PERMISO DE TRABAJO

SELMEC S.R.L.

INFORMACIÓN GENERAL:

Permiso para:

Obra: Lugar de Trabajo:

Empresa:

Número de
Vigencia del Permiso: Desde las ______ hrs del día _____/_____/_____ Hasta las ______ hrs del día _____/_____/_____
Permiso:
Descripción del Trabajo a realizar:

VERIFICACION ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO

VERIFICACION ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO

OTRAS CONDICIONES DEL

PERMISOS ADICIONALES:
TRABAJO:
Trabajos en Altura Trabajos de Excavación
Bloqueo y Consignación Otros_________________________________
Trabajos en Espacios Confinados No Aplica

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

SOLICTANTE DEL PERMISO:

Fecha:
Solicitante
Hora:
Apellidos y Nombres Firma

AUTORIZACIÓN LUEGO DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL ÁREA, EQUIPOS Y PERSONAL:

Certifico que todas las precauciones requeridas han sido tomadas y que se ha controlado los riesgos.

Fecha:
Jefe / Ing. Residente
Hora:
Apellidos y Nombres Firma

Fecha:
V°B HSSE
Hora:
Apellidos y Nombres Firma

Nota: Cualquier incumplimiento a los puntos tratados signifca la anulación del permiso y por ende la suspensión del trabajo hasta una nueva evaluación.

Página 1 de Fo-SELMEC-HSSE-07-01 Rev.0 Permiso de Trabajo