FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 6
21 JULIO C.S. DAVID GUERRERO DUARTE PSICOLOGIA DNI 46054056 OBSTA. YANITTA MARILIA BERRIOS ESPINOZA

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MELIZA DE LA CRUZ SUAZO F/N: 5/2/2001 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

74485613 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 20 M TALLA C C 2 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SHAROM CLEMENTE SEDANO F/N: 5/27/1999 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

73588794 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 22 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: YESSICA SIXTO MACHARI F/N: 3/27/1996 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

63423874 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 25 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARACELI ARCA BASALDUA F/N: 8/14/1988 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

45407407 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 32 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALEJANDRA MERCADO RAMOS F/N: 3/24/1999 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

75184217 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 22 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: WENDOLY NUÑEZ SALAS F/N: 8/13/1995 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

73518140 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 26 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JOSEFINA PEREZ BAUTISTA F/N: 6/26/1987 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

46108424 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 34 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OLGA GUEVARA CANCHANYA F/N: 12/28/1989 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48473886 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
22 31 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARITA ORDOÑEZ MAMANI F/N: 9/7/2000 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. P D R
776782724 2 M PC
22 20 M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).