Fecha de inicio:

Hora de inicio:

Nombre completo:

Género:
Nombre quien la elabora:
Edad:
Hospital:
Tipo de documento: Ti CC. RC.
Habitación:
Numero de documento:
Grupo sanguíneo:
Ocupación:
Persona responsable:
Estado civil:
Parentesco:
Lugar de procedencia:
Acompañante:
Fecha de nacimiento:
Credibilidad de información:
Interrogatorio directo o indirecto:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Teléfono:

Religión:
 Motivo de consulta:
  Enfermedad actual:

 Antecedentes personales:

 NO PATOLOGICOS

Alcohol: SI NO OBSERVACIONES

Tabaco: SI NO OBSERVACIONES

Drogas: SI NO OBSERVACIONES

Inmunizaciones:

Alimentación:

Actividad física:
  PATOLOGICOS

Infancia: SI NO OBSERVACIONES

Adulto: SI NO OBSERVACIONES

Quirúrgicos: SI NO OBSERVACIONES

Hospitalizaciones: SI NO OBSERVACIONES

Traumatológicos:

Transfusiones:

Perdida del conocimiento:

Intolerancia a medicamentos:

 MEDICAMENTOS

Nombre: Concentración:

Administración: Frecuencia:

 ALERGIAS:

Medicamentos: Alimentos:

Sustancias en el ambiente: Picadura de insectos:

Sustancias en contacto con la piel:

 o Gineco - Obstétricos:

Menarquia Menopausia Ciclo menstrual FUM

Duración Frecuencia Telarquia Pubarquia

Cantidad de sangrado: Dismenorrea: Inicio de vida sexual:

Gestas Partos Abortos Cesáreas

Parto de termino: Prematuro: Complicaciones:

Número de parejas: Flujo genital:

Anticonceptivos: SI NO Tipo: Tiempo:

Ultima toma: Ultimo PAP:

Resultados:

 Antecedentes generales:

Viajes recientes: SI NO

Fecha: Lugar: Tiempo:

Crianza de animales: SI NO

Tipo de animal: Lugar de crianza:

 Antecedentes Heredofamiliares:
Padres: Vivos Estado:
Fallecidos Causas:

Hermanos: Vivos Estado:

Fallecidos Causas:

Hijos: Vivos Estado:

Fallecidos Causas:

DIABETES: SI NO

HTA: SI NO

TBC: SI NO

CARDIOPATIAS:SI NO

CANCER: SI NO

GOTA: SI NO

ASMA: SI NO

EPILEPSIA: SI NO

DEMENCIA: SI NO

SUICIDIOS: SI NO

OTRAS:

 REVISION POR SISTEMAS:

 Síntomas generales Comentarios
Fiebre, escalofríos, malestar,
astenia, adinamia, insomnio,
anorexia, pérdida de peso,
aumento de peso, tendencia
a sangrar.

Cabeza
Cefalea: localización,
intensidad, duración,
fenómenos asociados;
nauseas, vómitos, inyección
conjuntival, lagrimeo.

Ojos
Lagrimeo excesivo,
sequedad notoria, agudeza
visual, dolor, congestión
ocular, edema, diplopía,
secreción conjuntival,
fotofobia, visión borrosa,
traumas oculares.

Oídos
Agudeza auditiva, dolor,
secreción, tinnitus,
sensación de vértigo,
sordera.

Nariz
Obstrucción, rinitis, epistaxis,
descarga purulenta, sinusitis,
pérdida del olfato.

Boca
Dolores dentarios, caries
dentales, sangrado o
inflamaciones de las encías,
ulceraciones en la lengua,
glositis, xerostomía, perdida
del gusto, halitosis.

Garganta
Dolor, disfagia, amigdalitis,
dolor faríngeo, ronquera,
afonía.

Cuello
Dolor, tortícolis, adenopatías,
agrandamiento de la tiroides.
 Cardio – Respiratorio
Tos, expectoración, dolor
torácico, disnea, ortopnea,
palpitaciones, disnea
paroxística nocturna,
edemas, dolor retroesternal,
soplos.

Mamas
Dolor, masas, galactorrea,
descarga en el pezón, ultima
mamografía.

Gastrointestinal
Apetito, nauseas, vomita,
pirosis, eructos frecuentes,
disfagia, diarrea, síndrome
disentérico, estreñimiento,
deposición en coprolitos o
encintada o en forma de
lápiz, hematemesis,
melenas, proctorragia,
ictericia, dolor abdominal,
litiasis biliar.

Genitourinario
Dolor lumbar, poliuria,
polaquiuria, disuria,
hematuria, orina turbia,
retención urinaria,
incontinencia urinaria,
tenesmo vesical, edema
matinal en la cara.

Gineco – obstétrico
Menarquia, ciclos
menstruales, metrorragia,
dismenorrea, amenorrea,
leucorrea, prurito genital,
número de embarazos,
número de abortos.

ITS
Enfermedades de
transmisión sexual, riesgo de
exposición al sida,
secreciones uretrales.

Endocrino
Comienzo de pubertad,
aumento de peso,
disminución de peso,
hirsutismo, agrandamiento
de extremidades, cifras de
ultimas glicemias

Extremidades y locomotor
Dolor articular, inflamación
articular, limitación de la
movilidad articular,
tromboflebitis, cansancio,
rigidez muscular o articular,
gota, dorsolumbalgia.

Neuromuscular y
neuropsiquiatrico
Insomnio, vértigos, sincopes,
lipotimias, cambios
mentales, amnesia, afasia,
desorientación, paresias,
parálisis, parestesias,
convulsiones, temblor,
alteraciones de la marcha,
perdida del conocimiento,
traumas craneales,
trastornos psiquiátricos.

Piel y anexos
Equimosis. Petequias,
erupciones, prurito,
pigmentaciones, caída del
cabello, hipertricosis,
cambios de textura,
sudoración excesiva,
cambios en las uñas.
 o SIGNOS VITALES:

Tensión arterial: Frec. Respiratoria:

Temperatura: Pulso:
Pulso radial: Pulso braquial:
Pulso ulnar: Pulso femoral:
Pulso carotideo: Pulso temporal:

o SOMATOMETRIA:

Peso actual: Peso ideal:

Talla: IMC:

o APARIENCIA GENERAL:

Edad aparente:

Estado nutricional:

Aspecto:

Apariencia:

 EXPLORACION FISICA
 CABEZA, CARA Y CUELLO.

 CABEZA

 CARA

 Ojos
 Oídos

 Nariz y senos paranasales

 Boca

 Labios:

 Lengua:

 Encías:

 Dientes:
  CUELLO

Inspección:

Palpación:
  CARDIORESPIRATORIO

 RESPIRATORIO:

Inspección:

Palpación:

Percusión:
Auscultación:

 CARDIOVASCULAR

Inspección:

Palpación:

Auscultación:
  ABDOMEN

Inspección:

Auscultación:

Palpación:

Percusión:
SIGNOS ABDOMEN:

SIGNO POSITIVO NEGATIVO

Signo de murphy

Signo de rousin

Signo de cullen

Signo de gray turner

Signo de mac burney

Signo de psoas

Signo del talón

Signo de peloteo renal

 GENITOURINARIO
 RIÑONES

 EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR

 EXTREMIDADES

 Miembros Superiores

 Muñeca
 Brazo y antebrazo

 Hombro

 Miembros inferiores
 Muslo y pierna

 Cadera y región inguinal

 Pie
 LOCOMOTOR

 Articulación Temporomandibular

 Articulación de la mano
 Articulación de muñecas

 Articulación del codo

 Hombro

 Cadera
 Articulación de la rodilla

 Articulación del tobillo

 Articulación del pie

 Columna vertebral
  SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

o APARIENCIA GENERAL:

Musculatura y esqueleto:

Estado mental:

Marcha:

Lenguaje:

Fascies:

Orientacion:

 SIGNOS MENINGEOS:

SIGNOS POSITIVO NEGATIVO

Rigidez de nuca
Brusinsky
Kerning
  PIEL Y ANEXOS

CONDUCTA

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DIAGNOSTICOS

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3_______________________________________________

4_______________________________________________

5_______________________________________________