FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 6
21 JULIO C.S. DAVID GUERRERO DUARTE PSICOLOGIA DNI 46054056 OBSTA. YANITTA MARILIA BERRIOS ESPINOZA

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: AYDEE PARDAVE CAMACURI F/N: 2/11/1966 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20400663 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
12 55 M TALLA C C 2 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NATALY GUERREROS PARDAVE F/N: 11/24/2004 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

75088876 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
12 26 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LOURDES BARRETO ALCANTARA F/N: 2/13/1972 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20406999 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
12 49 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PAULINA ANDRADE DE MANTARI F/N: 3/7/1960 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20420417 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
12 52 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: AGRIPINA CARDENAS REYMUNDO F/N: 6/23/1947 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20403712 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
13 74 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MORELIA CONTRERAS TORRES F/N: 1/3/2020 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

91671333 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
13 1 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: IAM VELASCO CLEMENTE F/N: 2/4/2021 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

92219716 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
13 5 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MATHIAS AUQUI SANTIVAÑEZ F/N: 6/22/2017 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

90279824 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 4 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADRIANA AUQUI SANTIVAÑEZ F/N: 6/22/2017 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

90279837 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 4 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHOSTIN AUQUI SANTIVAÑEZ F/N: 3/10/2011 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

62265571 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 10 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA ORELLANO APOLINARIO F/N: 9/20/1972 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

21003040 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 48 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARICIELO SANTIVAÑEZ APOLINARIO F/N: 6/13/2007 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

60002806 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 14 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).