La Casa de los Pekes

Centro de Desarrollo Infantil

FICHA DE INFORMACIÓ N

GRUPO: _______________________
DATOS GENERALES:

Nombres: JOSE MIGUEL EFRAIN

Apellido paterno_ CONTRERAS Apellido materno PALOMINO

Como le dicen de cariñ o: Cucho Sexo: Masculino

Fecha y lugar de nacimiento: 14 de Julio2012 Lima Nacionalidad: Peruano Institución de Seguro:
ESSALUD - SIS Otro : Rimac EPS Ninguna Con quien vive el niño: CON SUS PADRES
Teléfono:973905964 (MAMÁ) 987639642(PAPÁ)
Domicilio:

Calle y No. CALLE RONDEÑ O 106 ,DPTO.202 Distrito: SAN LUIS

Tipo Sanguíneo: Estatura:1MT
DATOS DEL PEDIATRA
Nombre: PEDRO VALDEZ
Celular: 999657051
Padece alguna alergia a alimentos, medicamentos, animales, plantas u otros;

 ¿Cuáles?

ALERGIA A OLORES FUERTES

Toma medicamentos de forma permanente: NO ¿Cuá les?_
Requiere de algún cuidado especial: SI ¿Cuál? CUANDO ERA CLASES PRESENCIALES ASISTIA CON
UNA NANA,POR MOTIVO DE NO PODER COMUNICARSE

Medicamento en caso de fiebre: Dosis: PANADOL 10ML

Se priva con llanto (espasmo o sollozo): SI NO En caso afirmativo cómo se maneja esto en casa: NO
Usa algún objeto transicional: NO
Oso Almohada Trapo Dedo Chupón Otro: NO

NÚ CLEO FAMILIAR
PADRES: Viven juntos: Separados: Viudo (a): Padre o madre soltero (a):
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Nombre del padre: JOSÉ ANTONIO CONTRERAS ARCE Edad: 47 AÑOS

Lugar de nacimiento: LIMA
DNI: 09827700 Nacionalidad: PERUANO
Ocupación: VISITADOR MÉDICO Lugar de trabajo: LABORATORIOKEYFAR
Tel. particular: 987639642 Tel. trabajo:
Celular: ___________________ E-mail: joseantoniocontrerasarce@gmail.com

Nombre de la madre: JACKELINE PALOMINO ARCAYA Edad: 48 AÑOS

Lugar de nacimiento: TUMBES DNI: 09674122
Nacionalidad: PERUANA
Ocupación: DOCENTE Lugar de trabajo: IEIPq “JUANA ALARCO E DAMMERT”
Tel. particular: 973905964 Tel. trabajo: 3281386
Celular 973905964 : E-mail: jackelinepalominoarcaya@gmail.com

Hermanos UNA ,
Nombre JOSELYN Edad 18 AÑ OS Escuela a la que asiste UNIVERSIDAD
PERUANA UNIÓ N
¿Cuánto tiempo dedica como padre o madre para estar con su hijo al día? DESDE LA HORA QUE
TERMINA MI TRABAJO 1PM HASTA LA NOCHE
¿Existe restricción legal para que alguno de los padres acompañe al niño(a)? NO
Anotar el nombre del tutor autorizado: __________________________________________

Circunstancias especiales en la familia (en el último año)

Separación de padres ____NO____Fallecimientos __NO______Llegada de nuevo hermano (a)
___NO_____Mudanzas HACE 2 MESES NOS MUDAMOS A SAN LUIS Factor socio-económico
_______Cambios en su rutina__________
Participación de los padres en:
Disciplina: Mamá SI Papá SI
Juegos Mamá Y Papá
Hora de los alimentos Mamá Y Papá
Al levantarse Mamá Y Papá
Al acostarse Mamá Y Papá
Hora del baño Mamá NO Papá SI
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DATOS DEL DESARROLLO

Embarazo
Alguna complicación (especifique):
Nacimiento Parto: __________Cesárea:____________ Fórceps_____: APGAR________
Alimentación Fórmula: ___SI___Soya:_______ Seno materno: ____SI__ Tiempo:
___6MESES______

CONSTANTES PSICOMOTORAS
Gateó Si
Edad en que empezó a caminar: ______4 AÑOS__________

Edad en que inició el control de esfínteres: ________TODAVIA______________

Micción: En proceso_____SI_______ Controlada desde: años meses__________________

Defecación: En proceso___SI_______ Controlada desde: años meses_________________

LENGUAJE (Indique la edad) _________________________

Balbuceo __AGU__4MESES_____1er. Palabra con significado: ___MAMÁ_8MESES_____ 1ra.
Frase: ______NO________
Otro tipo de lenguaje: Braille____NO____: Señas: ____NO______

SALUD (Especifique en caso afirmativo)

Qué enfermedades ha tenido: ______SUFRIO A LOS 3 DIAS DE NACIDO DE PARALISIS CEREBRAL
SUFRIO UN CONTAGIO EN LA INCUBADORA DE MENINGOENCEFALITIS
Ha tenido ataques epilépticos: ____NUNCA___________________________________________

Padece alguna enfermedad crónica: _____NO______________________________________

Actualmente tiene alguna enfermedad temporal: ____NO_____________________________

Ha sufrido accidentes graves: ________NO________________________________________

Ha sido operado: __________NO________________________________________________

¿Tuvo algún accidente que requirió revisión médica u hospitalización? No

En caso de hospitalización ¿Cuál?____________________________________________

¿Cuánto tiempo?__________________________________________________________

Enfermedades que ha padecido: ______________________________________________

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Varicela_____NO____ Rubéola_____NP_______ Escarlatina_____NO_______

Hepatitis____NO____ Influenza AH1N1______NO________Tifoidea_________NO___ Paperas
_____NO______Tosferina __NO______Otras: COVID 19_________________________________

Tiene algú n problema físico relacionado con:

Habla_______SI_____ Vista _____________Oído________NO_____ Tono muscular___SI_____
Otro____________________________________________________________________
Usa algún tipo de aparato:
Dental______NO______ Anteojos ______________Auditivo Ortopédico_____NO_______
Otro______________NO______________________________
Ha asistido a algún tipo de terapia: __SI DESDE MUY PEQUEÑO ASISTIO A ARIE Y DESDE LOS 3
AÑOS HASTA LA ACTUALIDAD A SAN JUAN DE DIOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Describa el comportamiento del niñ o (a):
.Siempre Muy____ Nunca
Alegre___________SI_____________
Amigable_______SI_______________
Callado________________________
Cooperador_____SI_______________
Curioso_________SI______________
Presta sus cosas___SI_____________
Hace berrinches___SI_____________
Independiente____TODAVIA______________
Imaginativo_________NO___________
Irritable____________NO____________
Siente miedo________UN POCO____________
Moja la cama________SI____________
Tolerante____________SI___________
Prefiere estar con otros (niño o adultos) _____________SI____________________
Responsable_______________SI___________________
Se chupa el dedo____________DE VEZ EN CUANDO___________________
Sociable_________________SI_____________________
Persistente____________NO________________________
Tímido________________NO________________________
Tiene algún Tic ______NO_______especifique):_____________________________

Juegos preferidos: ___ROMPECABEZAS DE

ENCAJE,TABLET______________________________________________________
Diversiones que le gustan: _________PASEAR_________________________________________
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Actividad física que le interesa: ___SUS TERAPIAS FISICAS,

SENSORIAL,OCUPACIONAL,___________________________________________
Situaciones que le disgustan: _____CUANDO NO LE HACEN
CASO___________________________________________
Reacción ante la oscuridad: ___________NORMAL______________________________

Fobias o miedos: __________A LAS INYECCIONES_______________________________________

Duerme la mayoría de las veces: Solo Con sus padres Con hermanos Otros CON SU PAPÁ

Hace siesta durante el día: SI NO ¿A qué hora y cuánto tiempo?____YA NO HACE SIESTA DESDE LA
PANDEMIA,CUANDO HIBA AL COLEGIO________________
Horas que duerme en promedio: Presenta algún trastorno de sueño: SI NO ¿Cuál?:__BUENO
DUERME 1AM Y SE LEVANTA 10AM
Pesadillas___NO______ Insomnio ____NO_____Rechinar dientes ___SI__Sueño
intranquilo____NO_____
Habla Sueño nocturno por períodos cortos ______NO_______Otro_____________________
¿Cuantas veces come al día ?____4 VECES AL DIA ¿Toma alimentos antes de llegar al centro media
hora antes? Sí No ¿Cuáles? __________ En las dos últimas semanas ¿cuántas veces consumió
algunos de los siguientes alimentos?
Carne _________2 VECES_____________
Pollo ________3 VECES_______________
Huevo _______TODOS LOS DIAS_______________
Leche ________NO ______________
Embutidos ____POCO_______________
Cereal __________SI____________
Verduras________SI CASI TODOS LOS DIAS____________
Frutas Golosinas Refrescos Sopa Otros

¿Cuántas horas al día pasa viendo algún programa de televisión? Solo Acompañado

LE GUSTAN SUS CANCIONES Y JUEGOS QUE LOS REPRODUCE DEL CELU A LA TELE

¿Cuáles son sus programas favoritos ?_______POCO POCO ,BABY EINSTEIN,

Caricaturas Telenovelas Documentales________NO_______________________________

Series policíacas De concurso Otros____________NO______________________________

¿Qué actividades realiza regularmente los fines de semana?___VISITA

FAMILIAR_________________
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Visitas familiares Cine Parque de diversiones Museos______A SUS ABUELITOS LOS FINES DE
SEMANA_______________________
Deportivo Otros___________________________________________________________

HABILIDADES
Come solo (a) ___SI____Se viste solo (a) ___NO___ Se peina solo (a) ___SI___
Se lava los dientes solo (a) __NO___Va al baño solo (a) __NO___ Se lava las manos solo (a) _SI

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Información adicional sobre su hijo que considere útil compartir con nosotros:

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Firma del padre Firma de la madre

Lima, _____ de _______________ del _______