CENTRO TERAPEUTICO HOLISTICO

MAJ NDUJ
PROF. FERNANDO LUGO REYES #42
TLAHUELILPAN, HGO. C.P. 42780
CEL. 7731538364
TERAPEUTA. ARACELI ALVARADO ORTIZ

Ciudad y fecha: ……………………………… ………/………/20………-

1. Por medio de este consentimiento, le informamos las indicaciones principales de la aplicación del
MASAJE HOLISTICO que será realizado con métodos terapéuticos como recurso natural de 1ª mano
para relajar el cuerpo, la mente y el espíritu.

2. El Masaje Holístico será acompañado de varias técnicas, manipulaciones en las diferentes partes del
cuerpo, Se usará elementos naturales, como: aceites de origen natural, incienso y música, así como
el uso de materiales para la armonizar el lugar y cuerpo.

3. Contraindicaciones: el Masaje Holístico NO será aplicado si padece: hemorragia, intoxicación

alcohólica, por drogas o alimentos, enfermedades infectocontagiosas, heridas expuestas, cirugías
recientes, fracturas graves, cáncer y osteoporosis. En algunos padecimientos será valorado el estado
del paciente como en caso de embarazo, heridas, problemas venosos, después de comer, problemas
cardiovasculares, y si es necesario un diagnóstico por parte del paciente para poder dar los
beneficios del masaje Holístico.

4. Estoy en conocimiento de que, durante el curso del procedimiento, se pueden requerir condiciones
especiales, acciones extras o diferentes a las originalmente previstas, por lo tanto, autorizo y
requiero y requiero que el Terapeuta y/o quien el designe realice los procedimientos o
intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional.

5. Estoy en el entendido y conocimiento de que pueden ser varias sesiones, para completar el
tratamiento, ya que los efectos no son permanentes, siendo responsable de mis acciones autorizó
al terapeuta y/o al que designé, realicé los procedimientos e intervenciones que sean necesarias.
 CENTRO TERAPEUTICO HOLISTICO
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PROF. FERNANDO LUGO REYES #42
TLAHUELILPAN, HGO. C.P. 42780
CEL. 7731538364
TERAPEUTA. ARACELI ALVARADO ORTIZ

6. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo

con los cuidados necesarios que el Terapeuta me indique, informando de manera inmediata sobre
cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución de acuerdo a las explicaciones que
el mismo me brindo sobre el particular.

7. Declaró bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes
clinicoquirurgicos y sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido
realizadas por otros profesionales. Manifiesto ser alérgico/a a:
__________________________________________

8. Autorizo para la valoración del tratamiento con el procedimiento de fotografías con fines de poder
visualizar el avance y la evolución del tratamiento, con reserva acerca de mi identidad.

9. Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo

retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberá comunicar en forma
fehaciente dicha retracción.
10. Yo _____________________________________he leído detenidamente este instrumento y lo he
entendido acabadamente. Manifiesto que se me ha informado la naturaleza y propósito del masaje
e indicaciones y contraindicaciones de la misma y sabiendo lo que puede ocasionar que mienta
sobre mi estado de salud actual y/o anterior, actuando libre y voluntariamente. Autorizó al
terapeuta ________________________________________ llevar a cabo ante dicha terapia y/o
masaje para recibir todos los beneficios de ésta.

PACIENTE FIRMA DE
CONSENTIMIENTO

TERAPEUTA