Código: FO-25

REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS Vigencia: SEP-08-

2012 /V1

EMPRESA FECHA Y HORA

AREA DE TRABAJO
TAREA (S)

INSPECCIONADO CARGO
INSPECCIONADO CARGO
INSPECCIONADO CARGO

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO SEGURO

TRABAJADOR : ACTOS
POSIBLES CONSECUENCIAS RECOMENDACIONES
SEGUROS / INSEGUROS

CONDICIONES DE TRABAJO
INSTALACIONES / SISTEMA ELÉCTRICO /
N° EQUIPOS Y HERRAMIENTAS / SI NO NA OBSERVACIONES
EMERGENCIAS
1 Área sin riesgo de caída de objetos del techo, plataforma
2 Área sin riesgo de caída de materiales / htas almacenadas
3 Sitio alto con posibilidad de tropiezo a nivel del piso
4 Cables en buen estado, con aislamiento
5 Tomacorrientes sin defectos, quebrados, quemados
6 Ubicación de cableado en lugares de bajo riesgo
7 Circuitos eléctricos con su respectiva señalización
8 Zonas sin excesivo reflejo de luz y deslumbramiento
9 Para altas temperaturas una debida hidratación
10 Nivel de ruido excesivo sin la debida protección auditiva
11 Esquinas, bordes o materiales cortantes, puntiagudos
12 Htas / Equipos en buen estado y con su debida protección
13 Sistemas de andamios certificados y bien armados
14 Se cuenta con equipos contra-incendios (extintor)
15 Estan debidamente señalizados, de fácil acceso y visibilidad
16 Se cuenta con botiquin de primeros auxilios y está bien dotado
17 Puntos de encuentro, rutas de evacuación y brigadistas visibles
ORDEN Y LIMPIEZA / SUSTANCIAS
N° QUÍMICAS / ESTÁNDARES / GESTIÓN SI NO NA OBSERVACIONES
AMBIENTAL
1 Disposición de equipos y herramientas en orden
2 Áreas demarcadas y señalizadas
 3 Se observan elementos que no pertenecen al área
4 Vías de circulación libres, despejadas, sin materiales
5 Pisos uniformes y limpios
6 Escaleras limpias de grasas, aceites, agua, otros.
7 Pasamanos limpios, sin daños ni elementos sueltos
8 Almacenamiento adecuado de materiales, químicos
9 Sustancias químicas bien rotuladas y señalizadas
10 MSDS disponibles en el área de trabajo
11 Permiso de trabajo, PTS, Planes de rescate en sitio de trabajo
12 Se disponen correctamente los residuos sólidos y peligrosos

Código: FO-25
REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS Vigencia: SEP-08-
2012 /V1

MÁQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

NOMBRE CANTIDAD OBSERVACIONES
PULIDORAS CON GRATAS, DISCOS

TALADROS, CALADORAS

MARTILLOS DEMOLEDOR

BOBCAT

CAJA DE HERRAMIENTAS MENORE

ELEMENTOS DE IZAJE (POLEA /

CANASTILLA / WINCHES /
RADIOS DE COMUNICACIÓN)
ANDAMIOS
MULTIDIRECCIONALES /
ARGENTINOS
EQUIPO DE ALTURA (TRÍPODE /
LÍNEAS DE VIDA /
DESCENDEDORES / SILLETAS /
CONECTORES / MOSQUETONES)

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ESTADO

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Coor Asist Supe
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UNIFORME DE TRABAJO
MASCARILLA RESPIRATORIA
GAFAS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
BOTAS DE SEGURIDAD
RESPIRADORES CON
FILTROS
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES LARGOS
PROTECTOR AUDITIVO
PECHERA
POLAINAS
VISOR CARA COMPLETA
CHALECO REFLECTIVO
CAPUCHONES
ARNES DE CUERPO ENTERO
ESLINGAS / BARBUQUEJOS

PLAN DE ACCIÓN
FECHA FECHA DE FECHA
N° ACTIVIDAD RESPONSABLE PREVISTA SEGUIMIENTO REAL

Firma del Inspeccionado:_________________________

Firma del Inspeccionado:_________________________
Firma del Inspeccionado:_________________________

Firma de quien realiza la Inspección: _____________________ Cargo: ___________________

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