FORMULARIO DE REGISTRO

INFORMACION DEL PROPIETARIO: N° MICROCHIP:9410000220040082

Nombres:ANGIE

Apellidos: RODRIGUEZ

Correo Electrónico:
Numero de documento:52452583

Teléfono de contacto:13476043233

Dirección:USA 8355 Austin Street 5A Kew Gardens, NY 11415

Tipo de vivienda: Propia: X Arrendada:

Estrato social:
Ocupación:

ANIMAL DE COMPAÑÍA:

Tipo de animal de compañía: Canino: X Felino:

Raza: YORKSHIRE TERRIER

Nombre del animal de compañía: WOODY

Fecha de nacimiento: Sexo: MACHO Edad 4 MESES

:

Tamaño: Miniatura: Pequeño: Grande: Gigante:

X
¿Con quién vive la mayor parte del Adultos: Niños: Familia: X
tiempo tu animal de compañía? Guardería:

Tipo de comida: Casera: Concentrado: Otra:

X

Fecha ultima vacunación:

Vacuna aplicada: Parvo: X Pentavalente: X

Triple: X Hexavalente:X
 Rabia: X

Triple felina: Leucemia:

Fecha de desparasitación: 14-11-20

¿Esterilizado?: Si: No: X

¿Adoptado?: Si: No: X

¿Dónde fue adoptado?

Rutina de ejercicio: ¿Cada cuánto TODOS LOS DIAS

sale tu animal de compañía?
Nivel de entrenamiento: Párvulo:X Informal:
Básico: Avanzado:

¿Tu animal está catalogado como NO

potencialmente peligroso?

¿Problemas de comportamiento? NINGUNO

(Agresivo, destructivo, marcaje)
¿Alergias? NINGUNA

¿Cirugías? NINGUNA

Cuidados especiales NINGUNO

Observaciones Adicionales

Me han sido aclarados todos los posibles riesgos y complicaciones relacionados con la aplicación del
microchip. Autorizo su implantación en mi mascota anteriormente relacionada.

Nombre: ANGIE RODRIGUEZ

Cédula: Firma__________________________________