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CORTE CONSTITUCIONAL

  
Magistrado Sustanciador

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Respetados Señores:

La Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y de Reforma Estructural al

Sistema de Salud y Seguridad Social ± CSR se permite complementar la respuesta preliminar
dada el 1 de marzo de 2011 al tercer conjunto de interrogantes planteados por la Corte
Constitucional en el Auto 317 de 2010, en los siguientes términos:

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Al igual que en el campo del derecho y las ciencias jurídicas, las decisiones en el campo de
la salud se basan en la evidencia, generalmente aportada por los estudios y la investigación.
Pero a falta de ésta, cuando la situación se caracteriza por la ausencia o la obsolescencia o la
restricción legal de tales documentos, se deben considerar otras fuentes que contribuyen
significativamente a la aclaración de situaciones y a la toma de decisiones, como son las
opiniones de expertos y los análisis de información secundaria, de tipo reseñas periodísticas,
seguimientos hechos por observatorios especializados y otros, que bien pueden ser
comparados con la doctrina jurídica.

De otro lado, las respuestas pedidas por la Corte Constitucional no pueden limitarse a abocar
situaciones pasadas o construidas sobre hechos o derechos que ya han sido superados o que
representaron actuaciones institucionales fallidas, más allá de la presunción de legalidad que
subyace a ellas, pues su legitimidad puede estar en entredicho por los resultados observados
o las distorsiones y perversiones de que han sido objeto.

Es imperante entre quienes responden las preguntas, hacer o llamar a reflexión sobre el deber
ser, no solamente sobre lo que ha sido, frente a paradigmas o modelos que impliquen superar
las situaciones erróneamente vividas y que nos coloquen de cara a un futuro de mayores y
mejores condiciones de vida, más justas, más equitativas, más propias de los intereses
sociales que a los administrativos o políticos de una determinada coyuntura.

Consecuentemente, éste addendo recoge opiniones y documentos elaborados tanto por

investigadores como por expertos y periodistas especializados en la materia, no siempre
producto de estudios hechos con el rigor derivado de los protocolos investigativos, pero sí
respaldados por la trayectoria y seriedad de quienes han incursionado en el Sector Salud por
varios años y tienen conocimiento de causa y reconocimiento en el medio.

Se ha procurado incluir documentos que muestres diferentes aspectos de cada asunto, pero
también que reflejen diversas posiciones o enfoques sobre el mismo, incluso que han sido
preparados por quienes en un momento dado pueden ser considerados responsables,
gubernamentales o privados, de la situación actual, del cumplimiento o incumplimiento de
las órdenes de la Corte y de la Ley misma.

Hemos incluido también documentos anteriores a la expedición de la sentencia para que sean
considerados como referentes históricos para entender o visualizar la situación y las
tendencias previas a la promulgación, lo que eventualmente permitiría establecer si alguna
acción derivada de la intención de cumplir con las órdenes dadas ha modificado la situación.

A continuación se relacionan los documentos revisados en cada uno de los temas del tercer
informe, encabezando cada numeral con el nombre del archivo correspondiente en los
adjuntos, no con la referencia bibliográfica.

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En términos generales, se ha concluido que la unificación de los planes de beneficios, en

particular para los menores de 18 años ordenada por la Corte, aún dista mucho de lograrse, a
pesar de que el ordenamiento jurídico se ha ajustado en tal sentido. Las razones se
encuentran en un análisis detallado de la forma como se ha implementado tal unificación.
Como demostración de ésta aseveración, se adjuntan los siguientes documentos:

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  *  -/
0 12# 3 . Este grupo de
investigadores de la Universidad Santo Tomás considera que el problema puede explicarse
en la reducción significativa de los ingresos del Régimen Contributivo y en que la
proporción del gasto del presupuesto nacional dedicada a éste asunto, aún no ha sido
modificada. En sus propias palabras, como resumen, se dice que å


 




 


  


  





  
  

 

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En enero del 2011 se sancionó la ley 1438, que promete la unificación nuevamente, pero no
establece plazo alguno para su realización y, si bien señala algunos incrementos financieros
en los recursos destinados al Régimen Subsidiado, aún no es claro que estos recursos sean
suficientes para alcanzar la unificación. #

  


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) 5. Se
trata de un estudio con mirada internacional cuyo resumen nos dice que se trata de un
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3. Evolución del SGSSS y propuestas de mejoramiento informe CRES 2010. Informe

presentado por la Comisión Reguladora en Salud a las Comisiones Séptimas de Senado y
Cámara de Colombia hace un añoen mayo de 2010, en el cual se analizan distintos asuntos,
entre ellos la situación inicial de unificación de los planes de beneficio (capítulo 2, numeral
2.2) y el desempeño del SGSSS y los aportes CRES frente al mismo asunto (capítulo 4,
numeral 4.2). El planteamiento es simple. Se considera cumplida la orden de la Corte con la
promulgación de la norma (Acuerdos 004 de 2009 y Acuerdo 011 de 2010). Igualmente hace
referencia al Decreto 965 de 2010 (reglamentación de la gradualidad de la unificación) y
relaciona las experiencias de Cartagena y Barranquilla. Queda pendiente la tarea de
profundizar o evaluar éstas experiencias en términos de alcance y limitaciones, mediante
estudios promovidos por las universidades que integran la Comisión de Seguimiento.

4.

5.

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  )  :

Más allá de los procedimientos de recobro establecidos por el Ministerio de Protección

Social y de los ajustes derivados de las distintas órdenes de la Corte Constitucional, es
esencial manifestar que por la vía de los recobros se ha llegado a una situación realmente
insostenible para el Sistema General de Seguridad Social.

Se dice, incluso, que los recobros tienen al borde del colapso al Fosyga, que ha recurrido al
mecanismo de préstamo inter-cuentas para responder por las obligaciones acumuladas ante
las EPS.

Pero la realidad parece ser que tales obligaciones podían ser mucho menores y la situación
sería de suficiencia de recursos, si las EPS no hubieran presentado cuentas por recobros de
medicamentos y procedimientos exageradamente costosas, situación que, a su vez, pudo
evitarse mediante control político y adecuados mecanismos de inspección, vigilancia y
control, máxime si se cuenta con personal insuficiente para hacer una revisión exhaustiva y
precisa de las cuentas presentadas.

La Corte Constitucional no puede exigir que se paguen las cuentas adeudadas por recobros
de las EPS, sin tener plena claridad sobre la magnitud y especificaciones del problema, que
nada tiene que ver con el establecimiento y cumplimiento de los procedimientos.

Entre los documentos que se adjuntan y que aportan información para sustentar lo anterior,
tenemos:

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 # #) %4'7 15. En esta presentación
se manifiesta que se han suprimido requisitos en el procedimiento de recobros, se han
pagado algunas cantidades de las deudas existentes con EPS, disminuyendo el
represamientos existente en 2009, pero que se han ampliado los beneficios POS sin
financiación adecuada. ACEMI prevéee un crecimiento exponencial de los de los servicios
no POS debido a la introducción de nuevas tecnologías, con graves efectos sobre el flujo de
caja de las entidades. Considera necesario negociar las glosas de las cuentas presentadas y
sugieren que se establezca una nueva regulación de los servicios no POS.

 )  2)8
 * #. Distintos artículos de expertos en éste tema
han aparecido en los medios llamando la atención sobre la avalancha de recobros atribuidos
a las tutelas. Se dice que el gasto en el régimen contributivo es de 1 frente a los recobros no
POS que es 10 veces superior.
ACEMI aseguraba que la integración vertical contribuye a reducir costos, aunque parece ser
que ello solamente aplica a las EPS pues lo que se observa es que los recobros son muy
onerosos para el Sistema.

Se considera que el Ministerio de Protección Social está en mora de incluir en el POS los 40
o 50 medicamentos y procedimientos más representativos en cuanto a recobros se refiere.

Según el CENDEX de la Universidad Javeriana, el Ministerio debe auditar en promedio más

de cinco mil cuentas por recobro al día, lo cual es imposible con el personal contratado
actualmente.

Según el Contralor Nacional, los recobros ascienden a casi 2 billones de pesos en cada uno
de los regímenes, cifra que podría reducirse a la mitad si se tomaran las acciones pertinentes.

Esta situación se presenta a pesar de algunas medidas promulgadas por la Comisión

Nacional de Precios de Medicamentos y el mismo Ministerio en la Resolución 4377 de 2010.

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8 #
 *2   ),: R
   Con la
situación de los recobros disparada exponencialmente, las demandas de las EPS al Fosyga, la
existencia de más afiliados al régimen subsidiado (23 millones) que al contributivo (18
millones), la conclusión es que ya no es posible que el Sistema garantice la atención en
salud.

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  #3
3   
 El ex ministro indica que las tutelas se originan en un 65% del régimen contributivo y
solamente el 13% en el subsidiado, lo que parece aumentar las inequidades del Sistema. Las
EPS se quedan con un 30% de los recursos, entre la administración de los mismos y las
utilidades encubiertas, situaciones todas que no parecen propensas a ser modificadas por las
propuestas en marcha del actual gobierno. (Este documento parece emplear datos diferentes
a los mostrados por la Defensoría del Pueblo en 2010).

; )  - .
* <#(2  .< ' En éste documento se relacionan el
marco jurídico y las herramientas propias de los procesos de recobro y se presenta una serie
de gráficos que ilustran sobre la evolución y tendencias de los recobros.

70*
 ,#  )  * 12 + #3,+ 3- ## 3. Contiene el
estudio de OBSERVAMED, de la Federación Médica Colombiana, hecho sobre los mayores
recobros de medicamentos, con gráficas, cuadros y datos del 2008.
Observamed sugiere: ³#
  
 
 
 

  
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Y concluye: ³ 
 
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2 )  )   *  # =8   
3 5. Analiza el sistema de
recobros, enfatizando que la Corte solicitó eficiencia y oportunidad en los procesos. Muestra
la evolución de los recobros en el período 2001 ± 2009. Igualmente se hace una síntesis
sobre el problema de la tutelas presentado por la Veeduría Defensoría del Pueblo, las glosas
y los valores de algunos recobros significativos.

> )  3) ,#  

  )   *  8
 *  ( #  #  6. Describe los
recobros de los años 2002 y 2003, así como la auditoría de cuentas hecha a tales recobros.
Considera que los cambios exagerados observados pueden deberse a modificaciones del
perfil epidemiológico, a los patrones de práctica clínica y a la capacidad administrativa y los
incentivos para obtener rentas de los distintos actores del Sistema. Estas opiniones no
lograban vislumbrar el devenir de tales factores.

5  ( % 1 (   c *   # 

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 7. Después de revisar bases de datos epidemiológicos y financieros de los

recobros y establecer los diagnósticos, regímenes, localizaciones, entidades y
comportamiento en el tiempo de tales recobros, el estudio concluye, entre otras cosas, que
existen serios problemas en el proceso de registro de la información, que los principales
recobros se relacionan con enfermedades de alto costo y que los recobros se derivan en
mayor proporción del régimen contributivo.

  <+  

 )  * )8
  
 +  )+ #  *  ) #  5 Esta
presentación muestra toda la información gráfica relativa a los recobros mayores del
Sistema, señalando el alto riesgo de colapso financiero por tal causa. También indica las
posibles causas y corresponsabilidades, relacionándolas con el modelo económico y político
general del país, sin dejar de identificar algunas soluciones posibles en el sentido de corregir
la desinformación y la desregulación.

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8+ # :

Es cierto que desde la expedición de la Ley 100 en 1993 el SGSS ha mostrado cifras que
muestran un incremento muy alto en aquello que se suele denominar cobertura del Sistema,
con datos superiores al 90%, a diferencia del Sistema Nacional de Salud que solamente
alcanzaba a cubrir 35 o 40% de la población en el subsector oficial, un 20 % con la
Seguridad Social y cerca del 10% en el subsector privado. Pero también es cierto que estos
porcentajes se refieren a situaciones conceptualmente diferentes. En el Sistema Nacional de
Salud previo al 93, reflejaban la población atendida en los centros ambulatorios y
hospitalarios, es decir, que habían recibido algún tipo de servicio de manera concretadirecta
y eran captados en el sistema de información; en el actual Sistema, el aseguramiento se
refiere a la adscripción a un determinado régimen, sea contributivo, subsidiado, vinculado o
especial, lo que se establece mediante una ficha o carnet que supuestamente otorga el
derecho a la prestación de los servicios, pero que no necesariamente o efectivamente los
presta, pudiéndose presentar dilaciones, negaciones o perversiones en tal relación, que
finalmente menoscaban el sentido del aseguramiento y que por consiguiente impiden su
universalización. Se evidencia lo señalado por la Corte: una cosa es el aseguramiento y otra
el acceso efectivo a los servicios, sin entrar en consideraciones sobre el disfrute del derecho
a la salud.

Los documentos que muestran la verdadera realidad son:

1.
2.

3.

4.