Código: FO-SG-SST-68

Versión: 01
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE
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Fecha: 1/09/2021
1. GENERALIDADES
Fecha de apertura: DIA(de) MES(mm) AÑO(AA) HORA Proyecto:
Fecha de cierre: DIA(dd) MES(mm) AÑO(AA) HORA
Descripción de la tarea:

Tareas asociadas con

Trabajos Energías Peligrosas Trabajos en espacios confinados Trabajos en alturas Ninguna
actividades criticas:
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
EQUIPO DE ATENCION DE EMERGENCIAS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL OTROS
Botiquín Casco Ropa de trabajo Cercas de demarcación
Camilla Gafas
Gafas Protectores auditivos Cinta de señalización
Guantes
Inmovilizadores Guantes
Botas de seguridad Careta Conos
Extintor Ropa
Botas de
de trabajo
seguridad Polainas Vallas informativas
Kit de derrames Protector respiratorio Otros: Otros:
3. HERRRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR

4. LISTA DE VERIFICACION PARA OBSERVACIONES

Si No N.A Si No N.A

Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles o inflamables? Se requiere presencia permanente de un supervisor?

Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área y se encuentra en buenas

Hay presencia de personal brigadista en el área?
condiciones de oreden y linmpieza?
Todas las apeerturas en paredes y suelos están cubiertas así como los materiales Los materiales combustibles que no pueden ser retirados del área son protegidos por mantas o
inflamables? materiales ignifugos?
Los equipos para trabajo en caliente están en buenas condiciones y cuenta con la
Cuando el suelo está mojado el personal se encuentra protegido contra choques eléctricos?
inspección pre operacional?

Se utilizaran mamparas para encerrar el sitio de trabajo? Se han ailado la fuentes de energía para la realización del trabajo?

Tiene el personal entrenamiento y competencia? Si el suelo es de material combustible, se ha humedecido?

Se verificó que no exista la presencia de vapores, gases, atmosferas peligrosas u

Cuenta con la ficha de seguridad del equipo?
otras sustancias?

Se requiere ventilación adicional? Estan disponibles y listos los equipos contra incendios?

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5. FIRMAS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
ITEM NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA
1

6. FIRMA: RESPONSABLE COMPETENTE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO

Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las condiciones de riesgo están identificadas, que se conocen las medidas de seguridad y autorizo el trabajo

NOMBRE DEL EMISOR: NOMBRE DEL EJEC UTOR:

CARGO: FIRMA CARGO: FIRMA

7. OBSERVACIONES
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firmas del personal autorizado para trabajos en caliente
PROYECTO: CIUDAD:
HERRAMIENTAS O EQUIPOS A UTILIZAR:
PERMISO CONCEDIDO A:

FECHA:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
N° NOMBRE CEDULA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
1
2
3
4
5
6
NOMBRE CEDULA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
ENCARGADO
RESPONSABLE

RESIDENTE HSE
RESPONSABLE
OTRO
OBSERVACIONES