CUESTIONARIO DE SALUD DIVISION MAQUINARIA

Datos del candidato Fecha: ________________________________________

Nombre: _______________________________________________ Edad: _______años Sexo: _____
Estado Civil: ___________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________
Escolaridad: _______________________________________________________

Enfermedades de la familia
De las siguientes opciones marque el cuadro correspondiente si es que algún familiar padece la
enfermedad o ha presentado un evento de los mencionados
Nota: contemple familiares de línea directa ( hermanos, padres, hermanos de los padres, abuelos)
si no si no si no
soplos Alzheimer lupus
arritmias convulsiones tuberculosis
infartos migraña asma
hipertensión Parkinson artritis
embolias cáncer diabetes
uso de marcapasos alteraciones en la hipertiroidismo o
coagulación hipotiroidismo
Otro(s):

Especifique quien lo padece (parentesco):

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____________________________________________________________________________________________
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Enfermedades propias
De las siguientes opciones marque el cuadro correspondiente si es que usted padece la enfermedad
o presento algún evento de los mencionados

si no si no si no
soplos convulsiones tuberculosis
arritmias migraña asma
infartos artritis diabetes
hipertensión lupus obesidad
embolias cáncer mala circulación
uso de marcapasos alteraciones en la hipertiroidismo o
coagulación hipotiroidismo
Otro(s):
Especifique:
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Declaro estar informado de que todos los datos aquí registrados se manejaran de manera confidencial y certifico que la información que
aquí he asentado es real.

firma del candidato

 Responda usted las siguientes preguntas y anote los detalles correspondientes
si no
Ha estado hospitalizado? Cuando y porque?
Ha sido operado? Cuando y porque?
Le han puesto sangre? Cuando y porque?
Ha sufrido fracturas? Cuando y de que parte del cuerpo?

Requirió clavos o placas? Permanentes?

Ha sufrido lumbalgia? Cuando y porque?
Tiene alergias? A que es alérgico?
Sabe su tipo de sangre? cual es?
Usa lentes? A que edad empezo a usarlos y para que padecimiento?

Con que mano escribe?

si no
Fuma? Desde cuándo y cuantos cigarros al día?

Consume bebidas Desde cuándo y que tan frecuente?

alcohólicas?
Consume o consumió cuál? Hace cuánto? Por cuánto tiempo? Que tan frecuente?
alguna droga?

Hace ejercicio o practica algún deporte?

Cuantas veces se lava los dientes al día?

De los siguientes alimentos señale cuantos días a la semana los consume

carne de res o puerco verduras sopa
pollo frutas tacos
pescado tortillas tortas

Solo mujeres
Fecha de última menstruación? si no
Existe la posibilidad de que esté embarazada?
Ha estado embarazada? Cuantas veces?
Ha tenido partos? Cuantos?
Ha tenido cesareas? Cuantas?
Ha tenido abortos Cuantos?
Cuando se realizó su ultimo Papanicolaou?

Solo hombres
En el último año… si no Tiene hijos? si no
Ha notado aumento en el número de veces que orina al dia?
Ha tenido dificultad para empezar a orinar? Cuantos?
Ha tenido sensación de urgencia para orinar?
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aquí he asentado es real.

Fecha: Nombre y firma del candidato

 En empleos previos ha trabajado con alguno de los siguientes elementos o bajo alguna de las
circunstancias en seguida mencionadas?

si no si no si no
polvo temperatura extrema ácidos
humos radiaciones solventes
gases o vapores vibración químicos
ruido

Describa en qué modo la actividad que desempeñaba lo relacionaba con esos elementos y durante cuánto
tiempo

Para ello usaba equipo de protección personal? si no

Cual?

En empleos previos llego a …

si no
Faltar Porque y durante cuánto tiempo?

Incapacitarse Porque y durante cuánto tiempo?

Sufrir un accidente Porque, como se manejó y que secuelas le produjo?

de trabajo

Declaro estar informado de que todos los datos aquí registrados se manejaran de manera confidencial y certifico que la información que
aquí he asentado es real.

Fecha: Nombre y firma del candidato