generan cambios a nivel del cuello uterino, ni en su diámetro, ni descargas
vaginales. Son de mayor intensidad, pero menos frecuentes. Si la contracción da
cambios a nivel cervical pueden ser contracciones de parto pretérmino.

OVARIOS
Durante el embarazo no se produce ovulación.
El cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona y, por tanto, encargado de
mantener el embarazo durante las primeras 12 semanas hasta que la placenta comienza
a producir hormonas.

CUELLO UTERINO
Por medio del influjo hormonal se pueden presentar cambios.

Cuello uterino de paciente no gestante VS paciente gestante donde ya hay una eversión y
zona de transformación. Hay que diferenciar uno fisiológico (mitad), de una patológico
como CA de cuello uterino (derecha).

CAMBIOS RESPIRATORIOS
Tracto respiratorio superior
La mucosa respiratoria superior durante el embarazo muestra:
★ Hiperemia
★ Hiperactividad glandular
★ Aumento de la actividad fagocítica
★ Aumento del contenido de mucopolisacáridos en el examen patológico
Las mujeres embarazadas experimentan congestión nasal y epistaxis. Siempre
descarcar lo patológico.
★ Elevación del diafragma - A medida que el útero va progresando, aumenta de
tamaño y desplaza el diafragma
★ Disminución de FRC (capacidad residual funcional) y FEV1 estable
★ Aumento de la ventilación y el impulso respiratorio
★ Alcalosis respiratoria y aumento de la tensión arterial de O2

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La alcalosis respiratoria compensada, con una PO2 superior y un menor PCO2 que en el
estado no embarazadas.
**Hambre de aire era la rta del segundo caso clínico
¿Cómo compensa el riñón esa alcalosis respiratoria? Expulsando el bicarbonato.
Se cree que el PCO2 inferior proporciona un gradiente de difusión que puede facilitar la
capacidad del feto para eliminar los desechos del metabolismo aeróbico.

Esto es una descripción gráfica de lo que pasa con las capacidades ventilatorias, hay
unas que definitivamente se mantienen pero podemos ver que la capacidad funcional
residual si disminuye más o menos un 20% sin embargo la capacidad inspiratoria se
compensa, entonces podemos ver en la gráfica que va disminuyendo en la parte superior
pero resulta que se compensa con la otra parte porque lo que cambia realmente es la
capacidad residual funcional, y aquí es donde nos hace relevancia a la
PROGESTERONA.

Decimos que la progesterona es la que nos va a aumentar ese impulso a nivel de los
receptores para poder cambiar el umbral respiratorio.

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Aquí llegamos a la famosa “hambre de aire” que se ha documentado más o menos entre
un 60 a un 75% y es como la sensación de esa paciente de querer más aire pero algo que
debemos tener en cuenta es que no tiene asociación a otros signos relevantes, entonces
acá podemos ver una paciente no gestante que es normal que sienta disnea pero pues
con algunos esfuerzos como subir una montaña, caminar o trotar un trancón largo, pero
vamos a ver que la paciente gestante a partir incluso de la semana 12 esa sensación se
duplica y a medida que va avanzando el embarazo la limitación va a ser mayor, incluso
casi a término esta limitación o esta sensación de “hambre de aire” ya es bastante
relevante y solo con tramos largos o con pequeños esfuerzos se puede sentir.

En la imagen le pongo esa carita como de interrogación porque a veces pensariamos que
ese cambio va a ser solamente por esos cambios anatómicos que genera el útero al
desplazar el diafragma y resulta que no, porque incluso a la semana 12 el útero todavía
está intrapelvico o sea que no ha generado como ese desplazamiento a nivel del
diafragma, y por eso es que lo explicamos por el influjo hormonal de la progesterona al
actuar allí a nivel del bulbo y nos genera el cambio del umbral respiratorio.

Es importante siempre con esta “hambre de aire” descartar patologías, entonces por
ejemplo nuestra paciente del caso la compañera nos decía que para ella no es fisiológico
porque tenía la tos y además a la auscultación encontramos taquipnea, entonces si
hacemos un buen interrogatorio podemos encontrar que es una paciente que era
asmática por ejemplo y que al darse cuenta que estaba embarazada la vecina le dijo que
suspendiera los inhaladores porque le hacían dado al bebé, obviamente es una paciente
que no está bien orientada, que no está bien enfocada entonces lo que hizo fue una crisis
asmática, y esa es la importancia de hacer una buena historia clínica, un buen examen
físico para poder hacer un diagnóstico adecuado.

Si esta paciente estuviera solo con esa sensación y sus signos vitales estuvieran
normales, y no documentaramos tos ni taquipnea, entonces seguramente hubiéramos
pensado que se debe solamente a sus cambios fisiológicos, entonces desde siempre la

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invitación es descartar patologías. Entonces dentro de esos diagnósticos diferenciales
podemos encontrar muchísimos.

Obviamente tenemos que ver los agregados que nos comente la paciente, podemos
encontrar que pueden haber cuerpos extraños, angioedema, una anafilaxia, un trauma de
cuello, y por eso es la importancia de la historia clínica, fractura de costillas a nivel
pulmonar, asma, neumotórax, traumas, y si nos vamos alejando vamos a encontrar
muchos otros diagnósticos diferenciales de acuerdo al entorno clínico de la paciente.

Entonces para resumir esta parte de “hambre de aire”, recordemos que la disnea del
embarazo debe ser un hallazgo aislado, por lo tanto no se acompaña de otros signos y
síntomas y por lo general comienza en el primer o segundo trimestre y progresa
gradualmente, es decir que la gestante que ha transcurrido su embarazo sin esta
sensación de hambre de aire, no sería normal que a la semana 35 por ejemplo tenga una
sensación abrupta de disnea, y que le falta el aire y que hay cianosis, porque obviamente
ya no lo vamos a considerar algo fisiológico sino que podríamos estar ante un
tromboembolismo pulmonar, entonces por eso es importante conocer los cambios que se

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van a ir presentando desde un principio del embarazo para poder diferenciarlos de causas
patológicas.

Lo otro importante es que los resultados de las pruebas diagnósticas por imagen y
laboratorio y también la oximetría del pulso generalmente las encontramos normales,
entonces hallazgo aislado que generalmente no se acompaña de otros datos relevantes.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Como algo grande encontramos que el gasto cardiaco aumenta entre un 30 a 50%
comparado al que manejaba la paciente. Cuando hablábamos del caso inicial me pareció
bien cuando el compañero nos hablaba de saber cómo era la condición de la paciente pre
gestacional, por eso es tan importante esa cita preconcepcional, pero
desafortunadamente la mayoría de nuestras pacientes no acuden a esa cita entonces
tenemos perdida de muchos datos.

Continuando con estos cambios:

★ Precarga aumenta secundario a un aumento del volumen sanguíneo.
★ Poscarga disminuye que se puede ver afectada por una disminución de la
resistencia vascular sistémica.
★ La frecuencia cardiaca puede aumentar
★ La presión arterial generalmente disminuye, hay una parte que antes nos decía que
el nadir de la presión arterial era hacia la semana 24, pero ahora hay varios
estudios que nos hablan de un nadir entre la semana 18 y 19.

Pero lo que debemos tener en cuenta es que gracias a estos cambios a nivel
cardiovascular la presión si tiende a hacer un descenso para al final del embarazo volver
a la normalidad de lo que manejaba la paciente, entonces cuando leemos ese aumento de
la presión arterial al final del embarazo no quiere decir que una hipertensión al final del
embarazo sea normal, si no que después de haber hecho un leve descenso pues ella
vuelve a aumentar pero a su estado inicial, sin ser normal una hipertensión. En las
gestantes nunca va a ser normal cifras tensionales elevadas.

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Esta es la gráfica que nos resume todo esto, vamos a encontrar:
● El gasto cardiaco aumenta, va a estabilizarse al final del embarazo como les
hablaba la presión arterial puede ocasionar una leve disminución ya más o menos
a la semana 19 para posteriormente normalizarse y aumentar un poquito hacia el
final del embarazo pero siempre en rangos normales.

y esta RVS siempre tiende a disminuir.

¿Quién me dice cuál es la razón de esa disminución de la RVS o que nos favorece esa
disminución ?
Debemos de tener en cuenta de otros factores responsables de la vasodilatación que uno
de los más importantes hallazgos es una respuesta vascular disminuida a los efectos
presores de la angiotensina II y la noradrenalina

Además, hay mecanismos adicionales para la caída de la resistencia vascular:

• Aumento de la prostaciclina endotelial
• producción mejorada de óxido nítrico (que aquí tiene que ver mucho la relaxina)
• Rigidez aórtica reducida

CAMBIOS EN EL VOLUMEN DE SANGRE

Y miren que la cronología es tan temprana, que es

desde la semana 4 del embarazo, o sea que no
debemos de esperar que la mujer tenga tan evidente
su embarazo, sino que desde su primer mes de
embarazo hay esos cambios, dados todas esas
alteraciones a nivel de las hormonas

El volumen del plasma se empieza a generar desde la

semana 6 a 12
La masa de glóbulos rojos empieza a cambiar desde
la semana 8 a 10
Y todo esto me va a llevar a la famosa anemia fisiológica

Y podemos encontrar a nivel de las células sanguíneas

★ Disminución de las plaquetas (como veíamos en nuestro caso, donde la paciente

tenía una trombocitopenia leve, que se puede catalogar como algo fisiológico)
★ Aumento de la masa de eritrocitos (pero debemos de saber que aumenta más el
plasma y por eso se da la anemia fisiológica)
★ Aumento de leucocitos en un 30%
★ Mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria à Anemia
fisiológica
★ Primer trimestre Hb 11 mg/dl
★ Segundo trimestre Hb 10 mg/dl
★ Tercer trimestre Hb 11 mg/dl

Continuando con los cambios a nivel cardiovascular y hemodinámicos, vamos a tener

que:

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El volumen plasmático aumenta entre 10-15% a las 6 a 12 semanas de gestación, se
expande rápidamente hasta las 30 a 34 semanas y luego se estabiliza o disminuye
ligeramente durante el término. Digamos que el plasma aumenta mucho más comparado
con el aumento de las células sanguíneas por lo tanto se deba a la anemia fisiológica

Recordemos que lo que hace esto es:

★ Satisfacer las mayores demandas metabólicas del útero y la placenta
★ Facilita la entrega de nutrientes al feto en desarrollo y la eliminación de desechos
★ Protege contra los efectos del retorno venoso deficiente (sobre todo cuando la
paciente está en bipedestación mucho tiempo, entonces todos estos cambios
vasculares pueden generar una lipotimia, como la paciente del caso clínico.
También cuando el útero va aumentando mucho y la paciente está en decúbito,
resulta que esa paciente va a generar una compresión en los grandes vasos
generando un efecto poseiro
★ Protege la madre por pérdida excesiva de sangre durante el parto

Por lo tanto, todos esos cambios hemodinámicos se generan porque todo está en pro,
para llevar a un buen término el embarazo y que sea un producto sano

Esta gráfica es otra vez para hacer énfasis a la anemia fisiológica, y al aumentar estas
células sanguíneas recordemos que debemos hacer una adecuada ingesta de productos
que tengan una buena cantidad de hierro y ácido fólico para poder compensar ese
aumento de los glóbulos rojos, porque o sino esos glóbulos rojos no van a tener una
viabilidad adecuada y finalmente esos paciente que no hacen una buena compensación,
no van a tener una anemia fisiológica sino una anemia patológica

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Esta diapositiva es para recordarnos la curva de disociación de la Hb.

Resulta que, en la gestante, hay una desviación a la derecha, y ¿porque hay una
desviación a la derecha y que nos favorece esta desviación? ¿Hay mayor afinidad del
oxígeno o hay menor afinidad del oxígeno en cuanto a los eritrocitos y a la hb materna?
¿Cuándo hablo de afinidad es que ella se pega al oxígeno y no lo quiere soltar o si lo
quiere soltar? R/ lo quiere soltar. Y lo quiere soltar para proveer al feto.

Y esa es la importancia de esta diapositiva, nos habla que hay una desviación a la
derecha, o sea que disminuye la afinidad al oxígeno, porque recuerden que es como si
fuera la mamá una maquinita que está trabajando completamente para poder favorecer a
su producto.

La hemodilución confiere ventaja de supervivencia materno/fetal ya que el paciente

perderá una sangre más diluida durante el parto y la disminución de la viscosidad
sanguínea mejora la perfusión uterina, mientras que el aumento de la masa de glóbulos
rojos optimiza el transporte de oxígeno al feto, completando con esa disociación para
entregarlo más rápidamente

- El embarazo normal es un ESTADO PROTROMBÓTICO “fisiológico” que

predispone a otros riesgos.
- El cambio en el equilibrio entre los sistemas hemostático y fibrinolítico sirve para
PREVENIR una hemorragia excesiva durante la separación de la placenta.
- Marcado aumento de algunos factores de la coagulación.
- Reducción de la fibrinolisis.
- Aumento de la reactividad plaquetaria
Lo que va a generar MAYOR RIESGO de complicaciones tromboembólicas.

Las pacientes que tienen comorbilidades en muchas ocasiones se abstienen de tomar un

método anticonceptivo porque creen que van a generar más riesgo respecto a su
patología; está demostrado que entre el método anticonceptivo y el embarazo, tiene
mayor riesgo de complicación el embarazo.

CAMBIOS EN LA COAGULACIÓN:

21
se produce un ESTADO HIPERCOAGULABLE o PROTROMBÓTICO → esto va a generar
mayores eventos tromboembólicos (0,7 - 1 por 1000 mujeres), sin embargo, estos eventos
tromboembólicos son más frecuentes en el PUERPERIO ( 3-4 veces mayor que en el embarazo).

Lo que ayuda a mejorar para disminuir eventos de hemorragia o sangrado profuso, afecta
en otras condiciones.

El sistema hemostático asegura la formación adecuada de coágulos a través de

complejas interacciones entre factores de coagulación, plaquetas y el endotelio vascular.

- Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I

- No se alteran los factores II, V y XII
- Disminuyen los factores XI y XIII
- Disminuyen los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y
proteína S)
Todos estos cambios llevan a un ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD o
PROTROMBÓTICO que pueden predisponer a una ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA.
Comparando el riesgo de tromboembolismo:
○ En la población en general es de 1/10.000
○ Mujeres embarazadas 1/1000
○ Puerperio 3 - 4 veces mayor, es el de mayor riesgo.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS:

COMPRESIÓN AORTO-CAVA o EFECTO

POSEIRO → se puede generar a medida que el embarazo
va progresando, aproximadamente después de la semana
22. Consiste en la compresión que genera el útero sobre
los grandes vasos cuando la materna está en decúbito
supino, lo que conlleva a un síndrome de
hipotensión supina (la precarga se ve afectada
generando síntomas). Este cambio se puede revertir
cambiando de posición a la materna a decúbito
lateral izquierdo.
Síntomas del síndrome de hipotensión supina →
Hipotensión, taquicardia, palidez, mareo, náusea y
diaforesis y produce bradicardia fetal debido a que el
feto no está recibiendo un flujo adecuado. Al poner a
22
la materna en posición decúbito lateral izquierdo, la frecuencia cardiaca fetal empieza a
mejorar y los signos/síntomas que está presentando la materna se van a revertir porque
los vasos vuelven a tener su capacidad de flujo.

SISTEMA GASTROINTESTINAL:

- ÉPULIS → es la inflamación e Hiperemia a nivel de las encías. Estas pacientes son

más propensas al sangrado de las encías al cepillarse y también a la epistaxis,
porque las mucosas son mucho más sensibles y vascularizadas. Esto tiene que ver
también con el flujo sanguíneo a nivel de la piel, que nos ayuda a mantener la
temperatura corporal.
- En VESÍCULA Y VÍA BILIAR → el vaciado de los ácidos biliares y de bilis
disminuye por efecto de la progesterona, causando estasis que puede contribuir a
que se genere una colelitiasis.
- El punto anatómico de McBurney patognomonico de apendicitis VARÍA, en las
embarazadas no es confiable porque se desplaza debido a los cambios fisiológicos
- INTESTINO → el aumento de tamaño del útero produce desplazamiento del
intestino, el influjo de la progesterona produce enlentecimiento del
PERISTALTISMO.
El uso del Sulfato ferroso provoca mayor absorción de agua y sodio y con esto se
genera constipación o estreñimiento y hemorroides.
Aumenta la presión a nivel de la región pélvica generando mayor estasis a nivel de
los vasos venosos produciendo Hemorroides, si no

Mayor estasis a nivel de esos vasos venosos lo que nos va a generar las
HEMORROIDES; lo podemos mejorar orientando a la paciente sobre una dieta rica en
fibra , abundante en líquido y hábitos intestinales adecuados. Pero SI es un dolor agudo,
incapacitante y no hay signos de necrosis nos vamos a apoyar con el cirujano para hacer
un drenaje venosos de esta patología,

CAMBIOS EN RIÑÓN Y TRACTO URINARIO

Importantes, influenciados tanto anatómica y fisiológicamente por el efecto de la

PROGESTERONA y la RELAXINA.

LA RELAXINA : es una hormona producida a nivel del ovario y por la placenta durante el
embarazo. Esta hormona tiene que ver con la remodelación del tejido conjuntivo y
aumenta la flexibilidad a nivel de la sínfisis púbica y de las caderas.

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FUNCIÓN DE LA RELAXINA A NIVEL RENAL es aumentar la acción del óxido nítrico,
hay un aumento hemodinámico renal, un descenso de la osmolaridad sérica , aumento de
distensibilidad de las arterias aferentes y eferentes y todo esto se resume en UN
AUMENTO EN LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (50 % sobre todo desde la
segunda mitad del embarazo), lo que nos lleva a que haya una CREATININA
DISMINUIDA FISIOLÓGICAMENTE por eso si encontramos una creatinina de 0.9 o de 1
ya nos debe llamar la atención por que los cambios que normalmente se deben dar no se
están dando o ya definitivamente tenemos un impacto patológico en ese riñón.

gráfica que muestra los cambios que

se empiezan a generar desde muy
temprano en el embarazo, llegando a
un pico a la semana a la semana 16,
todo esto se concluye en un aumento
de la filtración glomerular que genera
cambios de osmolaridad y cambios
electrolíticos.

Es importante en cuanto a los

medicamentos ya que la depuración
también cambia y lo que antes era efectivo
a cierta dosis, en la gestante cambia
completamente.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

como el aumento del gasto cardiaco, caída de la resistencia vascular y la presión arterial,
expansión del volumen , van a tener un impacto importante a nivel renal aumentando la
tasa de filtración glomerular , generando la alcalosis respiratoria crónica que se daba por
la progesterona que va a sus receptores nivel del bulbo (nivel central) y hay una
hiperventilación, aumento de concentración de oxígeno, disminución de dióxido de
carbono, va a haber compensación a nivel del Ph alcalosis respiratoria y el RIÑÓN LO VA
A MODERAR EXPULSANDO BICARBONATO.

RESUMEN DE LO QUE YA SE HABLÓ.

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CAMBIOS A NIVEL DEL APARATO URINARIO

El feto que va creciendo va generando a nivel del intestino un EFECTO DE MASA y

comprime los uréteres lo que nos puede llevar a mayor hidronefrosis, como hay
dextrorrotación del intestino esto se va a ver mucho más marcado a nivel del uréter
derecho ,Cuando a la paciente se le hace una ecografía renal o algún estudio de
imágenes el radiólogo informa una hidronefrosis derecha fisiológica , a partir de ciertos
valores de dilatación vamos a encontrar que ya no va a ser fisiológica y va a ser
patológica ej: uropatía obstructiva estos cambios va a ser mucho más marcados y van a
predisponer a infección y todo esto se va a convertir en un círculo vicioso.

El umbral de la expulsión de la GLUCOSA TODO ESTO PREDISPONE A

cambia entonces va a ver :
● Glucosuria
● Ectasia por dilatación de la vía
urinaria
● PH alcalino por mayor secreción de
bicarbonato
● Disminución de la IgA secretora de
la mucosa vesical.
INFECCIONES URINARIAS , por eso es
importante hacer el tamizaje , por que la
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA puede
ser algo muy relevante y luego puede
complicarse en una PIELONEFRITIS y en
una SEPSIS DE ORIGEN URINARIO

Al menos la mitad de las pacientes experimentan ALGÚN GRADO DE INCONTINENCIA

URINARIA (en el tercer trimestre ) por los cambios intrínsecos de la vejiga, a mayor
sensibilidad de la mucosa vesical y al efecto compresivo que hace el útero sobre la vejiga
haciendo que esta tenga menos capacidad.

Tenemos que saber diferenciar esa incontinencia urinaria de una ruptura prematura de
membrana (RPM) , entonces la paciente llega al servicio de urgencias diciendo que tiene
el panti mojado pero no logra diferenciar si rompió membranas o se orinó, los médicos
son los encargados de hacer una buena historia clínica, un buen examen físico y
corroborar que esas membranas estén íntegras y que no se trate de una RPM.

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CAMBIOS A NIVEL DEL SISTEMA ENDOCRINO

el embarazo es un estado diabetogénico

hay que tener en alerta a las pacientes con IMC aumentado, malos habitos de
alimentacion antecedente de macrosomía aumento exagerado de peso en el embarazo
anterior, hay que tener cuidado porque las pacientes están predispuestas hacer una
diabetes gestacional
lo ideal es que las hormonas contrarreguladoras manejen esta condición pero hay un 10%
de las embarazadas que no logran compensar y terminan en diabetes gestacional
la insulina aumenta porque hay una hipertrofia- hiperplasia de los islotes pancreáticos,
pero a la vez que la insulina aumenta, aumentan otras hormonas que nos llevan a una
resistencia aumentada a la insulina y hace que la glucosa que está en circulación no sea
metabolizada adecuadamente en el tejido muscular por lo tanto vamos a tener
hiperinsulinemia e hiperglucemia; todo esto va a llevar a una alteración en el metabolismo,
estado diabetogénico por lo cual a nivel de la placenta hay difusion facilitada por ende
todo esa glucosa que está rondando la va a recibir el feto y por eso se presentan los fetos
grandes ( fetopatía diabética)
por estas causas es importante hacerle una glicemia en ayunas y tamizaje con curva de
tolerancia oral a la glucosa
el embarazo normal se caracteriza por hiperglucemia leve en ayunas, hiperglucemia
posprandial e hiperinsulinemia

GLÁNDULA TIROIDES
secreción de t3 y t4 no es similar en todas las pacientes embarazadas
Un tercio de las mujeres tienen hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de t3 y
niveles de TSH sérica altos, pero normales.
hay mayor predisposición al hipotoriodimos, el cual genera complicaciones más adelante
como un parto pretérmino Y mayor riesgo de diabetes gestacional

CAMBIOS METABÓLICOS
PESO CORPORAL

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Ver con que IMC empieza la paciente su embarazo porque a partir del imc es que vamos
a trabajar y permitir a la paciente un valor determinado de ganancia de peso
aumento de peso esperado durante el primer trimestre en paciente no obesas es de 1 a 2
kg, y hay un aumento de 5 a 6 kg en cada uno de los dos últimos trimestres
el aumento de peso durante el embarazo es de 12 a 13 kg, pero esto depende del IMC
con el que inicie la paciente

OTROS CAMBIOS ANATÓMICOS

- hiperlordosis: para equilibrar peso en parte anterior
- Sínfisis púbica. Se genera una flexibilidad para mejorar la condición y trabajo de
parto. Hay pacientes que pueden manifestar un dolor exagerado en la sínfisis
púbica (pubalgia) hay que saberlo diferenciar de una contracción o una patología
urinaria.
si se examina a la paciente se encuentra un dolor muy localizado a nivel de la sínfisis
púbica el cual se puede ayudar a controlar con pantis faja o si es un dolor muy exagerado
hay que incapacitar y ayudar con fisioterapia
- diastasis a nivel de los músculos rectos: no es una hernia, es una separación de
los músculos para compensar el crecimiento del útero
- línea negra que se presenta a nivel del abdomen (línea nigra)
- eritema palmar
- granuloma piogeno gingival
- cloasma: muy típico
- estrías: mayoría de veces no revierte ( cambios permanentes)

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