ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “ISAAC A.

CHICO”
FICHA DE MATRÍCULA
Año Lectivo 2021 – 2022

Año de Educación Básica: SEXTO´´A´´

Datos del Estudiante
Apellidos: ________________________________ ________
Nombres: ________________________________ ________
Lugar de Nacimiento: ________________________________ ________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________ __ Cédula N°:__________________________
Talla del niño(a): ___________ Peso: ____________ kilogramos
Discapacidad: Si ____ No ____ Tipo: ________________
Tiene Carnet del CONADIS: Si ____ No ____ Tipo: ________________ EMAIL: ________________
Datos del Papá Representante
Nombres y Apellidos: _____________________________________ __ Cédula N°:__________________________
Instrucción: ______________________ Título: ______________________ Ocupación: _____________________
Dirección Domiciliaria: ____________________________ Telf. Conv.: ________________Cel: _________________
Telf. Trabajo: _______________ EMAIL: ________________
Datos de la Mamá Representante
Nombres y Apellidos: _____________________________________ __ Cédula N°:__________________________
Instrucción: ______________________ Título: ______________________ Ocupación: _____________________
Dirección Domiciliaria: ____________________________ Telf. Conv.: ________________Cel: _________________
Telf. Trabajo: _______________ EMAIL: ________________
Datos del Representante (En caso de no vivir con los Padres)
Nombres y Apellidos: _____________________________________ __ Cédula N°:__________________________
Instrucción: ______________________ Título: ______________________ Ocupación: _____________________
Dirección Domiciliaria: ____________________________ Telf. Conv.: ________________Cel: _________________
Telf. Trabajo: _______________
Datos Generales
El niño(a) tiene: _____ hermanos(as). El niño ocupa el _______lugar entre los hermanos(as)
Vive con los: Padre – Madre _____ Solo Padre: _____ Solo Madre: _____ Otros Especificar: ___________________
Huérfano de: _______________ Dirección Domicilio Alumno: ______________________________ N° Casa: _________
Sector: _________________ Parroquia: _______________
Vivienda: Propia____ Arrendada____ Prestada____
En caso de Emergencia avisar a: ________________________________________ Teléfono: _________________

Personas que pueden retirar al (la) estudiante: 1____________________2____________________3____________________

Bono de Desarrollo: Si __ No__Ocupa Transporte Escolar: Si__No_ Conectividad: Internet___Smartphone___Tv______

______________________
Firma Representante