Lugar y fecha

Exp num.

Nombre Ocupaciòn
Edad Telèfono
Sexo Religiòn
Direcciòn Escolaridad
Tipo de vivienda Estado civil

Convivencia con algun

tipo especìfico de flora o
fauna:

Antecedentes patològicos
SI NO SI NO COMENTARIOS
Diabetes Alergias
Hipertensiòn Problemas cardiacos
Osteoporosis Problemas renales
Artritis Problemas respiratorios
Càncer Cirugias o heridas recientes
Leusemia Enfermedades mentales
Infecciones Sobrepeso/obesidad
Micosis Otros

Aspectos psicoemocionales
SI NO FRECUENCIA/COMENTARIOS

Apariciòn de sueños
recurrentes
Insomnio
Cefaleas

Adormecimiento de
alguna extremidad o
rostro
Crisis de ansiedad

Ideas constantes
referentes a algun tema
en especìfico
Pèrdida de apetito

Pèrdida de memoria
 Alimentacion Actividad fìsica
SI NO SI NO COMENTARIOS
Carnes Deporte
Azùcares ¿Cuàl?

Carbohidratos Frecuencia con la que lo realiza

Frutas y verduras Tiempo

SIGNOS VITALES
FECHA FECHA FECHA FECHA

T/A

Temp.

Frec cardiaca

Frec. Respiratoria

Sat. Oxìgeno

EXPLORACIÒN FÌSICA

Palpaciòn

Aoscultacion

Percusiòn

VALORACIÒN POSTURAL
Anterior Lateral derecha

Posterior Lateral izquierdo

 DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO
FECHA TIPO DE TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Dx

FECHA TIPO DE TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Tx

Nombre y firma del cliente Xochitl Medrano Martìnez

Terapeuta SPA

Nombre y firma del acompañante