SST-FOR-011 Ver.

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FORMATO
Fecha de elab.: 10/01/21
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
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PROYECTO:
TAREA A REALIZAR :
LUGAR: SUPERVISOR:
FECHA : HORA: PREVENCIONISTA:

ACTIVIDADES A
PELIGROS RIESGO ASOCIADO MEDIDA PREVENTIVA
DESARROLLAR

¿REQUIERE PERMISO DE TRABAJO? SI NO ¿CUALES? (Marcar con un X)

Trabajo en Altura ( > 1.80m ) Otros.

Excavación Profunda (> 1.80m)
Trabajos en Espacios Confinados.
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - OTROS IMPLEMENTOS (DISPOSITIVOS DE PROTECCION COLECTIVA
DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO
Botas con punta de acero Arnés de seguridad
Botas Dielectricas Conos
Casco Linea de vida
Chaleco Reflectivo Señalización
Guantes de seguridad Tranqueras
Lentes de seguridad Otros :Kit de emergencia
Mascarilla para Gases/Vapores/Polvo.
Orejeras Extintor
Tapón de oido Botiquin de primeros auxilios
Uniforme Otros:
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
OBSERVACIONES:

NOTA: Al firmar este documento, el trabajador reconoce y entiende que el uso de EPP es obligatorio y esparte de su trabajo. El trabajador conoce y entiende los procedimientos de
seguridad y que su incumplimiento pone en riesgo su salud y la de los demás.

FIRMA DEL RESPONSABLE DE TRABAJO FIRMA DEL SUPERVISOR