SOLICITUD DE TRASLADO COVID-19

Coordinación de Referencia y Contrarreferencia COVID

Hospital que solicita el traslado:

Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Género:

Nombre del médico adscrito solicitante Nombre del jefe del servicio solicitante
Fecha de ingreso al hospital Fecha de solicitud de traslado
Padecimiento Actual breve:
ANTECEDENTES RELEVANTES índice tabáquico: paquetes / año
DIABETES MELLITUS TIPO 2  EPOC  VIH 
HIPERTENSION ARTERIAL  ASMA  INMUNOSUPRESION 
OBESIDAD  NEUMOPATIA INTERSTICIAL  VACUNA INFLUENZA previa 
OTRAS CARDIOPATIAS: OTRAS NEUMOPATIAS:
Signos vitales TA ______/_______ (______) FC ____________ lpm FR___________ rpm
IMC ___________ kg/m2 SpO2 ______ sin al FiO2 21% SpO2 ______ con FiO2 ______% Temperatura ________ °C

PREDICTORES
qSOFA NEWS score ______ pts. 3 2 1 0 1 2 3
FR ≥ 22 rpm  FR ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
TAS < 100 mmHg  SpO2 ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Escala Glasgow < 13 puntos  Uso de oxígeno suplementario Si No
Temperatura ≤ 35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 ≥ 39.1
VALORACION GERIATRICA (≥60 años) TAS ≤ 90 91-100 101-110 111-219
Valoración funcionabilidad: FC ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Respuesta al
Indice Barthel _______ puntos Nivel de conciencia alerta dolor, voz o
inconsciente

Valoración fragilidad FRAIL Premórbida: Fit  Prefrágil Frágil  Actual: Fit  Prefrágil Frágil 
Fallas Orgánicas (SOFA) 0 1 2 3 4
Respiratorio (PaO2/FiO2) ≥ 400 < 400 < 300 < 200 c/ ventilación < 100 c/ ventilación
Coagulación ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hepática (Bil total) < 1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 > 12
Circulatorio (TAM) ≥ 70 < 70 Dobuta o Dopamina Norepin ≤ 0.1 mcg/kg/min Norepin > 0.1 mcg/kg/min
Neurológico (Glasgow) 15 13-14 10-12 6-9 <6
3.5-4.9 >5
Renal (CrS, diuresis) 1.2 1.2-1.9 2-3.4
< 500 / 24 hrs < 200 / 24 hrs
Escala SOFA __________ Puntos.
Gasometría Arterial
pH pO2 pCO2 HCO3 EB AG lactato SpO2
Gasometría Venosa Central
pH pO2 pCO2 HCO3 EB AG lactato SpO2
Oxigeno
Puntas nasales _____Lts/min Mascarilla no reservorio  Mascarilla Reservorio _____Lts/min
suplementario
 SOLICITUD DE TRASLADO COVID-19
Coordinación de Referencia y Contrarreferencia COVID

Criterios de Neumonía

CURB-65 Confusión  BUN > 19 mg/dL  FR ≥ 30  PAS < 90 o DAS ≤ 60  Edad ≥65 años 
PORT/PSI Edad Hombre____pts Edad Mujer – 10 _____pts Residente asilo 10 pts Enf. cardiovascular 10 pts Falla renal crónica 10 pts
Edo conciencia alterado
Neoplasia 30 pts Hepatopatía 20 pts Insuf card crónica 10 pts FR ≥ 30 20 pts
20 pts
PAS < 90 20 pts Temp < 35 o ≥ 40 15 pts FC > 125 10 pts pH arterial < 7.35 30 pts PaO2 < 60 10 pts
BUN > 30 20 pts Na < 130 20 pts Hto < 30% 10 pts Glucosa > 250 10 pts Derrame pleural 10 pts
Puntos totales: Clase: < 70 pts Clase I, 71-90 Clase II, 91-130 Clase III y >130 Clase IV

Laboratorios relevantes:

Imagen

Radiografía de tórax (descripción):

Tomografía: Ultrasonido:

Infusiones :
Norepinefrina: ___________ mcg/kg/min Otras aminas:
Otras infusiones:
Ventilación Mecánica
Fecha de Intubación PEEP P meseta Vol tidal (ml)
FiO2 P pico Volumen Minuto
Datos ventilatorios adicionales relevantes :
Infectológico :
Cultivos realizados : Expectoración  Aspirado endotraqueal  Lavado Bronquioalveolar Hemocultivo  Urocultivo 
Resultados de Cultivos:

Tratamiento antibiótico (días):

PCR para COVID

Hisopado Nasofaringeo Post Neg  Pendiente  Hisopado faríngeo Post Neg  Pendiente 
Aspirado endotraqueal Post Neg  Pendiente  Lavado Bronquioalveolar Post Neg  Pendiente 
Tratamiento :

Requerimientos especiales: Requerimientos transfusionales  Requerimientos dialíticos Intervencionismo Requerimientos quirúrgico 

Requerimiento especial o motivo para traslado (Rubro útil para la selección de potenciales hospitales receptores) :

Hospital específico al que se solicita Grupo de hospitales al que solicita traslado:

traslado:
En caso de solicitud dirigida COVID No COVID
 Cuestionario FRAIL (validada al español por Rosas-Carrasco et al):

Ítem Preguntas Criterio para considerar el ítem como positivo

Fatiga
A. ¿El paciente tiene dificultad para caminar 400
¿La persona se fatiga con
metros? A. Un poco de dificultad, mucha dificultad, incapaz de hacerlo
facilidad?
B. ¿La persona tiene dificultad para realizar trabajo B. Un poco de dificultad, mucha dificultad, incapaz de hacerlo
manual como trapear/lavar ventanas? C. No realiza actividad ni moderada ni vigorosa en 24 horas
El ítem es positivo si se
C. ¿Cuál es su grado típico de actividad en 24 horas?
cumple con A + B + C
Resistencia
Antes de la enfermedad que lo trae a valoración, ¿el Incapacidad para subir un piso de escaleras
¿La persona es incapaz de
paciente era capaz de subir escaleras? (si logra hacerlo con ayuda, el criterio es negativo)
subir un piso de escaleras?
Ambulación
¿El paciente es incapaz de ¿El paciente tiene dificultad para caminar 400 metros? Un poco de dificultad, mucha dificultad o incapaz de hacerlo
caminar una cuadra?
Índice de comorbilidad
¿La persona tiene MÁS de 5 Número de comorbilidades Registrar el número de comorbilidades
enfermedades?
Pérdida de Peso
¿La persona ha perdido
A. Pérdida de 2.27 kg en los últimos 3 meses de
más del 5% del peso en los A. Sí
forma no intencionada
últimos 6 meses? B. Sí
B. Pérdida de peso no intencionada
El ítem es positivo si se
cumple A ó B
Registrar además funcionalidad PREMÓRBIDA (2 semanas previo a la valoración inicial de urgencias) y ACTUAL
Interpretación: 0 – 1 ítem positivos: paciente robusto o “fit”, 2 ítems positivos: paciente pre-frágil, 3 ítems positivos: paciente frágil

Actividades básicas de la vida diaria con Índice de Barthel

Item Preguntas
Baño/Ducha Independiente. Se baña completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin ayuda, ni ser supervisado. 5 puntos
Dependiente. Necesita ayuda o supervisión. 0 puntos
Vestido Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos sin necesitar
ayuda. 10 puntos
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda. 5 puntos
Dependiente. Necesita ayuda para la mayoría de las tareas. 0 puntos
Aseo Personal Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda (lavarse cara y manos, peinarse, dientes, maquillarse y afeitarse) 5 pts
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades. 0 puntos
Uso del retrete Independiente. Usa el retrete o taza de baño. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 10 puntos
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa. 5 puntos
Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño. 0 puntos
Uso de Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, puede utilizar el barandal o bastón si lo necesita. 10 puntos
escaleras Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras. 5 puntos
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa. 0 puntos
Traslado Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente. 15 puntos
cama-sillón Mínima ayuda. Incluye supervisión o una pequeña ayuda para el traslado. 10 puntos
Gran ayuda. Requiere de ayuda para el traslado de una persona fuerte o entrenada, es capaz de permanecer sentado sin ayuda. 5 puntos
Dependiente. Requiere de 2 personas o una grúa de transporte, es incapaz de permanecer sentado. 0 puntos
Desplazamiento Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica,
excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela solo. 15 puntos
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión (física o verbal), no utiliza andador. 10 puntos
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisión. 5 puntos
Dependiente. No camina solo o no propulsa su silla solo. 0 puntos
Control de Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidado. 10 puntos
orina Incontinencia ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia /24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda. 5 puntos
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia más de una vez /24 horas. Incapaz de manejarse solo con sonda. 0 puntos
Control de Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo. 10 puntos
Heces Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios. 5 puntos
Incontinente. Más de un episodio por semana. 0 puntos
Alimentación Independiente. Capaz de utilizar cubiertos. Come en tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida por otra persona.10 pts.
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo. 5 puntos
Dependiente. Depende de otra persona para comer. 0 puntos

Puntaje máximo 100 puntos

Interpretación:
0-20 completamente dependiente, 21-60 dependencia grave, 61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia leve, 100 completamente independiente