SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST Versión 01

8/21/2020
INMUNIZADORA COLOMBIA SAS F-SST-23
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

CENTRO DE TRABAJO: CONTRATISTA: UBICACIÓN: EMISOR:

ACTIVIDAD RUTINARIA: ACTIVIDAD NO RUTINARIA:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
HORA DE INICIO:
FECHA DE APERTURA: SEMANA DEL HORA FINAL:
______:______
______ /______/_______ __________AL __________ ______:______

1. Para poder iniciar los trabajos todas las
respuestas deben ser afirmativas.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de
4. Si la tarea o los riesgos asociados a la tarea a realizarse cambian, se
contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
deberá tramitar un nuevo permiso.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar
el criterio en la casilla de observaciones.
6. Verificación diaria.

Selecciones con una X la actividad a realizar

Alturas en bordo de losa, fosos de ascensor y similares (No aplica para el desplazamiento
por estas zonas, únicamente para actividades de perforación, recibo o despacho de Alturas negativas o excavaciones (pilas, brechas y Trabajos en andamios tubulares, de carga y
materiales, Izaje de muros, vidrios y actividades que requieran la permanencia en el bordo similares) multidireccionales
de losa)
Montaje y desmontajes de estructura (Torre grúas, malacates, plumas, tubería de bomba de Trabajos en escaleras Trabajo en andamios colgantes
concreto y similares)
Trabajos en postes
Trabajos sobre Techos Otro, cual:

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de protección individual establecidos, he planeado con mis compañeros la forma segura de realizar
la actividad y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura. (Firma ejecutante)
# NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1

Certifico que conozco la realización de estas tareas en mi área de responsabilidad

FIRMA SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO (mínimo una vez en la semana)

He verificado las condiciones de acuerdo a la lista adjunta y autorizo el permiso

COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS (Firma del emisor)

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y CONDICIONES NECESARIAS PARA LOS CORRESPONDIENTES TRABAJOS (Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condición que se requiera para realizar la tarea de manera segura)

MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE MARQUE

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL EPI FOTO CON X O FOTO CON X O FOTO CON X O DESCRIPCIÓN DEL EPI FOTO CON X O DESCRIPCIÓN DEL EPI FOTO CON X O
DEL EPP DEL EPI
N/A N/A N/A N/A N/A
MONOGAFAS DE
CAPUCHA PARA GUANTES G 40
SEGURIDAD IN / ARNÉS DE SEGURIDAD ASCENDEDORES PAR
CASCO LÁTEX
OUT
MONOGAFAS DE GUANTE FULL ESLINGA EN Y CON
CASCO TIPO
SEGURIDAD NITRILO ABSORVEDOR DE MOSQUETONES
INGENIERO
LENTE CLARO (NITRITOP) IMPACTOS
RESPIRADOR BOTAS CON
BARBUQUEJO CON PUNTA ESLINGA SENCILLA EN Y POLEA DOBLE
CARTUCHOS DIELÉCTRICA
PROTECTOR MASCARILLA
BOTAS DE
AUDITIVO TIPO DESECHABLE 95 CINTA ANCLAJE LINEA DE VIDA
CAUCHO
COPA CON VÁLVULA
PROTECTOR
GUANTES DE
AUDITIVO TIPO PETO SOLDADOR FRENO CHALECO EN H
VAQUETA
INSERCIÓN

CARETA PARA GUANTES DE DESCENDEDOR I´D JEAN AZUL CON

IMPERMEABLE
SOLDADURA CARNAZA ANTIPÁNICO REFLECTIVO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

# LISTA DE VERIFICACIÓN TRABAJOS EN ALTURAS
SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A

Los equipos usados tienen certificación y se encuentran en buen estado y fueron inspeccionados previo al
1
inicio de la actividad?

La línea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural o que haya sido homologado por una
2
persona competente y se encuentra libre de empates y añadiduras?

3 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo eléctrico?

4 Se encuentra señalizada la zona de trabajo?

El sistema de protección contra caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan
5
comprometer su resistencia?

Se ha socializado la ficha de conocimiento básico o estándares de seguridad especifica para la tarea?

6 (andamio tubular, andamio colgante, escaleras, Izaje de cargas, bordos de losa y excavación profunda mayor a
1.50 mt)

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido capacitación y/o certificación para trabajos en
7
altura?

8 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea tienen vigente el certificado de aptitud medica?

9 Todos los trabajos en alturas cuentan con supervisión frecuente (varias veces durante el turno)?

10 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

11 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

12 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias psicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia
13
(medicamentos, drogas, licor...?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios
14
confinados, voladuras, energías peligrosas...)?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de
15
prevención necesarias (procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

OBSERVACIÓN DE COMPORTAMIENTO RESULTADO

(# DE
FECHA: # DE COMPORTAMIENTOS COMPORTAMIENTOS PLAN DE ACCIÓN
# DE PERSONAS OBSERVADAS
POSITIVOS POSITIVOS * 100 / # DE (este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
__D__ /__M__/__A___ PERSONAS
OBSERVADAS)

1 El trabajador deja el sitio de acuerdo al estándar?

El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de acuerdo al procedimiento

2
de seguridad?

3 El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

4 Los colaboradores aseguran los elementos que tengan potencial de caída?

Los colaboradores utilizan la herramienta y equipos adecuados y estos se encuentran en

5
buen estado?
OBSERVACIONES: