O.P.

283582 07/16

- ORIGINAL: E.P.S. - - 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL -

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No. de Radicación

Fecha de Radicación
NIT 806.008.394-7
Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo D D M M A A A A
I. DATOS DEL TRÁMITE
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación -Co zante o Cabeza de Familia 3. Régimen
A. Individual:
-Beneficiario o afiliado adicional
A. Afiliación B. Reporte de Novedades B. C. Ins tucional D. De oficio A. Contribu vo B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5.Tipo de co zante Código
A. Co zante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del co zante o cabeza de familia) A. AFILIACIÓN

6. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

7. Tipo de documento de iden dad 8. Número del documento de iden dad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento
CC Femenino Masculino D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de co zación - IBC

18. Residencia
Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo electrónico
Urbana
Zona
Municipio/Distrito Rural Localidad/Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
19. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo de documento 21. Número del documento de iden dad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
de iden dad Femenino Masculino D D M M A A A A
Datos básicos de iden ación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
25. Tipo de documento de iden dad 26. Número del documento de iden dad Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32 . Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Teléfono Fijo y/o celular (a registrar por la EPS)
B1

B2

B3

B4

B5

Selección de la IPS Primaria

34. Nombre de la Ins tución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(a registrar por la EPS)
C

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento 37. Número del documento de iden cación 38. Tipo de aportante o pagador de
,,,,, de iden cación pensiones (a registrar por la EPS)

39. Ubicación
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento
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- 2a. COPIA: AFILIADO - 03/2016
 O.P. 283582 07/16

- ORIGINAL: E.P.S. - - 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL -

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

NIT 806.008.394-7
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de iden ficación. 11.
2. Corrección de datos básicos de iden ficación. 12.
3. Actualización del documento de iden dad. 13. Movilidad: A. Régimen Contribu vo.
4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado.
5. Terminación de la inscripción en la EPS. 14. Traslado: A. Mismo Régimen.
Código B. Diferente Régimen.
6. Reinscripción en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trámite de protección al cesante.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para co zar. 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
10. Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir co zando.
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de iden ficación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento Fecha de nacimiento 42. Fecha
de iden dad Sexo Femenino Masculino
Número del documento de iden dad D D M M A A A A D D M M A A A A
43. EPS anterior 44. Mo vo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contribu vo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no intermediación del co zante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales
50. Autorización para que la EPS zante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las
en dades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del co zante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

55. El empleador, aportante o en dad responsable

54. El co zante, cabeza de familia o beneficiario ins tucional o de Oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de iden dad: CN RC TI CC PA CE CD SC
Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emi do por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de
conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del cer ficado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administra vo de custodia.
62.
de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. C

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Iden ficación de la En dad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del Municipio Código del departamento Número de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A

70. Datos del funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de 71. Firma del funcionario
iden dad Número del documento de iden dad
OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
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- 2a. COPIA: AFILIADO - 03/2016