mi Editorial

Piense antes de administrar: ¿Es necesaria la

premedicación de rutina con benzodiazepinas antes de la
endoscopia en adultos?
John C. Alexander, MD, MBA y Girish P. Joshi, MBBS, MD, FFARCSI
Ver artículo, p. 741

GLOSARIO
Descargado de http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVBaqevB2sTM0l92NSBmCYwjYA9C + 0jAJVbuKgIbDFX3N el 17/08/2020

PostopQRS = Escala de calidad de recuperación posoperatoria

S
istered durante la endoscopia gastrointestinal para
La
promover
edación ylalacomodidad
analgesia se
y laadministran
cooperacióncomúnmente
del paciente y
para facilitar la realización del procedimiento. El propofol se
ha convertido en el tratamiento estándar porque permite una
recuperación rápida sin efectos psicomotores residuales y
optimiza la satisfacción del paciente y la aceptabilidad del
procedimiento. Por lo general, se combina una dosis baja de
midazolam y / o opioide (p. Ej., Fentanilo) con propofol. Por lo
general, el midazolam se administra antes de trasladar al
paciente a la sala de procedimientos para reducir la ansiedad.
Además, el midazolam puede reducir los requerimientos de
dosis de propofol y el riesgo de complicaciones
cardiorrespiratorias inducidas por propofolín. Los opioides no
solo proporcionan analgesia, sino que también reducen la
dosis de propofol y el movimiento del paciente.1
En este número de Anestesia y analgesia, Gurunathan y col.2
evaluaron los efectos de agregar midazolam (0.04 mg / kg, hasta 5
mg) a un régimen de sedación con propofol y opioides sobre la
calidad de la recuperación después de la colonoscopia. Los
investigadores utilizaron la Escala de calidad de recuperación
postoperatoria (PostopQRS), una herramienta validada basada en
encuestas multidimensionales, para evaluar la recuperación
actividades nociceptivas, cognitivas y de la vida diaria. El
estudio encontró que no hubo diferencias entre los grupos
de midazolam y placebo en el dominio cognitivo de
PostopQRS en el día 3 posterior al procedimiento. Además,
la recuperación general, incluidas las actividades
nociceptivas, emotivas y de la vida diaria, fue similar con o
sin midazolam. Con respecto a la recuperación inmediata,
no hubo diferencias en el tiempo hasta la apertura de los
ojos y el alta hospitalaria. Finalmente, la satisfacción del
paciente y del endoscopista fue similar entre los grupos.
Como no parecía haber beneficios ni daños, los autores
concluyeron que el anestesiólogo debería determinar el
uso de midazolam.
Entonces, ¿qué debe hacer un anestesiólogo? Los
resultados del presente estudio podrían respaldar fácilmente
la opinión de que el midazolam no debe usarse en absoluto
para la colonoscopia porque no se demostró ningún beneficio.
Alternativamente, el uso de midazolam está justificado ya que
no se demostró ningún daño. La respuesta anunciada,
entonces, requiere que se aborden las siguientes preguntas
basadas en una evaluación crítica de la literatura:
• ¿La premedicación con midazolam en adultos proporciona

posoperatoria en los dominios fisiológico, beneficios significativos como reducción de la ansiedad,

Del Departamento de Anestesiología y Manejo del Dolor, Universidad de
Texas Southwestern, Dallas, Texas.
Aceptado para su publicación el 24 de febrero de 2020.
Financiamiento: Ninguno.
Conflictos de intereses: consulte las divulgaciones al final del artículo.
Las reimpresiones no estarán disponibles de los autores.
Dirija la correspondencia a Girish P. Joshi, MBBS, MD, FFARCSI, Departamento de
Anestesiología y Manejo del Dolor, Centro Médico del Suroeste de la Universidad de
Texas, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390. Dirección de correo electrónico a
girish.joshi @ utsouthwestern.edu.
Copyright © 2020 Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia
DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004784
amnesia, mejora del estado cardiorrespiratorio o mejora de
la satisfacción del paciente?
• Alternativamente, ¿aumenta la incidencia de depresión
cardiorrespiratoria y obstrucción de las vías respiratorias
durante o después de procedimientos cortos?
• ¿Impide la recuperación y retrasa el alta domiciliaria
después de procedimientos ambulatorios breves?
• ¿El midazolam en dosis bajas causa algún daño
potencial en poblaciones específicas en riesgo, como
los ancianos y los obesos con apnea obstructiva del
sueño o síndrome de hipoventilación?

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 mi EDITORIAL
El resultado principal del estudio de Gurunathan et al.2
era evaluar el deterioro cognitivo, un tema que ha recibido
una atención cada vez mayor en los últimos años, porque
se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.3 Aunque
no se observó en este estudio, se ha demostrado que la
administración de benzodiazepinas aumenta el delirio de
emergencia y la disfunción cognitiva.3 La falta de
disfunción cognitiva observada en el presente estudio
puede deberse a su limitación de la deserción sustancial
de sujetos de estudio para la evaluación cognitiva,
posiblemente porque los pacientes con deterioro cognitivo
se mostraron reacios a someterse a la evaluación.
Las diferencias en los hallazgos de este estudio y los
informes anteriores también pueden deberse a la variabilidad
en las herramientas utilizadas para evaluar la disfunción
cognitiva posoperatoria.4 El presente estudio no informó
diferencias entre pacientes más jóvenes y mayores, lo que
podría haber proporcionado información interesante sobre los
diferentes efectos del midazolam según la edad, como se
informó en otros estudios. Un estudio reciente observó que
incluso una dosis intravenosa de 2 mg de midazolam en
adultos mayores se asocia con déficits mensurables mediante
pruebas cognitivas y cambios funcionales en las imágenes.5
Otro estudio en pacientes con colonoscopia informó que la
administración de adyuvantes (p. Ej., Fentanilo o midazolam) con
propofol dio como resultado mejores condiciones operativas y un
tiempo de endoscopia más corto, pero también aumentó el
tiempo para lograr la recuperación cognitiva.6
Esto fue especialmente pronunciado en pacientes que tomaron
medicamentos psicotrópicos preoperatorios o recibieron
> 2 mg de midazolam, que tendían a mostrar un deterioro
cognitivo clínicamente más significativo.6 Cabe señalar que el
uso de antidepresivos ha ido en aumento durante décadas;
actualmente 1 de cada 8 adolescentes y adultos los toman,
pero esto aumenta a 1 de cada 5 adultos mayores de 60 años.7
Además, los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo
inicial de disfunción cognitiva posoperatoria que, cuando se
combina con tasas más altas de uso de medicamentos
psicotrópicos, puede aumentar aún más el riesgo de disfunción
cognitiva posoperatoria en esta población.
Es posible que el midazolam tenga efectos mínimos sobre
la función cognitiva después de un procedimiento
endoscópico de diagnóstico en comparación con un
procedimiento endoscópico terapéutico que requiere
anestesia general o un procedimiento quirúrgico más invasivo.
También es importante señalar que los sujetos con deterioro
cognitivo previo o deterioro de la memoria fueron excluidos del
presente estudio de Gurunathan et al.2 y, por tanto, los efectos del
midazolam sobre la función cognitiva posterior al procedimiento
en esta población de pacientes siguen siendo desconocidos. Sin
embargo, con el envejecimiento de la población mundial,
aumentará la prevalencia de pacientes con deterioro cognitivo que
se presentan para endoscopias gastrointestinales diagnósticas y
terapéuticas. En un estudio riguroso, incluso un deterioro
cognitivo sutil
Septiembre de 2020 • Volumen 131 • Numero 3
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puede ser identificado por personal de investigación experimentado,
puede pasarse por alto en una práctica endoscópica ocupada. Dadas
estas incógnitas y la falta de beneficios clínicos, el uso rutinario de
midazolam parece injustificado.
El estudio actual observó que ambos grupos se acercaron al
100% de satisfacción del paciente, ya sea que se administre o no
midazolam. Por el contrario, un estudio anterior encontró una
mayor satisfacción de los pacientes con la sedación con fentanilo /
propofol para la colonoscopia si se incluía el midazolam previo al
procedimiento.8 Otro estudio reciente señaló la preferencia de los
pacientes por la sedación con propofol sobre la sedación con
midazolam / fentanilo.9 Por tanto, parece que el propofol, más que
el midazolam, es el principal contribuyente a la satisfacción del
paciente. En general, se asume que la premedicación con
midazolam reduciría la ansiedad previa al procedimiento y, por
tanto, mejoraría la satisfacción del paciente. Sin embargo, varios
estudios han concluido que la premedicación con benzodiazepinas
no necesariamente reduce la ansiedad o mejora la experiencia del
paciente.10,11
En el presente estudio de Gurunathan et al,2 el grupo de
midazolam requirió dosis más bajas de propofol, que pueden
tener beneficios clínicos como la reducción de la aparición de
hipotensión u obstrucción de las vías respiratorias, pero no se
informaron. Dado esto, no podemos sacar ninguna conclusión
de este estudio sobre este punto final. Sin embargo, la
combinación de propofol, midazolam y fentanilo tendría al
menos efectos cardiorrespiratorios depresivos aditivos y, por
tanto, podría incrementar las posibles complicaciones
cardiorrespiratorias. Varios estudios han mostrado evidencia
de obstrucción de las vías respiratorias dependiente de la
dosis bajo sedación con propofol,12-14 y un estudio reciente que
comparó los patrones de obstrucción con diferentes sedantes
mostró niveles más altos de obstrucción con midazolam en
comparación con propofol o dexmedetomidina.15 Las pautas
basadas en la evidencia de la Sociedad de Anestesia y
Medicina del Sueño concluyeron que los pacientes con apnea
obstructiva del sueño pueden tener un mayor riesgo de
eventos respiratorios adversos después de la sedación con
propofol.dieciséis Este riesgo se agrava aún más con fármacos
depresores con efectos aditivos como midazolam, opioides,
ketamina y dexmedetomidina. Por lo tanto, se recomendó que
la sedación con benzodiazepinas se use con precaución.dieciséis
En el presente estudio de Gurunathan et al,2 el grupo de
midazolam había retrasado la recuperación en el nivel de
conciencia y la respuesta a la orden verbal a los 15 minutos, pero
esto se resolvió después de 1 hora. Si bien es una diferencia
aparentemente menor, un retraso de 15 minutos en la
recuperación de cada paciente puede reducir significativamente la
eficiencia de una instalación de endoscopia ocupada. Por tanto,
debe evitarse la adición de midazolam antes del procedimiento si
se prevé una descarga rápida posterior al procedimiento.
Además, el midazolam preoperatorio causa amnesia anterógrada
de manera confiable y, por lo tanto, se ha informado que afecta el
recuerdo de los pacientes de sus interacciones con sus
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 Premedicación con midazolam para endoscopia
anestesiólogo.17 Si bien esto no empeora los resultados
clínicos, tales lagunas en la memoria pueden enmascarar a
los pacientes el papel integral de los anestesiólogos en su
atención y socavar esta relación médico-paciente.
Aunque no fue evaluado en este estudio por Gurunathan et
al,2 también es cuestionable la necesidad de agregar opioides
a la sedación propuesta para la colonoscopia. Se ha informado
que la adición de un opioide al propofol mejora las
condiciones de la instrumentación esofágica durante la
endoscopia alta.18 A diferencia de la endoscopia digestiva alta,
en la que la inserción del endoscopio puede provocar arcadas,
la inserción del colonoscopio suele ser bien tolerada, y las
partes estimulantes del procedimiento se relacionan con la
insuflación de gas y la manipulación del endoscopio alrededor
de los ángulos del cólico puede tratarse adecuadamente con
propofol solo. . Debido a que se ha demostrado que la
insuflación de gas y la compresión abdominal durante la
colonoscopia aumentan el riesgo de aspiración,19
La preservación de los reflejos de las vías respiratorias
sería beneficiosa, lo que se lograría evitando la sedación
profunda que es más probable con combinaciones de
midazolam, fentanilo y propofol.
En resumen, dadas las modestas ventajas y los importantes
efectos adversos potenciales de una benzodiazepina, debe
evitarse su uso rutinario antes de la endoscopia. Esta
recomendación está en línea con los protocolos de recuperación
mejorada publicados por varias sociedades profesionales
prominentes que enfatizan la evitación de la premedicación
rutinaria con benzodiazepinas. Por último, los estudios futuros
deberían evaluar más formalmente los efectos diferenciales de
cada componente de las combinaciones propofol-opioide-
midazolam en procedimientos de invasividad variable y en
subpoblaciones con mayor riesgo de
complicaciones. mi
DIVULGACIONES
Nombre: John C. Alexander, MD, MBA.
Contribución: Este autor ayudó a escribir y revisar el manuscrito.
Conflictos de interés: JC Alexander ha recibido honorarios de
Pacira Pharmaceuticals.
Nombre: Girish P. Joshi, MBBS, MD, FFARCSI.
Contribución: Este autor ayudó a escribir y revisar el manuscrito.
Conflictos de interés: GP Joshi ha recibido honorarios de Baxter
Pharmaceuticals y Pacira Pharmaceuticals.
Este manuscrito fue manejado por: Jean-Francois Pittet, MD.
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