UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE INGENIERÍA

ESCUELA REGIONAL DE INGENIERÍA SANITARIA Y RECURSOS HIDRÁULICOS

SOLICITUD DE INGRESO

Lugar y fecha: _______________________________________________________________________

Solicitud de ingreso al programa de Maestría     (Marcar con una X)

 Ingeniería Sanitaria                                                _____

 Recursos Hidráulicos opción Hidrología               _____
 Recursos Hidráulicos opción Gestión Integrada de Recursos Hídricos    _____

En calidad de alumno     (Marcar con una X)

Dedicación completa* _____      Dedicación parcial** _____

*Dedicación completa, implica dedicar 60 horas a la semana a los estudios, para obtener el Grado en un tiempo mínimo de año y medio.

**Dedicación parcial, implica obtener el grado en un tiempo máximo de tres años.

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Teléfono: ____________________      fax: ____________________     e-mail: _____________________

1. DATOS PERSONALES

    1.1 Lugar de nacimiento: ______________________________________________________________

    1.2 Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________

    1.3 Nacionalidad: ____________________________________________________________________

    1.4 Sexo:   Femenino _____      Masculino _____

    1.5 Estado Civil:   Casado _____     Soltero _____     Otro _____

    1.6 En caso de emergencia a quién dirigirse (favor de indicar nombre, dirección y teléfono)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

    1.7 Indique si se encuentra cubierto por seguro de: vida, accidentes, enfermedad, etc., y sí el régimen
de seguridad social de su país cubre prestaciones en su estancia en Guatemala (si es extranjero)

_____________________________________________________________________________________

    1.8 Institución que patrocina su beca o colabora en el sostenimiento de sus estudios:

        Nombre: _________________________________________________________________________

        Dirección: ________________________________________________________________________

        Nombre del Gerente o Administrador: _________________________________________________

        Teléfonos: _______________________________________________________________________

2. ESTUDIOS Y EXPERIENCIA PROFESIONAL

    2.1 Título que posee y registró universitario No.: __________________________________________

____________________________________________________________________________________

    2.2 Universidad donde lo obtuvo: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

    2.3 Fecha de graduación: _____________________________________________________________

    2.4 Estudios realizados después de su graduación:

NOMBRE DIPLOMA, TÍTULO O

ESPECIALIDAD FECHA
INSTITUCIÓN GRADO OBTENIDO
       
       
       
       
       
       

   2.5 Trabajo profesional (anotarlo en orden cronológico empezando por el más reciente)

CARGO O NOMBRE Y
NATURALEZA DE TIEMPO DE
INSTITUCIÓN PUESTO DIRECCIÓN DE
SU TRABAJO SERVICIO
DESEMPEÑADO SU JEFE
         
         
         
         
         
         

Documentos obligatorios que deben acompañar esta solicitud:

 Fotocopia del Título

 Certificación de estudios universitarios
 Documento de Identificación personal

 Dirigir este formulario a:

Director
Escuela Regional de Ingeniería Sanitaria y Recursos Hidráulicos -ERIS-
Facultad de Ingeniería
Ciudad Universitaria, Zona 12
Guatemala, C.A.
Teléfono: (502) 2418-9140
Teléfono: (502) 2418-9138
Correo electrónico: eris@ingenieria.usac.edu.gt