La enfermedad cerebrovascular: síndrome que incluye un grupo de enfermedades

heterogéneas con un punto en común: una alteración en la vasculatura del sistema nervioso
central, que lleva a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y los requerimientos de
oxígeno, cuya consecuencia es una disfunción focal del tejido cerebral.

ACV
También llamado ataque cerebrovascular u stroke: Se refiere a la naturaleza de la lesión
siendo una emergencia neurológica. NO SE DEBE LLLAMAR ACCIDENTE PORQUE SE
PUEDE TRATAR DESDE PRIMER NIVEL MEDIANTE LA PREVENCION

CLASIFICACION
ACV isquémico agudo se genera por oclusión de un
vaso arterial e implica daños permanentes por
isquemia.
Si la oclusión es transitoria y se autorresuelve, se
presentarán manifestaciones momentáneas, lo cual se
referencia a un:
-Ataque isquémico transitorio, Se define
como un episodio de déficit neurológico focal
por isquemia cerebral, de menos de 60
minutos de duración, completa resolución
posterior, y sin cambios en las neuroimágenes
ACV de origen hemorrágico: Es la ruptura de un
vaso sanguíneo que lleva a una acumulación
hemática, ya sea dentro del parénquima cerebral o en
el espacio subaracnoideo.
EPIDEMIOLOGÍA
Isquémico: 80%
Hemorrágico: 20%
Principal causa de discapacidad en Colombia y en el
mundo
Segunda causa de mortalidad en Colombia
En Colombia se realiza trombólisis menos del 1%
FISIOPATOLOGIA
El ACV isquémico disminuye el FSC y la
presión de perfusión cerebral.
En el estadio I, el FSC se mantiene constante gracias
a la dilatación máxima de arterias y arteriolas
En el estadio II, cuando se agota la vasodilatación
máxima, la fracción de extracción de oxígeno se
incrementa para mantener la oxigenación y el
metabolismo del tejido cerebral.
En el estadio III: Disminuye el volumen y el FSC
hasta que la circulación colateral falla, ocasionando
muerte celular
Cascada isquémica:
Disminución en la producción de (ATP); cambios en
las concentraciones de sodio, potasio y calcio;
aumento de lactato acidosis; acumulación de
radicales libres; acumulación intracelular de agua, y
estimulación persistente de los receptores de
glutamato.
La muerte celular después de la isquemia ocurre por
necrosis o por apoptosis.
La necrosis predomina en el centro del infarto y la
apoptosis en el área de penumbra isquémica
Penumbra isquémica b) Aterosclerosis sin estenosis: estenosis < 50% en
ausencia de otra etiología y con al menos dos de los
Es el área de tejido que rodea el centro del infarto,
siguientes factores de riesgo: > 50
con afectación funcional pero potencialmente viable.

ETIOLOGIA
2. Cardioembolismo: isquemia de tamaño
Existen 5 categorías etiológicas del ACV según
medio o grande, de topografía cortical en la que
la escala de TOAST:
existe alguna cardiopatía de características
1. Enfermedad aterotrombótica-aterosclerótica embolígenas.

de gran vaso: la isquemia es generalmente de 3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso infarto

tamaño medio o grande, de topografía cortical o lacunar: isquemia de pequeño tamaño < 1,5 cm de
diámetro en el territorio de una arteria perforante
subcortical y localización vertebrobasilar o carotídea. cerebral que puede ocasionar un síndrome lacunar.
Debe cumplir uno de los dos criterios:
4. Otras causas: isquemia de tamaño variable de en
a) Aterosclerosis con estenosis: estenosis > 50% de un paciente en el que se han descartado las tres
diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal anteriores.
correspondiente o de la arteria intracraneal de gran
calibre. 5. De origen indeterminado: por estudio
incompleto.

Factores modificables Factores No modificables

HTA Edad
Diabetes ACV previo
Obesidad Raza
Ingesta frecuente de alcohol género
Tabaco, estrés Herencia y genética
Sedentarismo
Dislipidemias
 ACV ISQUEMICO

SIGNOS DE TROMBOSIS CEREBRAL

QUE PASA EN UNA TROMBOSIS CEREBRAL

Depende de la red de colaterales, del vaso ocluido de las

cifras de tensión arterial y neuroprotección
1.9 millones de neuronas mueren por minuto
URGENCIA VITAL EN CUALQUIER NIVEL:
independiente del régimen social debe recibir tto.

COMO ACTUAR
❖ Triage
❖ Reconocer signos y síntomas de acv
❖ excluir dx diferenciales

ES REALMENTE UN ACV
❖ Inicio súbito
❖ Síntomas de territorio vascular
❖ Factores de riesgo cardiovascular: HTA DM, FA
❖ Tiempo ventana al ingreso: Siempre preguntar en qué momento sucedió el evento 20%
del ACV es del despertar o no tiene una hora cero definida potencial tto en las
primeras 24 horas
❖ Descartar imitadores:
❖ Hipoglicemia en pctes diabéticos que usan insulina o migrañas complicadas:
hemipléjicas familiares.
❖ Convulsiones: fenómeno de toot después de 24 h pueden quedar con parestesias.
❖ Episodio conversivo: Trastorno funcional
❖ Encefalopatía hipertensiva
ESTRATEGIA DE 6 PASOS EN PRIMER NIVEL
Preguntar al familiar a qué hora fue visto por última vez bien y si fue de inicio súbito.

❖ Sao2
❖ Presión arterial: tratarla
❖ 2 acceso venoso: uno sirve para pasar medicamentos y otro en pliegue para que
cuando llegue al centro le puedan hacer el Angiotac y así ganar tiempo.
❖ Glucometría
❖ notificación
❖ Directo al tac
CUADRO CLÍNICO SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

EVALUACION NUROVASCULAR URGENCIAS

❖ Determinar ventana
❖ Fx de riesgo CVC
❖ Determinar territorio vascular
❖ Escala NIHSS
❖ Imágenes (Para escala ASPECT)
❖ Dx neurovascular
❖ Medidas generales ACV: Glicemia, TA, Oxigeno
❖ Candidato a trombólisis o trombectomía
❖ Unidad ACV/uci
Escala de Cincinnati: Debilidad de la extremidad superior, alt. del lenguaje, Desviación de
la comisura labial Con uno de estos 72% de probabilidad de ACV y con 2 el 88% de
probabilidad de ACV.
Escala NIHSS: tiene en cuenta: Campimetría, fuerza muscular, alt. del lenguaje.
Clasifica:
<4-6 ACV menor
7-19: ACV mayor: Criterio de trombolizar
>20: No tiene criterio para trombolizar.
Escala ASPECT: Pronóstico
>7: Trombolizar
<7: Se puede trombolizar, pero tiene menos éxito.
EN LA HC SE DEBE PREGUNTAR:
-Inicio De Los Síntomas
-Eventos Recientes
-ACV
-IAM
-TRAUMA
-CIRUGIA MAYOR
-SANGRADO
-Comorbilidades: HTA O DM
-Medicamentos: Anticoagulantes, Insulina, Antidepresivos (Por Sobredosis)

PARACLINICOS:

SIEMPRE: SELECCIONADOS
TAC simple o RM-DWI (Ideal en las Perfil hepático
primeras 24 h Angio CT O AngioMRI)
Tóxicos
Glicemia
Alcoholemia
Electrolitos-azoados
Prueba de embarazo
ELK
Gases arteriales
Enzimas cardiacas
Rx de tórax
CH, PTT, PT, INR
Punción Lumbar
Sao2
EEC
DOPPLER (De vasos del cuello)
NOTA: Holter solo si hay alteración del
electrocardiograma como FA
El único laboratorio q necesito para tratar
a mi pcte es una glucometría esperar el CH
si el pcte toma anticoagulante o tiene
antecedentes de trombocitopenia
Evitar medicamentos como nifedipino o clonidina porque hacen una disminución brusca de
la TA y cierra colaterales.

TRATAMIENTO
3 ESTRATEGIAS CLAVES
1. REPERFUSION: Trombólisis endovascular o trombectomía mecánica
2.COLATERALES: Vasos sanguíneos colaterales que suplen la deficiencia del vaso
ocluido como vasos primarios del polígono de Willis esto es lo que permite que haya
penumbra
3.NEUROPROTECCION: No existe un medicamento específico para realizar
neuroprotección asegurar adecuada saturación y cifras de TA, Evitar fiebre, hipoglicemias.
❖ Soporte vía aérea y asistencia ventilatoria
❖ La temperatura > 38 ºC debe tratarse con antipiréticos
❖ Se recomiendan niveles de glicemia entre 140 y 180 mg/dL y evitar la hipoglucemia
la cual debe tratarse cuando sea < 60 mg/Dl
❖ Antihipertensivos cuando las cifras de tensión arterial sean iguales o mayores a
220/120 mm Hg
❖ Los pacientes candidatos a terapias de reperfusión deben mantener una presión
arterial menor a 185/110 mmHg los pacientes que ya han sido llevados a terapia de
reperfusión deben mantener una tensión menor a 180/105
❖ Monitorización cardiaca electrocardiograma
❖ acceso venoso
❖ Oxígeno si la saturación de O2 es <92%
❖ Glucometría
❖ Alertar al centro de atención.
❖ Traslado al hospital adecuado.

Terapia trombolítica
Las terapias de reperfusión en ACV isquémico agudo son:
❖ Trombólisis intravenosa (IV).
❖ Trombólisis intraarterial (IA).
❖ Trombectomía mecánica.
Ventanas de reperfusión para pacientes con ACV isquémico agudo: se empieza a contar a
partir de la “última vez que fue visto normal” o cuando un testigo lo cuantifica.
Trombólisis IV con alteplase
❖ Paciente candidato a trombólisis IV:
❖ ACV isquémico
❖ tiempo de ventana (hasta 4,5 horas).
❖ NISSH ≥7
❖ Edad (18-80 años)
❖ ASPECTS ≥ 7.

Ventana estándar: 0-3 horas

Ventana extendida: 3-4,5 horas

Alteplase(rtPA): 0,9 mg/kg (Del total se obtiene el 10% de la dosis y se administra en bolo
en un minuto, y el 90% restante de la dosis administrar en infusión continua en 1 hora). Dosis
máxima 90 mg
Ingresar al paciente en unidad de cuidado intensivo o unidad de stroke para monitoreo.
Control de la presión arterial: Con labetalol 20 mg en bolo (ideal mantener una PAS < 165
mmHg, se puede continuar a 1 mg /minuto.)
Si el pcte durante la adm del fibrinolítico la TA se eleva se deberá adm labetalol y esperar 5
minutos para continuar con la trombólisis.
Medir la tensión arterial y realizar examen neurológico así:
a) Cada 15 min durante la infusión, y en las primeras 2 h posterior a esta.
b) Cada 30 min durante las siguientes 6 h.
c) Cada 60 min dentro de las primeras 24 h de tratamiento.
Obtener una TAC cerebral simple de control o RM cerebral a las 24 h después de la terapia
con alteplase IV, y antes de iniciar anticoagulantes o antiplaquetarios.
Perder tiempo es perder cerebro
Ganar tiempo es ganar cerebro

Trombólisis intraarterial
Es benéfico para pacientes seleccionados con ACV isquémico mayor, < 6 h de duración, con
oclusión de ACM
Trombectomía mecánica
Ventana de tiempo de hasta 6 h
En pacientes con oclusión de gran vaso y neuroimágenes con evidencia de penumbra
isquémica.

PREVENCION SECUNDARIA
Si no existe contraindicación, se iniciará atorvastatina 80 mg/día dentro de las primeras 24 a
48 h después del ACV
Tanto en la guía de STROKE 2018 como en la guía de práctica clínica colombiana se
recomienda la administración de antiagregantes plaquetarios para el manejo del ACV
isquémico agudo como prevención secundaria.
Se debe iniciar esta terapia dentro de las primeras 24-48 h de iniciados los síntomas; no
obstante, en pacientes que recibieron manejo trombolítico con alteplase se sugiere esperar 24
h antes de iniciar la terapia antiagregante,
Tanto la guía de STROKE 2018 como la guía de práctica clínica colombiana no recomiendan
el uso urgente de anticoagulantes con el objetivo de prevenir recurrencia de ACV.

CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

C. Absolutas C. relativas C. adicionales

ACV isquémico, trauma craneoencefálico Embarazo Mayor de 80 años

severo o cirugía intracraneal/espinal en los
pcte epiléptico post-ictal anticoagulantes orales
últimos 3 meses.
NIHSS <7 Nihss mayor a 25
punción arterial de vaso no compresible en
los 7 días previos. Déficit neurológico (Ej:
NIHSS 2)
Síntomas sugestivos de Hemorragia
subaracnoidea Sangrados
gastrointestinales recientes
Neoplasia SNC o gastrointestinal
Sangrado GI en los 21 días previos
malformación vascular intracraneal no
rota, no tratada.
TAS: >185 mmHg, TAD: >110 mmHg.
10 microsangrados en la RM cerebral
INR >1,7
Hipoglicemia.
Plaquetas <100.000/mm3, (Sangrado
interno)
PTT > 40 s, PT > 15 s

COMPLICACIONES DE LA TROMBÓLISIS INTRAVENOSA

Angioedema orolingual es un efecto adverso al rtPA, alcanzando una incidencia del 1 al
5%.: requiere intubación orotraqueal (IOT) si el edema afecta la laringe, el paladar, el piso
de la boca o la orofaringe.
suspenderse la infusión de alteplase, así como iniciar manejo con metilprednisolona de 125
mg IV, difenhidramina de 50 mg IV
En caso de persistencia del angioedema, administre adrenalina (0,1%) 0,3 mL subcutáneo o
0,5 mL nebulizado.
Sangrado intracerebral sintomático
ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES EN EL ABORDAJE DE UN
PACIENTE CON ACV ISQUÉMICO AGUDO
 BIBLIOGRAFIA

García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J.

Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo.
Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed 60-3.actu

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del
Ataque Cerebrovascular Isquémico en población mayor de 18 años Sistema General de Seguridad
Social en Salud – Colombiano DISPONIBLE EN:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_acv/GPC_ACV_Profesionales.pd
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